Este documento describe la orbitopatía distiroidea (OD), una patología autoinmune que afecta los tejidos orbitarios y se asocia con enfermedades tiroideas. La OD es más común en mujeres de entre 50 y 70 años y puede manifestarse antes, durante o después de la enfermedad tiroidea subyacente. Los síntomas incluyen exoftalmos, limitación de movimientos oculares y compromiso de los tejidos blandos orbitarios. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y pruebas de autoinmunidad tiro

1. ORBITOPATÍA DISTIROIDEA
Dras. Ana Varaldi - Valeria Graffigna
Prof. Dra. Beatriz Mendoza

2. ORBITOPATÍA DISTIROIDEA.
• Patología autoinmune órgano-específico, que
compromete a los músculos de la órbita y la
grasa retroorbitaria.
• Se asocia habitualmente a patología autoinmune
de la glándula tiroides.

3. ORBITOPATÍA DISTIROIDEA.
• EPIDEMIOLOGÍA:
▫ Más frecuente en mujeres.
▫ Incidencia 5/1.
▫ Pico de incidencia 5ª y 7ª década de la vida.

4. ORBITOPATÍA DISTIROIDEA.
• EPIDEMIOLOGÍA:
▫ 70% tienen cambios oculares menores y no
requieren tratamiento específico.
▫ Estos ptes presentan valores más bajos en los
cuestionarios sobre calidad de vida que ptes con
otras patologías.

5. ORBITOPATÍA DISTIROIDEA.
• EPIDEMIOLOGÍA:
• Cambios oculares estéticamente desfigurantes y
funcionalmente invalidantes, tienen serio impacto
sobre la vida diaria.
Hipertiroidismo Novelli 2009.

6. •RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD TIROIDEA.
• 93 % Hipertiroidismo.
• 3 % Hipotiroidismo.
• 4 % Eutiroideos.

7. •RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD TIROIDEA.
• En ptes con EGB la OD puede manifestarse:
▫ Antes del HT: 20 %.
▫ Concurrente con el HT: 40 %.
▫ Después del HT: 40 %

8. •RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD TIROIDEA.
• Los Ac anti Rc TSH pueden detectarse en ptes
eutiroideos (20% desarrollan HT).
• Más de la mitad de ptes con EGB nunca
desarrollan cambios oculares clínicamente
manifiestos.

9. •RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD TIROIDEA.
• 30-45% ptes con EGB presentan oftalmopatía
clínicamente evidente, aumenta a 80 % si se
realizan métodos de imagen.
• Solo 5% desarrollan oftalmopatía severa.

10. •RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD TIROIDEA.
• OD subclínica en ptes con EGB incluye:
▫ Proptosis > que en controles sanos.
▫ Aumento en la presión intraocular al dirigir la
mirada hacia arriba.
▫ Engrosamiento de los músculos extraoculares en
la TAC o ecografía (70-100 %).

11. ANATOMIA DE LA ORBITA.

12. ANATOMIA DE LA ORBITA

13. •FISIOPATOLOGÍA.
• Cambios oculares debido al aumento de volumen
de la grasa retro-orbitaria y músculos
extraoculares.
• Lleva a mayor presión intraorbitaria debido a la
estructura ósea de la orbita.
• El edema es debido a acumulación de
glucosaminoglicanos (condroitín sulfato y ác.
hialurónico) en los tejidos adiposo-conectivo.

14. •FISIOPATOLOGÍA.
• Los glucosaminoglicanos son producidos y
segregados por los fibroblastos orbitarios.
(células blanco primarias de ataque
autoinmune).
• Al inicio las fibras musculares están intactas
ampliamente separadas por edema y solo en
etapas posteriores los músculos se tornan
fibróticos.

15. •FISIOPATOLOGÍA.
• Los fibroblastos presentan receptores de TSH
funcionales, mas abundantes en la etapa activa
temprana de la enfermedad.
• El infiltrado linfocítico esta compuesto
principalmente por macrófagos y linfocitos T,
con aislados linfocitos B.

16. •FISIOPATOLOGÍA.
• El reclutamiento de células T hacia los tejidos
retrobulbares es mediada por expresión
(inducida x citoquinas) de moléculas de adhesión
y de HLA-DR sobre células endoteliales.
• Macrófagos retrobulbares activan linfocitos a
través de presentación de Ag y secreción de
citoquinas proinflamatorias.
• Citoquinas producidas por fibroblastos y células
inflamatorias. TABACO!

17. •PRESENTACIÓN CLÍNICA.
• La afectación orbitaria puede ser uni o bilateral,
simétrica o asimétrica.
• Más frecuente bilateral y asimétrico.
• Es más severa en hombres , ancianos y
fumadores.

19. •PRESENTACIÓN CLÍNICA.
• Dado que la OD es más frecuente en ptes con
EGB, hay que diferenciar los signos y síntomas
de la tirotoxicosis de los producidos por
infiltración retro-orbitaria.

20. •PRESENTACIÓN CLÍNICA.
• ELEMENTOS DE TIROTOXICOSIS:
▫ Aumento del brillo ocular.
▫ Sensación de cuerpo extraño.
▫ Lagrimeo.
▫ Retracción del párpado superior.

21. •PRESENTACIÓN CLÍNICA.
 ELEMENTOS INFILTRATIVOS:
 Exoftalmos: > 20mm o una diferencia entre
ambos ojos >2mm (normal es de 15 _ 18 mm).
Se cuantifica midiendo la distancia entre
reborde
malar de la orbita y el extremo anterior de la
cornea.
 Hiperemia conjuntival.
 Quemosis.
 Alteración de la MOE.

22. •PRESENTACIÓN CLÍNICA.
• ELEMENTOS INFILTRATIVOS:
▫ Edema palpebral y periorbitario.
▫ Hipertrofia de glándula lacrimal.
▫ Edema de carúncula.
▫ Logoftalmos ( oclusión palpebral incompleta).

23. •SIGNOS OCULOMOTORES MAS CONOCIDOS:
BALLET: diplopía en la mirada extrema.
SAINTON: sacudidas nistagniformes.
JOFFROY: asinergia oculofrontal.
MOEBIUS: debilidad en la convergencia.
HACER EN EL EXAMEN FISICO TODOS LOS MOVIMIENTOS
OCULARES PARA CLINICO DE OFTALMOPATIA.

26. •CLASIFICACION NOSPECS.
Los cambios oculares pueden registrarse de acuerdo a
la clasificación NOSPECS:
 El compromiso de tejidos blandos es el mas prevalente 75%.
 Proptosis mayor de 21 mm 63%.
 Movilidad alterada de los músculos extraoculares 49%.
 Queratopatía 16 %.
 Disfunción del Nervio óptico.

27. EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD NO SPECS.
• 0:No signs or symptoms.
• 1: Only signs, no symptoms.
• 2: Soft-tissue involvement.
• 3: Proptosis.
• 4: Extraocular muscle involvement.
• 5: Corneal involvement.
• 6: Sight loss.

28. EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD NO SPECS.
0- No síntomas ni signos.
1- Solo signos: retracción parpado superior.
mirada fija.
apertura palpebral.
2- Compromiso tejidos blandos: síntomas y signos.
edema periorbitario. - mínimo
congestión conjuntival. - moderado
sensación arenilla. - marcado
quemosis.
3- Proptosis: oftalmómetro de Herthel) :
0- < 20 mm
a - 21 a 23 mm
b – 24 a 27 mm
c – 28 o más

29. EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD NO SPECS.
4- Compromiso músculos extraoculares
a- limitación en mirada extrema.
b- restricción evidente a movilización.
c- fijación del globo en alguna posición.
5- Compromiso de la córnea
a- queratitis superficial.
b- ulceración.
c- necrosis, opacificación, perforación.
6- Compromiso nervio óptico
a- mínima (20/20 a 20/60).
b- moderada (20/70 a 20/200).
c- severa (< 20/200).

30. •SCORE CLÍNICO DE ACTIVIDAD MOURITIS
(MODIFICADA).
A- Dolor: dolor retroocular 1 mes duración o sensación opresiva retroocular.
dolor con movimientos oculares.
B- Eritema: eritema palpebral.
eritema conjuntival difuso.
C- Edema: edema palpebral.
quemosis.
edema de carúncula.
OD EN ACTIVIDAD: SCORE DE 4 O MAS.

31. • SEVERIDAD DE LA OG.
 MUY SEVERA NOD (pérdida visual por
compromiso del nervio óptico).
MODERADA A SEVERA: presenta suficiente impacto
sobre la vida diaria que justifica tto medico o quirúrgico.
Uno o más de los siguientes:
 retracción palpebral > 2mm.
 compromiso moderado a severo de tejidos blandos.
 exoftalmos >3 mm.
 diplopía constante o inconstante.

32. •SEVERIDAD DE LA OG.
LEVE: menor impacto sobre la vida diaria,
insuficiente como para justificar tratamiento médico
quirúrgico.
Uno o mas de los siguientes:
 retracción palpebral <2mm.
 compromiso leve de tejidos blandos.
 exoftalmos< 3 mm.
 diplopía ausente.
 exposición corneal que responde a lubricantes.

33. • DIAGNOSTICO.
SE BASA EN:
• Evaluación de cambios oculares.
• Evidencia de autoinmunidad tiroidea.
• Imagen de las órbitas.

34. EVALUACION DE LOS CAMBIOS OCULARES:
Hipertiroidismo mas exoftalmos bilateral.
Ninguno de estos cambios son específicos de OD.
 Evaluación de la severidad de la enfermedad de acuerdo a la
clasificación NO SPECS .
 Evaluación de la actividad: de acuerdo al PAC.
UN PUNTAJE DE PAC DE 3 O MAS (MAX 7) INDICA OD
ACTIVA.
 Evaluación de la calidad de vida.

35. EVIDENCIA DE AUTOINMUNIDAD TIROIDEA
COEXISTENTE:
• Se recomienda la determinación de Ac anti TPO y anti TSH en
pacientes eutiroideos.
• Se recomienda la determinación de Ac anti Rc TSH en todos
los pacientes con OD ya que:
o hay relación positiva entre estos, la actividad y severidad de la OD
o hay mayor probabilidad de un curso menos severo de la OD
cuando los niveles de los mismos son bajos.

36. IMAGEN DE LAS ORBITAS:
TAC o RNM esta claramente indicados en:
 diagnóstico incierto.
 enfermedad aparente unilateral.
 cuando se sospecha NOD .