El documento trata sobre el parto prematuro, definiéndolo como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación. Explica que su incidencia se mantiene constante a pesar de los avances en su conocimiento, y que representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Identifica múltiples factores de riesgo y clasifica el parto prematuro. Finalmente, resume recomendaciones para la prevención, detección y tratamiento del parto prematuro.

1. El parto prematuroesunsíndrome, y por lotanto, tiene múltiplesetiologías ymuy diversas. A pesarde losgrandes
avancesenel conocimiento de susdiversas etiopatogenias, suincidenciase mantiene constanteenlasúltimasdécadas,
e inclusoenaumentoenalgunospaíses desarrollados, yesunade lasprincipales causasde morbi-mortalidad maternay
perinatal.
El parto prematurose define comoaquel embarazoque finaliza,espontaneamente opor indicaciónmédica, antesde
las 37 semanas de gestación.Sinembargo, dadasu relevanciarelativa, el enfoque actual de lasestrategias de cribado
(pesquisa) yprevención se hanconcentrado enloscasosque se presentanantes de las 34 semanas de gestación, los
cualesrepresentan el 60a 70% del total de la morbi-mortalidadperinatal.
• Cada año nacen unos15 millonesde niñosprematuros
• Cada año muerenmás de un millónde niños debidoa complicacionesenel parto
• El parto prematuro esla principal causa de mortalidad en losRN y la 2 causa en < 5 años
• A nivel mundial su incidenciava de un 5-11%
• Incidenciaen Chile ha idoaumentando hasta un 7.35% (2011), siendoaproximadamente un3% para aquellos
que se presentan antesde las34 semanas.
Clasificación:
1.- SegúnEG: Extremos< 28 semanas,Moderado 28-33 semanas,Tardío34 -37 semanas.
2.- Segúndiagnostico clínico:
a) Síntomao Amenaza/ Trabajode parto prematuro(conmembranas íntegras)
b) Rotura prematurade lasmembranas(RPM) de pretérmino
c) Parto prematuro iatrogénico
d) Parto prematuro o abortotardío asociadoa insuficienciacervical
3.- Operacionalmente:Iatrogénicos oporindicación médica(1/3),Espontáneos (incluyendo alasRPPTM) (2/3)

2. PREVENCION
1ria: Accionesen ausenciade signos,Control preconcepcional- FR- control prenatal
2ria: Prevenciónenpctes con FR, Busquedavaginosis- cx US (15 25)- dopplerAU – progesterona16- cerclaje 20 24
3ria: Estrategias a pcte con TPP o RPM, Establecerdiagnósticoy manejo
SCREENING DEL PARTO PREMATURO ESPONTÁNEO
¿Es el antecedente de un parto prematuro un factor de riesgode prematurez?
 Mujerescon embarazoúnicoyantecedente de un parto prematuro espontáneo,deberían iniciarprogesterona
profiláctica entre 16 y 24 semanasde gestación,para reducirel riesgode unnuevoparto prematuro (Rec. A).
 El usode cerclaje enmujeres conhistoria de un parto prematuro y cérvix< 25 mm, es recomendable para
reducirel riesgode partoprematuro (Recomendación A).
 No existe evidenciasuficienteparasugerir que la combinación de progesteronay cerclaje enmujeres con
antecedentes de partoprematuro, agregue beneficios superioresal de cadauno por separado(Rec.B).
 El diagnósticoy tratamiento de vaginosisbacteriana está recomendado sóloenmujeresconhistoria previa de
parto prematuro (Recomendación A).
 El usode pesariovaginal enmujeres conhistoriapreviade partoprematuro, puede seruna opción para reducir
el riesgode prematurez (Recomendación C).
 En mujeres conalto riesgode parto prematuro y diagnóstico de enfermedadperiodontal se debe realizarel
tratamiento periodontal, pudiendo tenerestaterapiaunefectopositivoenladisminución del partoprematuro
y bajopesoal nacer.
FACTORES DE RIESGO:
Variables sociobiológicasyantecedentesobstétricos, infeccionescervico-vaginales,labacteriuriaasintomática, el
sangrado genital,las malformacionesfetalesy los embarazosmúltiples.
Muchos autoreshan evaluado lautilidad de lamediciónde lalongitudcervical enel cribadode mujeres enriesgode
parto prematuro. Esasí como enmujeres conantecedentes de partosprematuros previos, anomalíasuterinas y/o
cirugías cervicales, laposibilidad, de partoprematuro aumentasi el cérvix es<25 mm.En laevaluación ecográfica
seriadaentre las14-24 semanasde gestación de lalongitud cervical porvía transvaginal, se observó unaumento
significativodel riesgode partos prematuros < 34 semanasde 10% al 30% enel grupo con cérvix< 25 mm. Por lo
tanto, este grupo se beneficiaríaconel uso de progesteronay/o cerclaje.
El usode progesteronanatural por vía vaginal o parenteral, es capaz de reducirel riesgode partos prematuros en
mujerescon antecedentesde partos prematuros previos(Nivel de evidencia1).
El cerclaje cervical está indicadoen mujerescon antecedentesde aborto y/o partos prematuros espontáneosde
segundotrimestre,a travésde hacer un cerclaje electivodespués de las14 semanas. Otraalternativa, eslacolocación
del cerclaje soloenaquellas mujeres concérvix< 25 mm enuna evaluaciónseriada de la longitudcervical entre 16 y 24
semanas de gestación.Esta últimaalternativaevitaaproximadamenteun50% de loscerclajes, manteniendo lamisma
tasa de prematurez. Enun estudioaleatorizado de mayortamañoenmujeres conhistoriade partoprematuro, se
demostróque el cerclaje reduce el riesgode parto prematuro < 24 y < 37 semanas en 66% y 25%, respectivamente (RR
0,44 [0,21-0,92] y 0,75 [0,60-0,93]).
 Podemosrecomendarpesquisasistemática y tratamiento de vaginosis bacteriana soloen mujerescon
antecedentesde partos prematuros.
¿ES RECOMENDABLE UN CRIBADOUNIVERSALDE PARTOPREMATURO?
Recientemente, unarevisión sistemáticasobre el papel de laevaluación cervical ultrasonográficaenlapredicción de
parto prematuro enmujeres asintomáticas, entre 20-24semanas, concluyóque unalongitudcervical menorde 25 mm,
tiene una razón de verosimilitudde 3 (aumenta en3 vecesel riesgo) para partos prematuros menoresde 34 semanas.

3. Este mismogrupo, demostróque enaquellas mujeres conantecedentes de partosprematuros, lalongitud cervical
menorde 25 mm entre 20-24 semanas, tambiénaumentael riesgode prematurezen3veces. La combinación de los
factores clínicosy la evaluaciónecográfica de la longitudcervical entre 20-24 semanas en losembarazos únicos de
bajo riesgo,puede llevarla tasa de detecciónde partos prematuros menoresde 34 semanas al 60%, manteniendouna
tasa de falsos positivosdel 5%.
Teorías recientes, sugierenque laenfermedadperiodontal puede afectarel resultadodel embarazo por mecanismos
relacionadoscon el aumentode la circulación de patógenos y marcadores inflamatorios. Las gestantes con
periodontitis pueden experimentarbacteremias másseveras yfrecuentes. Comoresultado, lacavidaduterinase ve
expuestay/ocolonizadaporbacteriasperiodontales osusproductos (porejemplo, lipopolisacáridos). Unavezque éstos
alcanzanla unidad materno-fetal, lasbacteriasoralespuedengenerarunacascada inflamatoriaque conduce atrabajo
de parto anticipado. Unsegundo mecanismo norequierede bacteriasorales que colonicen el úterográvido. Eneste
caso, lascitoquinasgeneradas enel tejidoperiodontalinflamado, pueden ingresarala circulación sistémicayprecipitar
una cascada inflamatoriasimilarque derivaenuntrabajode parto prematuro.
Una revisión sistemática, muestraunefectopositivoy estadísticamente significativode laterapia periodontal enla
reducciónde la ocurrencia de parto prematuro (OR: 0,65; 95% CI:0,45-0,93) y bajo peso al nacer (OR: 0,53; 95% CI:
0,31-0,92). Los autores concluyen que laterapiaperiodontal esseguradurante el embarazoycontribuye al manejode la
carga bacterianaperiodontalyrespuestainflamatoriade lamujer, aunque se requiere evidenciamásrobustapara
confirmarel efectoprotectorencontrado.
RECOMENDACIONES
El impacto real de la aplicaciónde un esquemade cribado universal y prevención enbase ala historiaclínicay
ecografíaentre 20-25 semanas(sensibilidad 40%), podríareducir en20% la tasa de partos prematuros espontáneos.
Por otro lado, el cribadode preeclampsiabasadoenhistoriaclínicaydopplerarteriauterinaalas 12 semanas
(sensibilidad 50%), laintroducción de aspirinadesde esasemanade gestación podríareducirel riesgode preeclampsiay
RCF en25%. Porlo tanto, engeneral, el riesgode partoprematuromenorde 34 semanas, se podríahipotéticamente
reduciren20%.
INTERVENCIONESÚTILES EN PREVENCIÓNDE PARTO PREMATURO EN ASINTOMÁTICASY SIN FR
 Mujerescon cérvixcorto < 25 mm pesquisadoenecografía entre 20+0 - 24 semanas de gestación:Se recomienda
progesteronaprofiláctica (Recomendación A).
Dos estudios aleatorizados realizados entre 20-25semanasde gestación, demostraron lautilidadde la progesterona
natural en prevenirparto prematuro espontáneoenmujerescon cérvixcorto. (ovulos de 200 mg ¿?)
 Mujerescon cérvix< 25 mm detectadoentre las 16 y 24 semanas de gestaciónno se beneficiandel usode cerclaje.
El usode cerclaje noha demostradoutilidadenmujeres asintomáticas concérvix cortoenel 2do trimestre de la
gestación (Recomendación A).
Existe aún insuficiente evidenciaque el usode pesario vaginal seaútil enreducir el riesgo enuna población
asintomática con cérvix corto (< 25 mm) en el segundotrimestre de la gestación(Recomendación I). Aunque existe un
estudioespañol enmujeres asintomáticas concérvix <25 mma las20-23 semanasde gestación, que demuestraque el
uso de pesariovaginal redujoel riesgode partoprematuro < 34 semanasdesde un27% a 6% (RR0,18 [0,08-0,27]), hay
otro estudiorecientemente finalizadoyconducido porlaFetal Medicine Foundation, que refutaríadichos resultados
(presentado enCongresoMundial de MedicinaFetal 2014 y CongresoMundial de Ultrasonido2014).
TRATAMIENTO Y/O MANEJODEL PARTO PREMATURO
¿Es posible determinarun mayor riesgo de parto prematuro enmujeresque se hospitalizanpor amenaza de parto
prematuro?
 Cérvix < 15 mm aumenta significativamenteel riesgode parto prematuroen lospróximos7 días(RecomendaciónB).
 Cérvix ≥ 30 mm reduce significativamenteel riesgo de parto prematuro en lospróximos 7 días(RecomendaciónB).

4.  El conocer la información sobrelaevaluación ecográfica de la longitud cervical,es útil para determinarun grupode
altoy bajoriesgo de parto prematuro en lospróximos7 días, en mujeres consíntomasde parto prematuro y tomar
así conducta (Recomendación A).
Variosestudios hanseñalado, que el diagnósticoclínicode amenazade parto prematuro (APP),escapaz de predecir
solo al 10% de los embarazos que realmente tendránsu parto antes de los 7 días de su hospitalización. Habitualmente
lasembarazadas con APP reciben tocolisis ycorticoides comoparte de unesquemaestandarizado. Sinembargo, debido
a la alta tasa de falsospositivosdel diagnóstico de APP (90%), se hace necesario podercontarconuna herramienta
efectiva, que seacapazde diferenciarentre unaamenazade partoprematuroverdaderayfalsa. Dadoque la evaluación
ultrasonográficade lalongitud cervical yladeterminación de laconcentración cervical de fibronectinafetal se han
asociadoa parto prematuro, seríaposible reservarel usode tocolisis ycorticoides paralapoblación conun verdadero
riesgode parto prematuro.
La introducción de lalongitud cervical a la decisiónsobre el usode tocolisisycorticoides, reduce en formasignificativa
un empleoinnecesariode ellos,sinafectar la tasade prematurez entre ambosgrupos.
• Amenaza/síntomas de PP
• DU (+) <6 en 1 hora , 1-2/10’ x 30’
• dilatación cervical <3cm
• borramiento >50 <80%
• Trabajo de parto
• DU(+) >6 en1 hora >2/10’ x 30’
• dilatación >3cm
• y/oborramiento>80%
 Historiacompletade lapaciente
 Anamnesis reciente:percepción de dinámicauterina:inicio, ritmo,
frecuencia, pérdidade líquido, doloranivel lumbarosacro, dolor
abdominal tipocólico, presión pélvica
 Examenfísicocompleto
 Examenobstétrico
 Especuloscopía
 cervicometría
 Laboratorio:Hemograma, PCR, ELP, glicemia, Crea, urea, Examende
orina+ URC, Cultivos cervico-vaginales
 Ecografía obstétrica:DeterminarEGy perfil biofísico fetal
 Ecografía TV: Determinarlongitud delcérvix
La evidencia actual, coincide en que el cérvix < 15 mm de longitud, tienen una
probabilidad de 50% de presentar unparto enlos próximos 7 días, mientras que el grupo
con cérvix mayores de esalongitud, especialmente >30 mm, solo tienen un 1% de riesgo.

5. ¿Qué embarazadas con APP debenrecibirtocolisisy de qué tipo?
 Mujeresentre 24 y 34 semanasconsideradas enriesgode parto prematuro dentrode los próximos7 días,deben
recibirtocolísisy corticoides(un curso clínico) (Recomendación B).
o Existe evidenciaafavordel usode tocolítcos para prolongarel embarazohasta48 horas, permitiendo la
administración de corticoides (Recomendación A).
 Los tocolíticosque han demostrado sermás útilesque el placebo,en reducir dinámicauterina y prolongar la
gestaciónpor al menos48 horas, son beta-miméticos(fenoterol), bloqueadoresde loscanalesde calcio (nifedipino),
bloqueadorreceptor de ocitocina (atosiban) e inhibidoresde laCOX (indometacina) (Recomendación A).
o Se recomiendael usode nifedipino comofármacode primeraelección enlatocolisis (Recomendación A).
o La indometacinadebe usarse conprecaución, después de las32 semanas(Recomendación C).
o Los betamiméticos, comoel fenoterol, se hanasociadoa severos efectosadversos maternos enlaliteratura
internacional, perodichosefectos adversos nose hanreportado ennuestropaís, y por lotanto, debieseserempleado
como unfármaco de segundalínea.
 El uso de sulfatode magnesioenmujeres< 32 semanas de gestación tiene unefectoneuroprotectorfetal (reduce el
riesgoy severidadde paralisiscerebral enlos reciénnacidos prematurosque sobreviven) (Recomendación A).
Los tocolíticosno han demostradomejorar el pronósticoperinatal, y dado susefectos adversos maternos, debiese
reservarse sóloparaprolongarlagestación, ante lanecesidad de emplearagentesde demostradautilidad enreducción
de riesgos ennacimientos prematuros, comosonloscorticoides yel sulfatode magnesio. Engeneral nodeben ser
utilizados antesde las24, ni después de las34 semanasde gestación.
La tocolisisestáCONTRAINDICADA en las siguientescircunstancias:
1. Contraindicaciones absolutas:
o Corioamnionitis clínica
o Metrorragiasevera
o Malformación fetal incompatibleconlavida
o Óbitofetal
o Patologíamaternagrave
o Deteriorograve del bienestarfetal
o Trabajo de parto avanzado(> 6 mm)

6. 2. Contraindicaciones relativas:
o Dilataciónmayora 3 y menorde 6 cm
o Edad gestacional >34 semanas
o Madurez pulmonarfetal
o Metrorragiamoderada
o Restricción de crecimiento fetal
o Rotura prematurade membranas
o Síndrome hipertensivo delembarazo
No hay evidenciapara empleartocolíticosantesde la viabilidadde la gestación, pueslamorbi-mortalidadperinatal en
ese periodode lagestación esdemasiado altaparajustificarlaexposición al riesgode losfármacos tocolíticos enla
embarazada. Existe unaexcepciónaestareglacuando estaría indicadosuusoencirugías abdominalesu otros
procedimientosque teóricamente puedenaumentarla contractilidad uterina(Nivel de evidencia4).
Los agentesempleados entocolisis, obedecen aefectos farmacológicos inhibitorios de lacontracción miometrial. Entre
ellosconocemos alosbeta-miméticos(fenoterol), bloqueadorcompetitivo de loscanalesde calcio(sulfatode
magnesio), bloqueadores de loscanalesde calciovoltaje dependientes (nifedipino), inhibidorde laciclooxigenasa
(indometacina) ybloqueadordel receptorde ocitocina(atosiban).
Los tocolíticosde primeralínea,
debiesen serlaindometacinay
nifedipino.Losfármacos
endovenosos, betamiméticos y
sulfatode magnesio, han
demostrado también, teneruna
significativaprolongación de la
gestación poral menos 48
horas, al compararlos con
placebo, se asociana efectos
adversos maternos frecuentes,
superiores aplacebo, yal
compararlos con losotros
fármacos (Nivel de evidencia1).
El atosibanposee una
efectividad similaralosotros
tocolíticos, así comoun perfil de
seguridad similaraplacebo, el
inconvenienteessualtocosto
(Nivel de evidencia4).
La indometacina, se haasociadoal cierre reversibledel ductusarterioso, porlotantodebe utilizarse conprecaución, e
idealmente concontrol de dichoefectoporecocardiografíafetal, si se decide emplear, después de las32 semanasde
gestación.
El sulfatode magnesio, esaúnempleadocomotocolíticoenmuchospaíses, incluido Estados Unidos. Comose mencionó
anteriormente, laliteraturaescontradictoriaencuantoasu efectividad. Mientrasunmeta-análisismuestraque el
sulfatode magnesionoessuperioraun grupocontrol compuestoporuna mezclade otros tocolíticos y/oplacebo. Otro
meta- análisis, másreciente, señalaque el sulfatode magnesiocomparadoconplacebo(3estudios), escapazde
prolongarlagestación enal menos48 horas, perocon una mayortasa de efectos adversos maternos.

7. Tocolíticode SEGUNDA LINEA:
FENOTEROL
¿El uso de corticoidesmejora el
pronóstico perinatal?
La intervenciónmásefectivaenmejorar el pronósticoperinatal,es el usode corticoides antenatales.Se recomiendaun
curso únicode corticoides entre las24+0 y 33+6 semanasde gestación amujeres enriesgode partoprematuroenlos
próximos 7 días. El uso de corticoides, profilácticamenteengestaciones enriesgode partoprematuro, reduce la
mortalidad perinatal, síndrome de distresrespiratorio,hemorragia intraventricular,enterocolitisnecrotizante.
La recomendación deluso de corticoides, es un curso de betametasona, la cualincluye dosdosis de 12 mg, separadas por
24 horas. Una terapia alternativa esdexametasona, en dosis de6 mg cada 12 horas por4 dosis
(CommitteOpinion ACOG2011) (Nivel deevidencia 4).
Recientementese haestablecido que el sulfatode magnesio, endosisde cargade 4 gr y mantención de 2 gr/hora,
aplicadoal menos 24 horas antesde un partoprematuro< 34 semanasde gestación, escapaz de reducir
significativamente el riesgode parálisiscerebral. Esta evidenciase generóenbase a3 estudios controlados
aleatorizados yunmeta-análisis, que confirmaronla utilidad de éste fármaco, enneuroprotección fetal, reduciendo
significativamentelaprobabilidad de parálisis cerebral. (Nivel de evidencia1).
Amniocentesis:
La infección intrauterinaestàpresenteenel 30-50% de losPP.

8. Uso de antibióticosen APP
 No está indicadoel uso de antibióticosen la infecciónintra-amniótica(corioamnionitissubclínica) asociadaa APP
con membranas íntegra. Puesa pesarque reduce el riesgode infección materna, noprolongalagestación. Además,
hubouna tendenciaal aumentode mortalidad neonatal enel grupoque empleoantibiótico(Nivel de evidencia1).
 La amniocentesisdebe reservarse para refractariedada la terapia tocolítica de primera línea,reapariciónde
dinámica uterina,y cérvix < 15 mm (Recomendación C).