1) El documento describe el manejo del paciente quemado, incluyendo la evaluación de la profundidad y extensión de las quemaduras, el mantenimiento de la vía aérea, la hidratación intravenosa, y el cuidado de las heridas de acuerdo a su profundidad. 2) Las prioridades en el manejo agudo incluyen asegurar la vía aérea, detener el proceso de quemadura, establecer acceso venoso y comenzar hidratación intravenosa de acuerdo a la fórmula de Parkland.

1. Reanimación y manejo del
paciente quemado
Dr Gerardo Garza Garza
Urgenciólogo

2. Historia
• Dentro de la historia
de la reanimación
moderna del paciente
quemado tenemos
que recordar eventos
como el incendio de
Boston en 1942.

3. Quemaduras
• Se definen como un
conjunto de fenómenos
locales y sistémicos que
resultan de la acción de
muy alta temperatura,
electricidad o algunos
agentes químicos en la
superficie corporal.

4. Etiología
• El agente causal de quemaduras más
frecuente es el fuego.
• Generalmente, las quemaduras son
irregulares, tanto por su localización como
por las diferentes profundidades en que
aparecen.

5. Etiología
• Las quemaduras por
contacto son aquellas en
las que un material
c a n d e n t e e n t r a e n
contacto con la piel del
paciente.
• Suelen ser quemaduras
bien circunscritas, de poca
e x t e n s i ó n , p e r o
profundas.

6. Etiología
• Las quemaduras
producidas por
exposición a agentes
químicos corrosivos
suele ser serpiginosas,
con rápida aparición
de edema e
inflamación de los
tejidos subyacentes.

7. Etiología
• Las quemaduras eléctricas
son, en general, de poca
extensión, pero de gran
profundidad.
• Dependerán tanto de la
intensidad de la corriente,
como de la resistencia del
propio individuo.

8. Etiología
• Las quemaduras por
escaldadura son
producidas, generalmente,
por agua o aceite.
• Su localización suele ser
múltiple, de bordes
irregulares y de
profundidad variable y
dependen, en general, del
tiempo de exposición.

9. Quemadura de la vía aérea

10. Lesiones térmicas
• “Una evaluación de Grados”.
• Profundidad y extensión.
• Los más vulnerable niños menores de 5
años y adultos mayores de 65 años.

11. Profundidad de la quemadura
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV

12. Quemadura de primer grado
• Exposición solar.
• Eritema, dolor y ausencia
de ampollas.
• Descamación de 7 a 10
días.
• No pone en peligro la
vida.

13. Quemadura de primer grado
• Compromete la
epidermis únicamente.
• No requiere reemplazo
de liquido intravenoso.
• No queda cicatriz ni
datos de pigmentación.

14. Quemadura de segundo grado
• De espesor parcial.
• Alcanza porciones
variables de la dermis.
• Aparición roja o
moteada con edema
asociado y formación de
ampollas.
• Superficie apariencia
húmeda y exudativa.
• Hipersensibilidad
dolorosa.

15. Quemaduras de segundo grado
• Cuando son superficiales
cicatrizan en un plazo
inferior a 14 días sin dejar
secuelas importantes.
• Cuando se destruye parte
importante de la dermis la
cicatrización se produce
después de 18 días , se
produce una cicatriz de
mala calidad.

16. Quemaduras de tercer grado
• De espesor completo.
• Destr uye toda la
dermis.
• No deja resto dérmicos
o epidérmicos que
p r o d u z c a n l a
epitelización.
• La cicatrización se
produce de segunda
intensión.

17. Quemaduras de tercer grado
• Tiene un color oscuro y
apariencia de cuero.
• La piel puede presentar
traslucida, moteada o
blanca como cera.
• La superficie puede
e s t a r r o j a y n o
b l a n q u e a r s e a l a
presión.
• La superficie es indolora
y generalmente seca.

18. Quemadura de cuarto grado
• Implica destrucción de
músculo o estructuras
óseas.
• Generalmente el
resultado de energía
por electricidad.

19. Fisiopatología de las quemaduras
Después de una quemadura el fluido se acumula rápidamente en la herida
y en menos grado, en tejido que no presentan quemaduras.

20. Fisiopatología
• Si la quemadura involucra al menos del 15% al 20%
del cuerpo, se desarrollará un choque hipovolémico a
menos que sea rápidamente intervenido.
• Si la quemadura involucra del 25 al 30% se produce
daño a las membranas celulares con acumulo de
agua y sodio intracelular, ocasionando edema
celular.
• La formación de edema es más rápido en las
primeras 6 a 8 horas después de la lesión, pero
continua de 18 a 24 hrs después.

21. Respuesta del cuerpo a quemaduras de
mayor y menor grado
Quemadura menor Quemadura mayorinflamación
Mediadores locales:
•Sustancia P
•Serotonina
•Histamina
•Proteasas
•Factor activador de
Plaquetas
•Oxido nítrico
•Bradicinina
•Leucotrenos
Mediadores
circulantes:
•Factor de necrosis
tumoral α
•Interleucinas
1,2,6,8
•Interferón γRespuesta sistémica
• Supresión inmunológica
• Hipermetabolismo
• Proteólisis
Sepsis, Falla Orgánica

22. Fisiopatología
• Consecuencias hemodinámicas

23. Fisiopatología
• Consecuencias celulares

24. Fisiopatología
• Respuesta del Organismo

25. Fisiopatología
• Sistema cardiocirculatorio

26. Fisiopatología
• Sistema respiratorio

27. Fisiopatología
• Renal
• El riñón es el órgano que se afecta de manera
más rápida

28. Fisiopatología
• La función renal limitada, la hipoxia tisular, la
labilidad en el mantenimiento de la
temperatura corporal y el catabolismo
aumentado unido a una hipovolemia, pueden
provocar un descenso grave en el pH que
deberá ser controlado y corregido.

29. Valoración de las quemaduras
• En la valoración de las
quemaduras se debe incluir
los siguientes puntos:
– Profundidad de la quemadura.
– Extensión de la quemadura.
– Localización de la quemadura.
– Agente causal.
– Lesiones asociadas.
– Tiempo transcurrido desde el
accidente.

30. Zonas de lesión
• Zona de coagulación; área no viable de
tejido.Es el epicentro de la lesión.
• Zona de isquemia; tejido que rodea la
zona de coagulación, con daño
microvascular que puede progresar a
necrosis.
• Zona de hiperemia; tejido periférico con
cambios por vasodilatación debidos a los
mediadores inflamatorios.

31. Zonas de lesión

47. Superficie Corporal
• La “regla de los 9” es una guía útil y practica
para determinar la extensión de la quemadura.
• La configuración del cuerpo del adulto que
divide en regiones anatómicas que representan
9% o un múltiplo de 9 respecto a la superficie
corporal.

49. Superficie corporal
• La superficie corporal de los niños es muy
diferente.
• La cabeza del lactante (doble que de un adulto
normal) o niño pequeño representa una
proporción mayor a la superficie corporal.
• La extremidades representan una proporción
menor que en el adulto.

50. Regla de los 9 en lactantes o niños

51. Medidas inmediatas de salvamento
en pacientes quemados
Vía aérea
Detener proceso de quemadura
Líneas intravenosas

52. ¿Qué consideras prioridad en el
manejo del quemado?
A. Manejo de la vía aérea e hidratación.
B. Uso de antibióticos.
C. Colocación de catéter central.

53. ¿Qué consideras prioridad en el
manejo del quemado?
A. Manejo de la vía aérea e hidratación.
B. Uso de antibióticos.
C. Colocación de catéter central.

54. Reanimación del quemado

55. •A Vía aérea (con control cervical)
•B Ventilación…
•C Circulación…
•D Deficit neurológico…
•E Exposición…
Valoración del Paciente en Trauma

56. Vía aérea
• La vía aérea supraglótica es en
extremo susceptible a obstruirse.
• Las situaciones clínicas que sugieren
lesión por inhalación incluyen:
1. Quemaduras faciales de cuello.
2. Quemaduras de cejas y vibrisas
nasales.
3. Depósitos carbonáceos y cambios
inflamatorios agudos en la orofaringe.
4. Esputo carbonáceo.
5. Ronquera.

57. Vía aérea
6. Historia de confusión mental y/o
encierro en lugar en llamas.
7. Exposición con quemaduras en
cabeza y torso.
8. Niveles de carboxihemoglobina
mayores de 10% en pacientes
involucrados en un incendio.
• Traslado al paciente al centro
de quemados.
• Intubación endotraqueal antes
de iniciar el traslado.

58. » Intubación precoz.
» Uso de narcóticos.
» Exploración con nasofaringoscopia.
» Manejo de secreciones y tapones de
fibrina.
Vía aérea

60. Detener proceso de quemadura
• Debe quitársele toda la ropa al
paciente.
– Las telas sintéticas se encienden y
se derriten hasta quedar como
residuo plástico.
– Los polvos deben cepillarse de la
herida.
• El paciente deberá ser cubierto
con cobertores limpios y secos
para prevenir hipotermia.

61. Líneas intravenosas
• Cualquier paciente con más del 20% de
superficie corporal necesita apoyo circulatorio
de volumen.
• Primero establecer vía aérea permeable y
tratar de inmediato las lesiones letales.

62. Líneas intravenosas
• Línea intravenosa de grueso calibre (#14, 16)
– En vena periférica grande.
– La piel quemada no impide la colocación del
catéter.
• Infusión Riger lactato/hartman.
• Regla de Parkland (%xKgx4ml) la mitad en las
primera 8 hr y el resto en 24 hr.

64. • Vías gruesas y cortas.
• Sitio de punción.
• No todos los pacientes necesitan terapia IV.
• Catéter central femoral.
• Edema del sitio de punción.
Accesos venosos

66. Revisión secundaria y acciones
asociadas
Examen físico
Hoja de control de balance de líquidos
Determinaciones básales para el paciente con quemaduras graves
Quemaduras circunferencias de las extremidades: mantenimiento de la
circulación periférica
Cuidado de las heridas
Requerimientos en caso de quemaduras especiales

67. Examen Físico
• Se deben tomar las siguientes medidas:
– Estimar la extensión y la profundidad de
la quemadura.
– Evaluar las posibles lesiones asociadas.
– Pesar al paciente.

68. Hoja de control y balance de líquidos
• Indicar el manejo del paciente desde el
momento en que se ingresa al departamento
de urgencias.
• Esta hoja se debe acompañar al paciente
cuando sea trasladado a una unidad de
quemados.

69. Determinaciones basales para el
paciente con quemaduras graves
a) Circulación
• BH
• Hemoclasificación
• Pruebas cruzadas
• Carboxihemoglobina
• Química sanguínea
• Electrolitos
• Prueba de embarazo(mujeres de edad fértil)
• Gasometría

70. Determinaciones basales para el
paciente con quemaduras graves
b. Radiografías
• Tórax
– Antes y después de la intubación y del catéter
central.
• Exámenes radiológicos adicionales.

71.
Quemaduras circunferencia de las extremidades:
mantenimiento de la circulación periférica
1. Quitar anillos y pulseras.
2. Evaluar el estado de circulación distal:
1. Cianosis.
2. Deterioro del llenado capilar.
3. Signos de neurológico progresivo.
3. Escarotomía, con previa consulta al cirujano:
1. No son necesarias antes de las 6 hrs después de
la quemadura.
4. Es muy rara la necesidad de fasciotomía.

72. Inserción de sonda nasogástrica
• Se debe colocar y conectarla a succión si
el paciente tiene nauseas, vomito o
distención abdominal, o si quemaduras
comprometen más del 20% de la
superficie corporal.

73. Narcóticos, analgésicos y sedantes
• Habrá una mejor respuesta si se administra
oxigeno y líquidos adicionales si se dan
narcóticos, analgésicos y sedantes.
• Narcóticos en dosis bajas y frecuentes por vía
intravenosa.

74. Antibióticos
• Los profilácticos no están indicados en el
periodo inicial después de una quemadura.
• Deben ser reservados para el tratamiento de
infección establecida.

75. Tétanos
• Es muy importante la determinación del estado
de inmunización antitetánica del paciente.

76. Manejo de la herida por quemaduras
Manejo tópico
Manejo de las heridas poco profundas
Tratamiento quirúrgico de heridas profundas
Tratamiento de heridas extensas y profundas

77. Algoritmos de tratamiento para las tres quemaduras, por profundidad,
clínicamente importantes
Profundidad de la
herida
Nivel de la herida Características
clínicas
Tratamiento Resultados usuales
Superficiales
espesor parcial
Dermis papilar •Ampolla
•Eritema
•Relleno capilar
•Sensación de dolor
intacta
•Profilaxis
antitetánica
•Limpieza de la
herida
•Agente tópico (ej.
Sulfaniazida de
plata 1%)
•Vendaje con gasas
estériles
•Terapia física
•Epitelización de
7 a 21 días
•Raramente se
forma cicatriz
hipertrófica
•Regreso a la
función normal
Parcialmente
profundas o de
espesor parcial
Dermis reticular •Ampollas
•Color blanco o
amarillo
•Sensación de dolor
ausente
•Como en las
superficiales
•Escisión quirúrgica
temprana
•Injerto de piel
•Epitelización de
7-21 días en
ausencia de cirugía
•Comúnmente
cicatriz hipertrófica
•Regreso a
funciones
tempranas con
terapia quirúrgica

78. Profundidad de la
herida
Nivel de la herida Características
clínicas
Tratamiento Resultados
usuales
Espesor total Grasa subcutánea,
fascia, musculo o
hueso
•Las ampollas
puede no
presentarse
•Piel sin
elasticidad,
arrugada que
aparecen sobre
prominencias óseas
•No hay rellenado
capilar
•Pueden ser
visibles venas
subcutáneas
trombosadas
•Ausencias de
dolor
•Como en las
superficiales
•Escisión de la
herida e injertos lo
más pronto posible
•Frecuentemente
limitación funcional
•Cicatriz
hipertrófica
mayormente al
margen de los
injertos

85. Requerimiento en caso de quemadura
especiales
• Las sustancias químicas que producen
quemaduras son generalmente ácidos, álcalis o
derivados de petróleo.

86. Requerimiento en caso de quemadura
especiales
• Es indispensable remover la sustancia y dar atención
inmediata a la herida.
– Grandes cantidades de agua, mínimo de 20 a
30 minutos.
– Quemaduras alcalinas en ojo irrigación continua
primeras 8 horas después de la quemadura.
• Cánula de pequeño calibre en saco conjuntivo
palpebral.
– Si es polvo seco debe eliminarse con un cepillo
suave antes de irrigar con agua.

87. Quemaduras químicas

88. Requerimiento en caso de quemadura
especiales
• Quemaduras eléctricas:
– Por lo general son más graves de lo que aparentan
en la superficie.
1.Atención del vía aérea y ventilación.
2.Establecimiento de la vía intravenosa.
3.Monitoreo electrocardiográfico.
4.Colocación de sonda vesical.
5.Administración de líquidos.
6.Corregir acidosis metabólica.

91. Criterios de traslados
Clases de traslado
Procedimiento de traslado

92. ¿Cuál paciente requiere traslado a un
hospital de tercer nivel?
A. El paciente que desarrollen quemaduras
de primer grado en un 15 % del cuerpo.
B. El paciente que presenten quemaduras
de espesor parcial y total mayores del
10% en menores de 10 años y mayores de
50 %.
C. El paciente que se diabético y presente
quemadura de espesor parcial de 8%.

93. ¿Cuál paciente requiere traslado a un
hospital de tercer nivel?
A. El paciente que desarrollen quemaduras
de primer grado en un 15 % del cuerpo.
B. El paciente que presenten quemaduras
de espesor parcial y total mayores del
10% en menores de 10 años y mayores de
50 %.
C. El paciente que se diabético y presente
quemadura de espesor parcial de 8%.

94. Clases de quemaduras
• La asociación americana de quemaduras (American Burn
Association) ha identificado las siguientes clases de quemaduras
que por lo general requieren traslado:
– Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afecten más
del 10% de la superficie corporal total para pacientes menores de
10 años o mayores de 50.
– Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afecten más
del 20% de la superficie corporal total en cualquier grupo de edad.
– Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que
comprometan la cara, ojos, oídos, manos, pies, genitales, perineo y
articulaciones mayores.

95. Clases de quemaduras
– Quemaduras de espesor total superiores al 5%
de la superficie corporal total de cualquier grupo
de edad.
– Quemaduras eléctricas incluyendo lesiones de
rayos.
– Quemaduras químicas graves.
– Quemaduras por inhalación.

96. Clases de quemaduras
• Quemaduras menores en pacientes con enfermedad
preexistente grave que pueda complicar su manejo o
prolongar su recuperación.
• Cualquier paciente quemado en quien el trauma sea
un riesgo asociado en una alta morbilidad o
mortalidad, siendo tratado primero en un centro
trauma antes de ser trasladado a una unidad de
quemados.

97. • Los niños con quemaduras en
hospitales sin personal calificado
o equipo para su tratamiento.
• Quemaduras en pacientes que
requieren tratamiento social,
emocional o rehabilitación
especial, por periodos
prolongados incluyendo los casos
de sospecha de niño maltratado
o abandonado.

98. • Vía aérea.
• Reanimación con líquidos.
• Debridación y control del síndrome
compartimental.
Resumen

99. Gracias…