Presentación sobre las complicaciones y reacciones adversas más frecuentes de la inmunoterapia alérgeno específica

1. Inmunoterapia alérgeno específica:
Reacciones adversas, clasificación y
conducta a seguir
• Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• R2 de Alergia e Inmunología Clínica
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional SIGLO XXI

2. Introducción:
• La inmunoterapia con alérgenos es la única terapia modificadora de la
enfermedad alérgica
• Las 2 principales modalidades son subcutánea y sublingual
• El riesgo de reacciones sistémicas es una preocupación importante
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Feb;17(1):55-59.

3. Antecedentes:
Hasta que en el año 1988 se publicó la primera guía internacional sobre ITE no estaba implicada
su administración controlada y por lo tanto habían pocos datos de reacciones adversas
Algunas series de publicaciones de los años 80s recogen retrospectivamente las reacciones
sistémicas graves, pero no dan una idea de la importancia epidemiológica real del problema
Dávila González. 2a Edición. 2016. Tratado de Alergología. Ergon.

4. Efectos adversos:
Reacciones locales son
frecuentes
En inmunoterapia subcutánea
más de la mitad presentan
erupción en el sitio de inyección
En inmunoterapia sublingual
hasta el 70% presentan síntomas
locales en cavidad oral
Se pueden llegar a presentar
reacciones sistémicas
Riesgo de anafilaxia o, muy rara
vez, choque anadiláctico
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

5. Inmunoterapia subcutánea
Tratamiento seguro y bien tolerado
Las inyecciones se deben administrar en un entorno médico por personal experimentado
Se debe contar con acceso inmediato a equipos de reanimación
Debe haber un médico capacitado en el mano de anafilaxia
Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798.

6. Inmunoterapia sublingual
Tratamiento seguro y bien tolerado
Reacciones graves mucho menos probables que con ITE SC
No se han documentado muertes por anafilaxia
Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798.

7. Inmunoterapia para veneno de himenópteros
Las inyecciones de veneno de abejas representan mayor riesgo que de avispa
En un estudio de 13 pacientes que experimentaron reacciones graves 5
interrumpieron terapia
El ensayo de activación de basófilos puede predecir reacciones sistémicas
graves
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Feb;17(1):55-59.

8. Estadísticas:
Estudio en USA con más de 20 millones de inyecciones: se
notificaron reacciones sistémicas en el 0.1% de las inyecciones, sin
muertes
Encuesta de seguimiento: 4
muertes
Más del 80% de producen
en los primeros 30 minutos
Otros estudios: reacciones
sistémicas en el 2.1% de los
pacientes tratados
1 reacción fatal por cada
2.5 millones de inyecciones,
3.4 reacciones fatales al año
Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798 / Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Feb;17(1):55-59.
Subcutánea:

9. • Seguimiento de pacientes en una clínica en Canadá
• 4242 inyecciones de ITE SC durante 12 meses
• 10 tuvieron reacciones sistémicas (0.24%)
• 8 pacientes tenían al menos 1 factor de riesgo
• Los principales fueron: exacerbación estacional de rinitis, asma no controlada y 1
error en vía de administración
Allergy Asthma Clin Immunol. 2021; 17: 65.

10. En México:
Rev Alerg Mex. 2002;49(3):69-73.
Hospital General de Matamoros de 1991 a 1996, 65,397
inyecciones en 1,149 pacientes
25 reacciones sistémicas en 20 pacientes (1/2615
inyecciones o 1:57 por paciente)
Mayor frecuencia durante mantenimiento, predominio de
edad de 15 a 24 años

11. Rev Alerg Mex . Mar-Apr 2011;58(2):79-86.
González-Díaz et. Al estudio en
Monterrey, México
2,319 pacientes que recibieron
14,600 inyecciones durante Mayo
2001 a Abril 2002
12 reacciones sistémicas, el 58%
durante fase de aumento de dosis
Frecuencia de reacciones
sistémicas en relación al número de
inyecciones 1: 1216, y en relación al
número de pacientes, 1: 193.
Factores de riesgo: reacciones
cutáneas grandes en pruebas de
Prick (83%) y asma no controlada
50%

12. Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798.
Sublingual: Tasa de
sistémicas de
todos los
tratados
La mayoría
hogar sin
médica
Reacciones
75% como
disestesia oral,
labial
4-8% de las
locales llevan al
del tratamiento

13. Inmunoterapia sublingual:
Otra revisión: 11 casos notificados de anafilaxia
millones de dosis de ITESL administradas
2.7 reacciones por 1000 dosis de ITESL, y de
clasifican como graves
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Feb;17(1):55-59.

14. Factores de riesgo para reacciones sistémicas con la ITE SC:
Uso de extractos
naturales
Ausencia de
medicamentos para
alergia sintomática
Diagnóstico de
asma
Sensibilización a caspa de
animales
Alergia
sintomática
Regímenes de
racimo
Episodio previo de anafilaxia
Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798.

15. Factores de riesgo para reacciones sistémicas con la ITE SL:
Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798.
Uso de extractos
no estandarizados
Protocolos
urgentes
Dosis excesiva de
alérgenos
Asma concomitante
no controlado
Reacciones graves
con ITE SC

16. Protocolos urgentes:
Su objetivo es lograr la dosis de mantenimiento en un paso de 4 horas a 6 días
Las reacciones sistémicas con estos protocolos son superiores al 34% de los pacientes versus
1% con protocolos convencionales
Para todos los protocolos las reacciones sistémicas ocurren más frecuentemente durante la fase
de inducción
Allergy Asthma Clin Immunol. 2021; 17: 65.

17. Asma:
En un reporte de la AAAAI (1990-2001)
15 de las 17 muertes ocurrieron en
asmáticos
9 se consideraban como asma no
controlado
Riesgo cuando el FEV1 basal es <70%
del teórico
Fármacos:
No se ha demostrado que los B
bloqueadores aumenten el riesgo
de reacciones sistémicas
Sí incrementan la gravedad cuando
se presentan al aumentar efectos
pulmonares y cardiovasculares
Se atenúa la respuesta a la
adrenalina
Dávila González. 2a Edición. 2016. Tratado de Alergología. Ergon.

18. El riesgo de reacciones sistémicas depende del tipo de
alérgeno:
Mayor con polen
y menor con
ácaro
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Feb;17(1):55-59.

19. Cuadro clínico
Las reacciones adversas alérgicas sistémicas a la SCIT pueden variar entre reacciones
adversas leves a graves que afectan:
Piel
Vías
respiratorias
superiores
Vías
respiratorias
inferiores
Tracto
gastrointestinal
Sistema cardio
vascular
Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798.

20. Clásicamente se dividen en locales o sistémicas
Locales grandes:
prurito y/o eritema
>2.5 cm en lugar de
lugar de la inyección
Hasta un 26-86% de
los pacientes que
reciben ITE SC
experimentan
reacciones locales
1/3 de los pacientes
con reacciones
locales grandes
presentan reacciones
sistémicas
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Feb;17(1):55-59.

21. Reacciones locales:
• Eritema, prurito o edema en sitio de inyección representan
reacciones locales
• Ocurren aproximadamente en el 50% de las inyecciones
• Su aumento no predice riesgo de reacciones adversas
sistémicas
• Si >10 cm ajustar esquema de inmunoterapia
Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798.

22. Otras reacciones adversas locales:
Los productos que contienen
hidróxido de aluminio pueden
ocasionar granulomas
Reacción de cuerpo extraño
por aplicación intradérmica
incorrecta
Reacciones alérgicas de
contacto
Reacciones inflamatorias
vasculíticas
Si se producen, se prefiere
otro producto SIN hidróxido
de aluminio
Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798.

23. Reacciones locales de la inmunoterapia sublingual:
Reacciones que afectan mucosa oral: prurito, edema de labios, disestesias, dolor faríngeo
Síntomas gastrointestinales: diarrea, náuseas y dolor abdominal
Ocurren con mayor frecuencia en la fase de inducción
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Feb;17(1):55-59.

24. Efectos adversos reportados de ITE SL por fichas técnicas de
fabricantes:
Efecto Frecuencia
Nasofaringitis Muy frecuente
Faringitis, rinitis,
infección de tracto
respiratorio superior
Frecuente
Laringitis Poco frecuente
Linfadenopatía Poco frecuente
Reacción alérgica
sistémica
Poco frecuente
Efecto Frecuencia
Nasofaringitis, rinitis, conjuntivitis,
prurito ótico
Frecuente
Linfadenopatía Poco frecuente
Depresión, somnolencia, mareos Poco frecuente
Prurito en garganta Muy frecuente
Disfonía, tos Frecuente
Dolor abdominal, diarrea, vómito Frecuente
Urticaria, prurito, dermatitis atópica Frecuente
Sensación de nudo en garganta Poco frecuente
Recuento elevado de eosinófilos Rara
Dávila González. 2a Edición. 2016. Tratado de
Alergología. Ergon.
Frecuente: >10% de los pacientes

25. Ann Allergy Asthma Immunol . 2014 Feb;112(2):146-153
• 1500 pacientes
• Reacciones locales en el 79% de los pacientes tratados
• Síntomas: irritación de garganta, prurito, parestesia oral, edema de boca o prurito ótico
• Transitorios
• No anafilaxia
• El 6% de los individuos interrumpieron el tratamiento

26. Anafilaxia:
Rara vez una anafilaxia ocurre después de
los primeros 30 minutos
Entre más temprano los síntomas, más
grave la reacción sistémica
Tener en cuenta los signos y síntomas tempranos de anafilaxia:
Sensación de quemazón o
prurito en palmas y plantas
Miedo o ansiedad
Prurito perianal o
perigenital
Urgencia para micción o
defecación
Cólicos uterinos Sabor metálico
Debilidad o cambios de
comportamiento en niños
Ataque de estornudos o
prurito generalizado
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

27. Gravedad de la anafilaxia:
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

28. Cuadro clínico de anafilaxia:
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39

29. Sistema de graduación de
reacciones sistémicas de ITE
SC de la EAACI:
Dávila González. 2a Edición. 2016. Tratado de
Alergología. Ergon.

30. Dávila González. 2a Edición. 2016. Tratado de
Alergología. Ergon.

31. Sistema de
graduación de
reacciones
sistémicas de ITE
SC según la WAO
de 2010:
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

32. Sistema de graduación de reacciones adversas en inmunoterapia
sublingual
Fue necesario crear un sistema de clasificación similar que para las reacciones con ITE SC
Si un paciente tiene síntomas locales durante más de 10 días y no requiere tratamiento, y el paciente
no lo considera molesto, la reacción se clasifica como leve
Los síntomas molestos que pueden o no requerir tratamiento, pero que no dan lugar a la interrupción
se clasifican como moderados
Si se requiere suspender tratamiento se consideran graves
J Allergy Clin Immunol . 2013 Jul;132(1):93-8

33. ¿Qué consideramos como
síntomas molestos?
Aquel que interfiere con las
actividades diarias habituales del
paciente, incluido el sueño, y / o
requiere tratamiento sintomático
J Allergy Clin Immunol . 2013 Jul;132(1):93-8

34. Síntomas Grado 1:
leve
Grado 2:
moderado
Grado 3:
severo
Severidad
no conocida
Prurito/edema de la
lengua o labios;
faringe, náusea,
abdominal, vómito,
edema de úvula
• No molesto
ADEMÁS
• No se requiere
sintomático
ADEMÁS
• No
inmunoterapia
• Molesto
Ó
• Requiere
sintomático
ADEMÁS
• No
inmunoterapia
• Grado 2
ADEMÁS
• Discontinuación
inmunoterapia
adversos
El tratamiento se
pero no existe
objetiva o subjetiva
severidad por parte
paciente y/o médico
J Allergy Clin Immunol . 2013 Jul;132(1):93-8
Graduación de las reacciones adversas en ITE SL

35. ¿Premedicación?
Medicación previa con antihistamínicos H1 no sedantes de 2da generación o antileucotrienos para prevenir reacciones locales
Medicación previa con antihistamínicos H1 1 o 2 horas antes para disminuir la frecuencia de reacciones sistémicas
Especialmente en esquemas rápidos (racimo, ultrarush) o durante fase de aumento de dosis para no deteter la ITE por
reacciones adversas
La premedicación NO previene la anafilaxia
GUIMIT recomienda:
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

36. • Estudio multicéntrico con 134 pacientes
• 1 grupo recibió 60 mg de Fexofenadina 2 horas antes de la ITE
• El pretratamiento con Fexofenadina 2 horas antes redujo la aparición de reacciones
sistémicas graves y aumentó significativamente la proporción de pacientes que
recibieron ITE con polen de cedro que alcanzaron la dosis de mantenimiento
Ann Allergy Asthma Immunol . 2006 Apr;96(4):600-5.

37. En alergia a veneno de
himenópteros:
• Pretratamiento con anticuerpo monoclonal anti receptor de IgE
• Se administra varias semanas antes del inicio de la inmunoterapia para disminuir reacciones sistémicas
• Se sugiere Omalizumab 5 semanas antes del inicio (3 dosis: 5 – 3 – 1 semanas) ajustado a peso y
niveles de IgE y continuar de 4-6 meses durante tratamiento junto con antihistamínico H1 de segunda
generación
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

38. Tratamiento
Reacciones locales con ITE SC:
Medidas locales: enfriamento, esteroide tópico o antihistamínicos orales
Se puede utilizar premedicación con antihistamínico H1 antes de cada aplicación
La premedicación NO previere la aparición de anafilaxia
Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798.

39. Reacciones locales con ITE SL:
Pueden disminuir con la ingesta de antihistamínicos orales
Tener en cuenta el cese temporal en varias situaciones: extracción
dental, caída de un diente o úlcera oral, 7 días
Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798.

40. Reacciones sistémicas con ITE SC
Hasta el 14% de los pacientes presentan reacciones sistémicas
después de los 30 minutos
¿Debería todo paciente con ITE SC tener un autoinyector de
adrenalina?
Las directrices actuales NO lo recomiendan
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Feb;17(1):55-59.

41. Reacciones sistémicas:
Reacción sistémica
NO anafilaxia:
Antihistamínico H1
de 2da generación
Si el órgano
involucrado es vía
respiratoria baja:
broncodilatador de
acción corta
inalado
Si la reacción
progresa y se
extiende a otros
órganos tratar
como anafilaxia
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

42. Tratamiento de anafilaxia:
ADRENALINA: vía intramuscular para acelerar absorción
acelerar absorción sistémica
DOSIS: 0.01 mL/kg/dosis hasta 0.50 mL, repetir cada 5-10
Si tratamiento beta bloqueador: 20 a 30 μg/kg/dosis de
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

43. Tratamiento posterior a una reacción sistémica:
Dejar en observación al paciente 30 minutos después de la resolución del evento
Si la reacción fue anafilaxia observar y monitorear al paciente por lo menos 1 hora
Dar de alta con antihistamínico H1 no sedante por 1 semana
Si fue anafilaxia: 1 mg/kg/día de esteroide sistémico (50 mg de Prednisona) en dosis única matutina o
equivalente por 5 días junto con antihistamínico
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

44. ¿Enjuagues de las jeringas con Epinefrina o Difenhidramina?
74 pacientes en ITE SC con reacciones locales a
pesar de antihistamínico oral como premedicación
Se enjuagó la jeringa con Difenhidramina,
Epinefrina o placebo
El enjuague con epinefrina se asoció a disminución
en reacciones locales en comparación con
Difenhidramina o placebo
En pacientes con premedicación oral que persisten
con reacciones locales el agregar un enjuague de
Epinefrina es una estrategia segura y eficaz
Allergy Asthma Proc . 2020 Jan 1;41(1):52-58.

45. Ajuste de la dosis de inmunoterapia después de una reacción:
Reacciones locales
no requieren ajuste
de la dosis
Reacciones locales
>3 cm de
repetición se
sugiere ajustar el
esquema a la última
dosis con buena
tolerancia
Reacciones
sistémicas:
dependiendo de
gravedad ajustar a
una dosis previa o
la décima parte de
la última dosis
tolerada
Anafilaxia:
considerar
suspender la
inmunoterapia
Depende de la gravedad de la reacción adversa:
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

46. Ajuste de la dosis de
ITE SL bajo ciertas
condiciones:
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

47. Ajuste de la dosis
de ITE SC bajo
ciertas
condiciones:
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

48. Medidas de prevención para disminuir riesgo de reacciones adversas sistémicas
de acuerdo a AAAAI y EAACI:
Detección de rutina de asma
sintomática
Evitar administración en
pacientes con infecciones
respiratorias o fiebre
Evitar administración durante
una exacerbación grave de los
síntomas de rinoconjuntivitis
alérgica
Evitar aumento de dosis y/o
considerar disminuir dosis
durante temporada alta de
alérgenos
Evitar ejercicio intenso 1 hora
antes y 2 horas después de la
inyección
Allergy Asthma Clin Immunol. 2021; 17: 65.

49. Algoritmo para reducir el riesgo de reacciones adversas:
Allergy Asthma Clin Immunol. 2021; 17: 65.

50. Gracias por su
atención