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Recopilado DM

Este documento resume los principales aspectos de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, incluyendo su definición, etiología, diagnóstico, objetivos de tratamiento, y estrategias para el control glucémico y de factores de riesgo cardiovascular. También revisa brevemente otros temas como tiroidopatías, dislipidemias y enfermedad renal crónica.

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Recopilado Metabolismo y Endocrino Natalia Gigoux Acuña Internado medicina interna 2018-2019 Universidad Finis Terrae 27-06-2019 ngigouxa 1
Temario 1. Diabetes 2. Tiroidopatías 3. Dislipidemias* 4. RCV 27-06-2019 ngigouxa 2
1. Diabetes Mellitus • Definición: enfermedad metabólica de etiología múltiple caracterizada por hiperglicemia crónica y alteración en el metabolismo de los macronutrientes. 27-06-2019 ngigouxa 3
(Fisiología de la insulina) • Secreción de insulina endógena en individuo sano • Peak insulina 30min postprandial, retornando a basal a las 2- 3hrs • Basal 50% del total diario, el otro 50% es en respuesta a las comidas • Objetivo de glicemia entre 60-90 mg/dl • La insulina estimula el almacenaje de glucosa e inhibe la liberación de glucosa al plasma vía GLUT2 • Estimulación de la glicogenogénesis • Inhibición de la glicogenolisis • Activación glucokinasa • Inhibición gluconeogénesis • Aumento de entrada de glucosa al miocito vía GLUT 4 • Aumenta la inseción de GUT 4 en sarcolema • Estimulación de lipogénesis • Inhibición de lipólisis 27-06-2019 ngigouxa 4
Hiperglicemia Edad < 6m Insulinopenia DM neonatal >1ª Permanente <1ª Transitoria 6-12m Insulinopenia Detección de Ac (-) (+) DM1A 12m-15ª Insulinopenia Detección de Ac (+) (-) Anti HLA (+) (-) Péptido C Bajo DM1B Alto RI Obesidad No Detección de Ac (+) (-) Sí RI extrema Sí DM2 (+) MODY (-) No Estudio Genético 15-30ª Insulinopenia + Normopeso RI + Sobrepeso >30ª Obesidad + RI Sí No Detección de Ac (-) (+) LADA 27-06-2019 ngigouxa 5
1. Diabetes Mellitus: tipo 1 • Destrucción de las células B pancreáticas • Déficit absoluto en la secreción de insulina • Edad de presentación: 0-4 años y 10-14** años • Aumento de incidencia por probable factor ambiental • Mayor diagnóstico en otoño-invierno • Baja prevalencia en población indígena 27-06-2019 ngigouxa 6
1. Diabetes Mellitus: tipo 1 • Etiopatogenia: Predisposición genética, desencadenado por 1 o varios factores ambientales, la insulinitis • Enfermedad poligénica • Hijos de padres 7% riesgo • Hijos de madres 2% de riesgo • Destrucción autoinmune de las células beta de los islotes de Langerhans (insulinitis) • Mimetismo celular • Expresión defectuosa del CMH en las células del sistema inmune • Alteración del mecanismo de tolerancia • Sensibilidad de las células beta a los radicales libres o al daño inducido por citoquinas • Infecciones víricas a nivel local • Factores ambientales: • Estrés ambiental • Teoría de la higiene • Infecciones (enterovirus) • Relación de la microbiota • Nutrición: leche de vaca, cereal, caseína, albumina, omega 3 27-06-2019 ngigouxa 7
1. Diabetes Mellitus: tipo 1 • Evolución de la enfermedad: • Susceptibilidad genética • Fase autoinmune/fase preclínica: • Disrregulación inmune (factor ambiental gatillante) • Desarrollo de anticuerpos • Grado variable de insulinitis y daño autoinmune • Anticuerpos detectables • Pérdida de masa de células beta • Alteración de la respuesta insulínica a la glucosa (AGO) • Fase metabólica/ fase clínica: • Pérdida progresiva de la función secretora de insulina • Pérdida de masa de células beta >80% • Glicemia basal alterada • ICA positivo 50-60% • Cetoacidosis diabética • Diabetes: • Fase de remisión: parcial 62% y total 12% • Diabetes establecida • Sintomatología evidente • Pueden aparecer complicaciones (agudas y/o crónicas) 27-06-2019 ngigouxa 8
1. Diabetes Mellitus: tipo 1 • Clínica: • Hiperglicemia • Poliuria • Polidipsia • Baja de peso • Polifagia • Visión borrosa • Retardo de crecimiento • Susceptibilidad a infecciones • Nicturia • Cetoacidosis diabética 27-06-2019 ngigouxa 9
1. Diabetes Mellitus: tipo 1 • Diagnóstico • Glicemia >200mg/dl con síntomas • 2 glicemias en ayuna >126mg/dl • NO se usa PTGO • En caso de duda diagnóstica: marcadores inmunológicos y péptido c • Tamizaje: NO se recomienda • Tratamiento multidisciplinario • Médico • Enfermera • Nutricionista • Psicólogo • Asistente social Tratami ento Insulina Estilo de vida Alimenta ción Autocont rol Educació n Apoyo psicosoci al 27-06-2019 ngigouxa 10
1. Diabetes Mellitus: tipo 1 • Insulinoterapia: • Esquema: • 1-2 inyecciones diarias de acción intermedia, mezcladas o no con acción rápida o ultrarápida • Tipo de insulina: • Análogos de insulinas basales y pandriales 27-06-2019 ngigouxa 11
1. Diabetes Mellitus: tipo 1 • Dosis: • Habitual: 0,7-1U/Kg/día • Luna de miel: 0,5U/Kg/día • Pubertad: 1-2U/Kg/día • 50% basal (prolongada) y 50% pandrial (rápida o ultrarápida) • NPH como basal: 2/3 día y 1/3 noche • Insulinosensibilidad: • 1500-1800/dosis diaria total de insulina = cuánto bajará la glicemia 1 unidad de insulina • 450 o 500/dosis diaria total de insulina = cantidad de gramos de CHO con que necesita ponerse 1 unidad de insulina • Bolo de corrección: • (glicemia actual – glicemia objetivo)/ (1500 a 1800/dosis diaria total de insulina) 27-06-2019 ngigouxa 12
1. Diabetes Mellitus: tipo 1 • Monitoreo de glucosa • Sensor continuo: • Requiere calibración 3-4 veces al día (2013) • Toma glicemias en intervalos de 1-5min • Alarmas hipo- hiperglicemia • Aumento o descenso glicemia • Mejora HbA1c 27-06-2019 ngigouxa 13
1. Diabetes Mellitus: tipo 1 • Alimentación • Seguimiento • Glicemia capilar: 4-6 en el día (antes de cada comida, y algunas 2hrs después de comer) • Control con HbA1c cada 3 meses • Anual: creatininemia, perfil lipídico, T4, TSH, aTG, RAC, fondo de ojo, nutricionista • Fondo de ojo desde el 3er año del diagnóstico 27-06-2019 ngigouxa 14
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1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Definición: enfermedad metabólica de etiología múltiple caracterizada por hiplerglicemia crónica y alteración en el metabolismo de los macronutrientes. • Epidemiología:9,4% de la población chilena con diabetes, y un 50% muere por causas CV • Fisiopatología • Susceptibilidad genética • Obesidad (aumento de marcadores inflamatorios) • Deficiencia y resistencia a la leptina • Resistencia a la acción de la insulina • Respuesta compensatoria de insulina inadecuada 27-06-2019 ngigouxa 16
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1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Prevención primaria • Tamizaje: cada 3 años: glicemia en ayuna <100 • >45 años • < 45 años con IMC ≥ 25 y ≥ 1 de los siguientes • Padres o hermanos con diabetes • Mujer con hijos >4kg o DG • Sedentarismo • Hipertensos • HDL ≤35 y/o TG ≥ 250 • IGO • IR (SOP, acantosis nigricans) • Historia de enfermedad cardiovascular 27-06-2019 ngigouxa 18
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Clínica • Síntoma hiperglicemia: poliuria, polidipsia, polifagia • Síntomas de insulinopenia: pérdida de peso • Consecuencia de la hiperglicemia crónica: retinopatía, nefropatía, neuropatía periférica, úlceras en pie, neuropatía autonómica, enfermedad arteriosclerótica, enfermedad arterial periférica y cerebrovascular • Diagnóstico: • Síntomas de hiperglicemia + glicemia plasmática aislada ≥200 • Glicemia en ayuno ≥126 x2 (al menos 8 hrs sin ingesta energética) • PTGO ≥200 • HbAc1 ≥ 6,5% (NGSP) *Si la glicemia en ayuna está alterada, se repite la prueba, y si sale normal, se controla en 3-6 meses 27-06-2019 ngigouxa 19
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1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Estudio: diagnóstico confirmado • Glicemia en ayuna • HbAc1 • Perfil lipídico (c/1-3 años) • Creatinina • OC: glucosa, cetonas, proteínas y sedimento • Microalbuminuria • Evaluación de riesgo CV 27-06-2019 ngigouxa 21
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Objetivos del manejo de enfermedad: • Evitar sintomatología hiperglicémica • Evitar descompensaciones agudas • Prevenir o retrazar complicaciones tardías • Buena calidad de vida *Si el paciente presenta nefropatía, el objetivo de PA es <125/75 MINSAL, Dislipidemia 2018 AHA/ESC 2018 GES, DM2 2010 ADA 2019 27-06-2019 ngigouxa 22
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • HbAc1: marcador de 2-3 meses • Seguimiento cada 3 meses si está descompensada • Y cada 6 meses si está en rango • Se considera remisión: HbA1c <6% por 6 meses sin medicamentos 27-06-2019 ngigouxa 23
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Control de riesgo CV: • Reducción 1% de HbAc1, reduce 21% RCV • Bajar 9 kilos reduce HbAc1 un 2,7% • Todo paciente con DM2 tiene un alto riesgo CV • Muy alto riesgo: • Antecedente personal de enfermedad cardiovascular previa • Colesterol <280 o LDL ≥190 o Colesterol/HDL >8 • Enfermedad lipídica genética • PAS >160 o PAD > 100 • Nefropatía establecida • ASA 75-150mg/día en RCV alto o muy alto • Clopidrogel 75mg/día en alergia a AAS y/o hemorragia digestiva • NO RECOMENDADO: AAS <30 años • CONTRAINDICADO: AAS <21 años 27-06-2019 ngigouxa 24
• Control de comorbilidades • HTA: • Diagnóstico con PAS ≥ 130 o PAD ≥80 en 2 días diferentes • IECA si PA ≥140/90 • Si PA >130/80 y <140/90: 3 meses de cambio conductual, si no hay cambio, iniciar IECA • Si IECA o ARA II no funciona  + tiazidas 12,5 a 25mg/día (con VFG >30); + diltiazem o verapamilo (nefropatía clínica) • + betabloqueador (en pacientes con IAM) 1. Diabetes Mellitus: tipo 2 27-06-2019 ngigouxa 25
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Dislipidemia: • Sin enfermedad CV: LDL <100 • Con enfermedad CV: LDL <70 • TG <150 • HDL <40H y > 50M • Estatinas: LDL fuera de rango, enfermedad CV, >40 años con otro factor de riesgo CV mayor • Fibratos: TG>500 • CEV x 3 meses: TG 150-499 • Manejo nutricional: reducción de HbA1c 0,5-2% • Grasa 20-35% (<7% grasas saturadas, colesterol >300mg/día)) • 50-60% CHO (mínimo 20gr fibra al días) • Proteína 15-20% • Sodio 1,5gr/día 27-06-2019 ngigouxa 26
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Actividad física • 30 min de actividad aeróbica diaria (3-6MET) • 3 días a la semana actividad anaeróbica (3 series de 10 repeticiones por ejercicio) • Prevención de hipoglicemia • Aumentar CHO, reduciendo insulina (20-30% en >60 min de ejercicio) • Suplementar con 10mg de CHO previo a ejercicio si HGT <100mg/dl, y por cada 30 min. • CONTRAINDICADO: retinopatía diabética proliferativa o no proliferativa severa. HbA1c >10,5%? • Cambio de conducta • Cese tabaco • Control de peso • Orlistat, sibutramina, liraglutida • Cirugía bariátrica: • DM2 • IMC ≥35 • 15-60 años • Mala respuesta a tratamiento médico • Psicológicamente estable • Monitorización glicemia 27-06-2019 ngigouxa 27
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Manejo farmacológico hipoglicemiante • Hipoglicemiantes no insulínicos • Metformina • 1ra línea • Reduce la producción hepática de glucosa • Disminuye glicemia basal • No induce ganancia d epeso • Efectos secundarios: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal • Monitoreo de niveles B12 (malabsorción) • Inhibidores DPP-4 • DPP4, disminuye niveles de GLP1 • GLP1 reduce la glicemia, dependiente de la ingesta de glucosa. Además inhibe al glucagón • Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, liagliptina, alogliptina. • Inhibe DPP4 >80% por 16hrs 27-06-2019 ngigouxa 28
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Inhibidores de SGLT-2 • Se asocia con reducción de peso y reducción de PA • Eficacia depende de la función renal • Aumenta ITU e infección de genitales • Aumenta discretamente LDL y HDL • Sulfonilureas • Ganancia ponderal • Hipoglicemias graves • Alteran el proceso de preacondicionamiento isquémico del corazón • Meglitinidas • Ganancia de peso menor que sulfonilureas 27-06-2019 ngigouxa 29
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Glitazonas • Inhibe PPAR y • No induce hipoglicemia • Efectos secundarios: edema, ganancia de peso y anemia • Contraindicada en IC con CF III y IV NYHA • Inhibidor de alfa glucosidada • A nivel del intestino proximal • No produce hipoglicemia • Efectos secundarios: flatulencia y distención abdominal 27-06-2019 ngigouxa 30
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Agonista GLP1 • Glucosa-dependiente • Ganancia ponderal leve 27-06-2019 ngigouxa 31
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1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Insulina • Rápidas/pandriales: • Justo antes de las comidas • Evita hiperglicemia postpandrial • Corrección de hiperglicemia • Intermedias • Basal y pandrial • Prolongada • Basal Regular humana rápida 30min 2-4hrs 6-8hrs 27-06-2019 ngigouxa 37
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Criterios de inicio de insulina: • Inestabilidad (debut o evolución): polidipsia, poliuria, baja de pesol glicemia >300mg/dl, HbA1c >9% • Con 2 fármacos, sin meta de HbA1c en 6 meses • NPH> análogos en inicio de insulina • Hipoglicemia nocturna, alto riesgo hipoglicemia, problema con uso de jeringas  análogos • Cómo iniciar insulina • 0,1-0,2 U/Kg/día de NPH, y administrara a las 22-23hrs • Máximo 10UI pm • Control en máximo 1 semana con 3 glicemias en ayuna • No aumentar más de 4UI por semana • Una vez en objetivo, control en 3 meses con HbA1c • Objetivo de glicemias • Ayuna: 80-130 mg/dl • Post pandrial: <180 27-06-2019 ngigouxa 38
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Esquemas insulínicos APS 1. Una dosis de intermedia 30min antes del desayuno (0,2 – 0,4 UI/kg) • Indicación: inicio de tratamiento de DM • Control: ayuna y 2 hrs post almuerzo • Objetivo: >100 en ayuna y <180 post pandrial • Corrección: +2UI o -2UI 2. Una dosis de intermedia pre cena 10-12 UI (mantener hipoglicemiantes orales AM) • Indicación: falla de tratamiento oral • Control: ayuna 3. Una dosis de intermedia post cena 10-12 UI (mantener hipoglicemiantes orales AM) • Indicación: glicemia post desayuno está alta • Control: ayuna • Corrección: +2UI o -2UI 27-06-2019 ngigouxa 39
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 4. Insulina intermedia 2/3 AM (ayuna) y 1/3 PM (precena o post cena) • Indicación: insulinas post pandriales fuera de rango • Control: ayuna (nocturna) y post almuerzo (matinal) • Corrección: +2UI o -2UI 5. 2/3 intermedia (=disposición a esquema 4) + 1/3 rápida • Indicación: hiperglicemia post desayuno • Control: 2hrs post desayuno (rápida) + ayuna (nocturna) y post almuerzo (matinal) • Corrección: +2UI o -2UI • Agregar colación de media mañana 27-06-2019 ngigouxa 40
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 6. 2 intermedia (ayunas y precena) + 2 rápidas (ayuna y precena) • Indicación: insulinas post cena fuera de rango • Control: 2hrs post desayuno y post cena (rápida) + ayuna (nocturna) y post almuerzo (matinal) • Corrección: +2UI o -2UI 7. 2 intermedia (ayunas y precena) + 3 rápidas (ayuna, prealmuerzo/preonce y precena) • Indicación: hiperglicemia post almuerzo o pre cena • Control: 2hrs post Insulina rápida + ayuna (nocturna) y post almuerzo (matinal) • Corrección: +2UI o -2UI 8. 3 intermedia y 3 rápidas (predesayuno, prealmuerzo y precena) • Indicación: hiperglicemia post prandial • Corrección: +2UI o -2UI 27-06-2019 ngigouxa 41
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 9. 3 rápida (pre desayuno, prealmuerzo y precena) y 1 intermedia (precena) • Indicación: por trabajo no pueden usar intermedia en la mañana 10. 4 rápida (pre desayuno, prealmuerzo, preonce y precena) y 1 intermedia (precena) • Indicación: por trabajo no pueden usar intermedia en la mañana y además toman once. 27-06-2019 ngigouxa 42
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1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Esquemas insulínicos hospitalizado • Hiperglicemia  infección, eventos CV, mortalidad • Hipoglicemia  mortalidad • Se puede ser más permisivo (<200) en: comorbilidades severas, enfermos terminales, tendencia a hipoglicemia. • Bajar insulina basal si HGT <100 • Tomar HbA1c a todos los DM al ingreso, si no tienen registro los últimos 3 meses. • Paciente sin DM que presenta HGT >140 tomar HbA1c, si esta es >6,5%, probablemente era DM de antes. Si es <6,4%, al egreso hospitalaria realizar descarte de DM. 27-06-2019 ngigouxa 47
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Suspender hipoglicemiantes orales al hospitalizar • Metformina  riesgo de acidosis láctica • Sulfonulureas  riesgo de hipoglicemia • Analogos GLP1  nauseas, vómito  neumonía aspirativa 27-06-2019 ngigouxa 48
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Se recomienda disminuir en 25-50% la insulinoterapia domiciliaria • En aquellos pacientes con mal control (>10% HbA1c), calcular nuevamente TDD 27-06-2019 ngigouxa 49
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Factores en ajuste de insulina • Estado clínico • Medicamentos concomitantes • Glicemia • Objetivo de glicemia personalizado • Estado nutricional y vía de alimentación • Glucocorticoides • >180 mg/dl • Se recomienda administrar prednisona y NPH al mismo horario, por coincidencia de peak y duración de acción (0,27 U/kg) • Pacientes con HGT >400 iniciar BIC de insulina EV 27-06-2019 ngigouxa 50
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Monitoreo de glucosa • Estándar: prepandrial y antes de dormir • Paciente en ayuna: cada 4 hrs en vigilia • Paciente con riesgo de hipoglicemia: sumar medida a las 3am • Monitoreo continuo: solo en aquellos que lo hacían de forma extrahospitalaria • Control de glicemia en paciente crítico • Insulina EV demora 2 min en actuar vs 60 min en SC. Con peak a los 15 in EV. 27-06-2019 ngigouxa 51
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Consensos: • Frágil: al menos 1 • Mayor de 75 años • Coomorbilidad crónica significativa • IMC <23 • Barthel ≤ 60 • Caídas frecuentes • Depresión severa • Deterioro cognitivo moderado a severo • Alto riesgo social y económico • 1ra línea (metformina contraindicada): inhibidor DPP4> Sulfonilureas. • Sobretodo en AM frágil • Preferir Gliclazina o Glimepirida > glibencamida • Evitar Glibenclamida en AM con criterios de Beers • Considerar SGLT2 o Análogo GLP1 en DM2NIR con IMC >30 y con contraindicación de metformina • Metformina + inhibidor SGLT2 > Metformina + sulfonilurea > metformina + análogo GLP1 • En personas obesas preferir metformina + análogo GLP1 • HbA1c 7,5-8 podría ser más segura en ERC avanzada, corta esperanza de vida, daño cognitivo o CVD severa con múltiples comorbilidades. 27-06-2019 ngigouxa 52
1. Diabetes Mellitus: tipo 2 • Prevención secundaria: • Retinopatía diabética: al momento del diagnóstico y fondo de ojo al menos cada 2 años • Nefropatía diabética: microalbuminuria, proteinuria y creatinina anual • Pie diabético: examen anual • Derivación • Cardiólogo: síntomas cardiacos y/o muy alto riesgo • Nefrólogo: RAC ≥0,3, proteinuria, VFG <30 • Especialista en pie diabético: callosidades o alteraciones de uñas o pies (pie de alto riesgo) • Diabetólogo?: dislipidemia mixta que necesite estatina y fibratos 27-06-2019 ngigouxa 53
1. Diabetes Mellitus: monogénicas • MODY: maturity onset diabetes of the Young (más frecuente de estas) • Inicio temprano • Herencia autosómica dominante • 1,8% de las diabetes • Alteraciones genéticas, la más frecuente (70%) es de la glucosinasa • Sospecha clínica: • Historia familiar (padre y abuelo) • Diabetes neonatal en los primeros 6 meses • Hiperglicemia en ayuna (100-153mg/dl) • Afecciones extrapancreáticas • Ausencia de antecedente de cetoacidosis • Inmunidad negativa los primeros 5 años del diagnóstico • Péptido C >200pmol/l tras más de 5 años del diag´sotico • Diagnósticos de DM2 en AUSENCIA de HTA, obesidad, DLP 27-06-2019 ngigouxa 54
1. Diabetes Mellitus: secundarias • Enfermedades del páncreas exocrino • Fibrosis quística • Disminución en la secreción de insulina • Deterioro de la función pulmonar • Screening anual con PTGO desde los 10 años a FQ • Tratar con insulina, meta de HbAc1 <7% • Hemocromatosis: concomitante en 50% de los casos • Endocrinopatías • Sd Cushing • Acromegalia • Eucromocitoma/paraganglioma • Somatostatinoma • Hipertiroidismo • Fármacos 27-06-2019 ngigouxa 55
1. Diabetes Mellitus: complicaciones crónicas • Macrovasculares • ECV: duplica el riesgo • Cardiopatía: duplica el riesgo • Insuficiencia arterial periférica: la DM triplica el riesgo • Tratamiento: control de factores de riesgo cardiovascular 27-06-2019 ngigouxa 56
1. Diabetes Mellitus: complicaciones crónicas • Microvasculares • Retinopatía diabética • Complicación microvascular más frecuente • Primera causa de ceguera en mundo occidental • Prevalencia relacionada a años de evolución de DM • Fondo de ojo anual • Derivación a nivel 2rio en caso de alteración 27-06-2019 ngigouxa 57
1. Diabetes Mellitus: complicaciones crónicas • Nefropatía diabética • Primera causa de ERC • Hasta 30% de los pacientes tienen ERC • Formas de presentación: albuminuria, ERC progresiva sin albuminuria, hematuria. 27-06-2019 ngigouxa 58
1. Diabetes Mellitus: complicaciones crónicas • Neuropatía • Polineuropatía es la forma más frecuente • 50% la desarrollará, y el 50% será asintomático • Evaluar sensibilidad en control anual • Fibras pequeñas: dolor y disestesia • Fibras grandes: parestesia y anestesia 27-06-2019 ngigouxa 59
1. Diabetes Mellitus: complicaciones crónicas 27-06-2019 ngigouxa 60
1. Diabetes Mellitus: complicaciones crónicas • Pie diabético: insuficiencia arterial periférica + neuropatía • Polineuropatía distal sensorimotora • 70% mortalidad a los 5 años tras amputación y 50% tras úlcera • 5-10% de los DM tendrán úlcera • ETIOLOGÍA • Neuropatía: 56% • Neuroisquemia: 33% • Isquemia: 11% 27-06-2019 ngigouxa 61
1. Diabetes Mellitus: complicaciones crónicas • FISIOPATOLOGÍA • Factores predisponentes: • Neuropatía: • Complicación más frecuente. Se relaciona al grado de control metabólico, edad y años de evolución de la enfermedad. • Neuropatía somática: primero se altera la sensibilidad profunda (sentido de posición y reflejos intrínsecos) y luego la superficial (táctil, térmica y dolorosa) • Neuropatía motora: provoca atrofia muscular, dando deformidad. • Neuropatía autonómica: disminuye la sudoración, aumentando la sequedad, y en consecuencia facilitando la aparición de fisuras. • Macroangiopatía: enf art periférica, ateromatosis facilitada. Lesiones multisegmentarias, bilaterales e infrageniculares. • Microangiopatia: hipertrofia y proliferación de la intima sin estrecho de la luz vascular. Se relaciona con la duración y control de la DM. • Alteraciones inmunológicas: alteración de la flora en consecuencia de las alteraciones metabólicas. • Factores desencadenantes: • Traumatismos mecánicos: mas frecuente. • Traumatismo térmico • Traumatismo químico • Deformidad del pie: callos como 50% del origen de las úlceras 27-06-2019 ngigouxa 62
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1. Diabetes Mellitus: complicaciones crónicas • PATOGENIA • Neuropatía • Ausencia de sensación térmica y dolorosa, deformidad por apoyo anormal y calor desapercibido llevan a una lesión. • Anamnesis: • Dolor, ardor, hormigueo? • Examen físico: • Pie tibio, deformidad, hiperqueratosis? • Sensibilidad superficial y profunda • *2 o más • Trauma • Presión plantar no uniforme y deformidad generan hiperpresión local, llevando a enrojecimiento, hiperqueratosis, dermatocelulitis, deformidades. • *Artropatía de carcot: pie plano anterior, pie plano longitudinal y destrucción articular máxima. • Vasculopatía • Micro y macroangiopatia. El tabaco, la HTA y la hipertrigliceridemia promueven su progresión. • Anamnesis: • Claudicación, dolor en reposo, ulcera isquémica, necrosis focal? • Examen físico: • Pulsos? Soplos? Frémito? • Laboratorio: • Doppler presiones segmentarias, ITB, eco Doppler color, arteriografía, angiotac, angioresonancia • Infección • Por aumento local de oxígeno, liberación de toxinas, tendencia necrotizante, tendencia invasora y polimicrobiana. • Examen físico: • Fiebre, taquicardia, compromiso hemodinámico, conciencia? • Celulitis, abscesos, necrosis, ulceración, osteomielitis? • Laboratorio: • Acidosis, hiperglicemia, cultivo • Imágenes: • Rx, TAC, resonancia 27-06-2019 ngigouxa 64
1. Diabetes Mellitus: complicaciones crónicas • CLÍNICA • Neuropatía: • Polineuropatía sensitiva distal: forma más fecuente. Se expresa en parestesias e hipoestesias en guante o calcetín (fibras gruesas) y sensación quemante en los pies que empeora en las noches (fibras delgadas) • Neuropatía autonómica: se puede asociar a la anterior. Se expresa con hipotensión ortostática, taquicardia en reposo, vejiga neurogénica, impotencia, eyaculación retrógrada, diarrea o estreñimiento, vómito, gastroparasia… • Neuropatía dolorosa aguda: aparece tras perdida de peso. Se manifiesta con dolor quemante muy intenso en la planta de los pies con hipersensibilidad cutánea. Solo afecta a las piernas sin alteraciones motoras. • Neuropatía motora proximal (amiotrofia diabética): dolor lumbar y glúteo, con debilidad del cuádriceps e ileopsoas, y pérdida de reflejos rotulianos. • Úlcera neuropática: complicación más frecuente. Se froma en un punto de presión, rodeada de tejido calloso, indolora, pulsos presentes (pueden enmascararse con el edema) • Artropatía neuropática: destrucción articular del pie secundario a traumatismo repetido por perdida de la sensibilidad, llegando a una osteoartropatía de charcot. • Isquemia: • Clínica aumentada o disminuida por la presencia de neuropatía. • Da claudicaión intermitente, un mayor grado de isquemia da dolor en reposo que suele exacerbarse por las noches. El dolor en reposo mejora con la bipedestación, sedestación o al caminar, ya que aumenta el gasto cardiaco, aunque reaparece en seguida si persiste el ejercicio físico. • Diagnostico diferencial con artrosis, radiculopatía, dolores musculares o estenosis del canal raquídeo que mejoran con deambulación. • Sensación de frialdad en el pie (a diferencia de la neuropatía que esta caliente) • La palidez del pie y el retraso en el rellen capilar. Palidez aumenta con la pierna elevada y cambia a un rubor intenso (eritromalalgia) cuando se deja en declive. • Piel suele ser atrófica, perdida de vello, uñas distroficas y sobreinfectadas con hongos. • Las úlceras isquémicas suelen ser distales, en puntos de apoyo, muy dolorosas, piel perilesional eritematosa. Diagnostico diferencial linfangitis y celulitis, solo que en esta el eritema desaparece al levantar el pie. • Infección: • Signos de infección 27-06-2019 ngigouxa 65
1. Diabetes Mellitus: complicaciones crónicas 27-06-2019 ngigouxa 66
1. Diabetes Mellitus: complicaciones agudas: Hipoglicemia • Definición: • Glicemia menor a 70mg/dl en población DMIR • Complicación del tratamiento y no de la enfermedad • Clínica: • SN simático: Palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia, ansiedad, hambre • SNC: Alteración de juicio y conducta, confusión, compromiso de conciencia, visón borrosa, alteración del habla, convulsiones y muerte • Pacientes de riesgo: • Antecedente de hipoglicemia previa • HbA1c bajas • Hacer ejercicio físico no programado 27-06-2019 ngigouxa 67
1. Diabetes Mellitus: complicaciones agudas: Hipoglicemia • Gravedad: • Leve/moderada: conciente sintomática o asintomática • Grave: compromiso de conciencia, convulsión o coma • Tratamiento • 60-70 conciente  15-20gr glucosa VO (aumento 45-60 en glicemia) y revalorar en 10 min • *Pacientes tratados con Alfa disacaridasas, administrar glucosa pura, sin sacarosa. • Compromiso de conciencia, convulsiones o vómitos: una de las 2 opciones • Glucagón 1mg SC o IM (o 0,01-0,03mg/kg)  eleva la glicemia 20-30 mg/dl en 30 minutos • SG 10-30% en dosis de 200-500mg/kg • Reversión: 100mg/dl • Corregir factor desencadenante • Complicaciones: hipoglicemia >60-90 minutos produce lesiones irreversibles en el SNC, complicaciones cardiovasculares (alteraciones al EKG) 27-06-2019 ngigouxa 68
1. Diabetes Mellitus: complicaciones agudas: Hipoglicemia 27-06-2019 ngigouxa 69
1. Diabetes Mellitus: complicaciones agudas: Hiperglicemia Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Capel, I., & Berges-Raso, I. (2016). Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(18), 1035–1042. https://doi.org/10.1016/j.med.2016.09.013 1 2 1 2 3 • Etiopatogenia 27-06-2019 ngigouxa 70
Fisiopatología: CAD Cetonemia Acidosis metabólica Depresión miocárdica Vasodilatación Respiración de Kussmaul Hiperglicemia Paso de LIC a LEC Hiponatremia dilucional // Diuresis osmótica Diuresis osmótica Deshidratación Hipovolemia Hemoconcentración Hipoperfusión tisular Acidosis láctica Elevación de anión GAP Hiponatremia Hipocloremia Hipocalcemia Hipomagnesemia Hipokalemia Hipofosfatemia Polidipsia Alteración del nivel de conciencia Vómitos Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 27-06-2019 ngigouxa 71
Fisiopatología: SHH Hiperglicemia severa (-) lipólisis Hipertrigliceridemia Diuresis osmótica Hipernatremia por LEC disminuido Hiperosmolaridad Alteración neurológica Estado proinflamatorio Liberación de TNF, IL1, IL6 e IL8 Liberación de ROS Peroxidación lipídica Perpetuación del estado hiperglucémico Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 27-06-2019 ngigouxa 72
1. Diabetes Mellitus: complicaciones agudas: Hiperglicemia Hiperglicemia Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Deshidratación Debilidad Fatiga Acidosis Náuseas Vómitos Disnea Dolor abdominal Fatiga CAD Evolución: 24hrs Respiración de Kussmaul Aliento a cetonas Taquicardia Hipotensión Sudoración Piel fría SHH ~65 años Evolución: 7 días Deshidratación mayor Alteración de estado de conciencia Crisis convulsiva Coma Focalidad Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. • Clínica 27-06-2019 ngigouxa 73
1. Diabetes Mellitus: complicaciones agudas: Hiperglicemia Diagnóstico CAD SHH Criterios ADA UK AACE/ACE ADA UK Año de publicación 2009 2013 2016 2009 2015 Glicemia (mg/dl) >250 >200 o DM conocida NA >600 >540 pH Leve: 7.25-7,30 Moderado 7-7,24 Severa <7 <7,3 Severa: <7 <7,3 >7,3 >7,3 Bicarbonato en plasma (mmol/l) Leve: 15-18 Moderado: 10-14,9 Severa: <10 <15 Severa: <5 NA >18 >15 Anión gap Leve: >10 Moderado: 10-12 Severa: >12 NA Severa: >16 >10 NA NA Acetoacetato urinario (reacción nitroprusiato) Positivo Positivo Positivo Negativo, o positivo débil NA B-Hidroxibutirato (mmol/l) NA >= 3 Severa >6 >=3,8 NA <3 Osmolalidad (mmol/kg) NA NA NA >320 >=320 Estado mental Leve: alerta Moderada: somnoliento Severa: estupor-coma NA Somnoliento, estupor o coma Estupor o coma Deshidratación severa y CEG Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 NA: no incluido en Guía 27-06-2019 ngigouxa 74
1. Diabetes Mellitus: complicaciones agudas: Hiperglicemia Paso 1: enfrentamiento Monitoreo continuo SV EKG Glasgow  UCI? Accesos venosos Toma de muestras RxTx Control de diuresis Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. 27-06-2019 ngigouxa 75
1. Diabetes Mellitus: complicaciones agudas: Hiperglicemia • Objetivos: • Diagnóstico: glicemia, GSA, Ácido-Base, OC, cetonemia/cetonuria • Severidad: GSA • Manejo: ELP • Etiología: hemograma, amilasa-lipasa, creatinina-BUN, PCR, UC, RxTx • Respuesta a tratamiento: ELP, GSA, HGT, Balance ácido-base • Control • Cada hora: glucemia, acidemia, ELP • Cada 3 hrs: calcio, magnesio, fosfato • Cada 6-24 hrs: BUN, creatinina y cetonas Glicemia Glucosuria GSA Estado ácido- base ELP Hemograma Amilasa- Lipasa Creatinina- BUN PCR OC y UC Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Walls, R., Hockberger, R., & Gausche-Hill, M. (2017). Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (9ª ed.). USA: Elsevier. Capel, I., & Berges-Raso, I. (2016). Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(18), 1035–1042. https://doi.org/10.1016/j.med.2016.09.013 27-06-2019 ngigouxa 76
Manejo 1 Líquidos EV Inicial NaCl 0,9% 1000- 1500 (la primera hora) Total Déficit de agua libre 0,6*Kg Primeras 8 hrs: la mitad del déficit Diuresis ≥ 50ml/hr Estado de deshidratación Shock hipovolémico NaCl 0,9% (1L/hr) Hipotensión moderada 250-500ml/hr Evaluar niveles de sodio sérico Alto-normal NaCl 0,45% (4- 14ml/kg/hr) Descenso de osmolaridad NO DEBE >3mmol/kg/hr Normal-bajo NaCl 0,9% (4- 14ml/kg/hr) Shock cardiogénico Monitorización hemodinámica Glicemia <200 Iniciar SG5% Potasio CONFIRMAR DIURESIS <3,3 mEq/L + KCl 40mEq/hr Objetivo >3,3 mEq/L 3,3-5 mEq/L + KCl 20-40mEq por cada litro de suero >5mEq/L Control c/2hrs Objetivo: 4-5mEq/L Monitoreo Primeras 6hrs c/1-2 Luego c/4-6hrs Manejo CAD Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 Walls, R., Hockberger, R., & Gausche-Hill, M. (2017). Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (9ª ed.). USA: Elsevier. 27-06-2019 ngigouxa 77
Manejo 2 Insulina Primero corregir potasio: ≥3,3mEq/L Objetivo General: 120-140 Paciente crítico: 140-180 Bolo inicial 0,1U/kg EV Infusión EV (0,1U/kg/hr) HGT horario Glicemia ≤200 BIC insulina 0,02-0,05U/kg/hr (junto al SG) Objetivo: 150-200 Duplicar BIC por hora, hasta lograr descenso de glicemia en 50-75mg/hr Glicemia desciende >20% del basal SUSPENDER Reiniciar al corregir deshidratación Reducción de cetonemia en 0,5 mmol/l/hr Logrado el control metabólico Mantener BIC EV de insulina por 2 hrs Inicio insulina basal Con esquema previo Sin esquema previo Insulina basal 0,25U/kg Insulina SC en CAD leve- moderado HGT c/4hrs Fosfato 20-30mmol IC, anemia, depresión respiratoria Fosfatemia < 1mg/dl Bicarbonato Control luego de 1hr de hidratación Ph >7 No reponer Ph <6,9 100mmol HCO3 + 400ml SF  200ml/hr (después de 2 hrs) Repetir cada 2 hrs hasta pH ≥ 7 Magnesio <1,2mg/dl + síntomatología 0,35 meq/kg sulfato de magnesio (las primeras 4hr con la fluidoterapia) Manejo CAD Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 Walls, R., Hockberger, R., & Gausche-Hill, M. (2017). Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (9ª ed.). USA: Elsevier. 27-06-2019 ngigouxa 78
Manejo 1 Líquidos EV Inicial NaCl 0,9% 1000 (la primera hora) Estado de deshidratación Shock hipovolémico NaCl 0,9% (1L/hr) Hipotensión moderada 250-500ml/hr Evaluar niveles de sodio sérico Alto-normal NaCl 0,45% (4- 14ml/kg/hr) Normal-bajo NaCl 0,9% (4- 14ml/kg/hr) Shock cardiogénico Monitorización hemodinámica HGT horario Disminuir glicemia 70- 100mg/dl/hr Glicemia <300 Iniciar SG 5% Potasio CONFIRMAR DIURESIS <5,5 mEq/L + 20-30mmol de K por litro de infusión Manejo SHH Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 Walls, R., Hockberger, R., & Gausche-Hill, M. (2017). Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (9ª ed.). USA: Elsevier. 27-06-2019 ngigouxa 79
Manejo 2 Insulina Primero corregir potasio: ≥3,3mEq/L Bolo inicial 0,1U/kg EV Infusión EV (0,1U/kg/hr) HGT horario Glicemia ≤300 ó b- hidroxibutirato >1 BIC insulina 0,02-0,05U/kg/hr (junto al SG) Objetivo: 180-270 (primeras 24hrs) Ajustar BIC por hora, hasta lograr descenso de glicemia en <90mg/dl/hr Fosfato Suplementar si hipofosfatemia persiste luego de manejo agudo de SHH Manejo SHH Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 Walls, R., Hockberger, R., & Gausche-Hill, M. (2017). Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (9ª ed.). USA: Elsevier. 27-06-2019 ngigouxa 80
1. Diabetes Mellitus: complicaciones agudas: Hiperglicemia • Detección y corrección de la causa precipitante • Inicio de Insulina subcutánea • 0,5-0,7U/Kg/día • 50%: 1 dosis de insulina basal (NPH) • 50%: Insulina rápida (insulina cristalina) • 1/3: pre-desayuno • 1/3: pre-almuerzo • 1/3: pre-cena • Inicio de alimentación oral Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 27-06-2019 ngigouxa 81
1. Diabetes Mellitus: complicaciones agudas: Hiperglicemia • COMPLICACIONES SIN TRATAMIENTO • Infección • Shock • PCR • Coma • Rabdomiólisis • ACV • IAM POST TRATAMIENTO • Edema cerebral • Hipoglucemia e hipopotasemia • Hiperkalemia • Acidosis metabólica hiperclorémica • EPA Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 27-06-2019 ngigouxa 82
Tabla de ayuda (según presentación en HUAP) Solución 1 ampolla mmol mEq Gr Cloruro de potasio (KCl) 10ml al 10% 13,4 (k) 13,4 (cl) 13,4 (k) 13,4 (cl) 1 Sulfato de magnesio (MgSO4) 5ml al 25% 5 (K) 5 (SO4) 10,3 (K) 10,3 (SO4) 1,25 Cloruro de sodio (NaCl) 1Lt al 0,9% 153,8 (sodio) 153,8 (cloruro) 153,8 (sodio) 153,8 (cloruro) 9 Fosfato bipotásico (K2HPO4) 10ml al 15% 8,6 potasio 8,6 fosfato 17,2 potasio 17,2 fosfato 1,5 Fosfato monopotásicO (KHP04) 10ml al 15% 11 Potasio 11 fosfato 11 Potasio 11 fosfato 1,5 Bicarbonato de sodio (NaHCO3) 500ml a 1/6M 166,7 (Na) 166,7 (HCO3) 166,7 (Na) 166,7 (HCO3) 7 Bicarbonato de sodio (NaHCO3) 250ml a 2/3M 666,7 (Na) 666,7 (HCO3) 666,7 (Na) 666,7 (HCO3) 14 27-06-2019 ngigouxa 83

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Recopilado DM

  • 1.
    Recopilado Metabolismo y Endocrino NataliaGigoux Acuña Internado medicina interna 2018-2019 Universidad Finis Terrae 27-06-2019 ngigouxa 1
  • 2.
    Temario 1. Diabetes 2. Tiroidopatías 3.Dislipidemias* 4. RCV 27-06-2019 ngigouxa 2
  • 3.
    1. Diabetes Mellitus •Definición: enfermedad metabólica de etiología múltiple caracterizada por hiperglicemia crónica y alteración en el metabolismo de los macronutrientes. 27-06-2019 ngigouxa 3
  • 4.
    (Fisiología de lainsulina) • Secreción de insulina endógena en individuo sano • Peak insulina 30min postprandial, retornando a basal a las 2- 3hrs • Basal 50% del total diario, el otro 50% es en respuesta a las comidas • Objetivo de glicemia entre 60-90 mg/dl • La insulina estimula el almacenaje de glucosa e inhibe la liberación de glucosa al plasma vía GLUT2 • Estimulación de la glicogenogénesis • Inhibición de la glicogenolisis • Activación glucokinasa • Inhibición gluconeogénesis • Aumento de entrada de glucosa al miocito vía GLUT 4 • Aumenta la inseción de GUT 4 en sarcolema • Estimulación de lipogénesis • Inhibición de lipólisis 27-06-2019 ngigouxa 4
  • 5.
    Hiperglicemia Edad < 6m InsulinopeniaDM neonatal >1ª Permanente <1ª Transitoria 6-12m Insulinopenia Detección de Ac (-) (+) DM1A 12m-15ª Insulinopenia Detección de Ac (+) (-) Anti HLA (+) (-) Péptido C Bajo DM1B Alto RI Obesidad No Detección de Ac (+) (-) Sí RI extrema Sí DM2 (+) MODY (-) No Estudio Genético 15-30ª Insulinopenia + Normopeso RI + Sobrepeso >30ª Obesidad + RI Sí No Detección de Ac (-) (+) LADA 27-06-2019 ngigouxa 5
  • 6.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 1 • Destrucción de las células B pancreáticas • Déficit absoluto en la secreción de insulina • Edad de presentación: 0-4 años y 10-14** años • Aumento de incidencia por probable factor ambiental • Mayor diagnóstico en otoño-invierno • Baja prevalencia en población indígena 27-06-2019 ngigouxa 6
  • 7.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 1 • Etiopatogenia: Predisposición genética, desencadenado por 1 o varios factores ambientales, la insulinitis • Enfermedad poligénica • Hijos de padres 7% riesgo • Hijos de madres 2% de riesgo • Destrucción autoinmune de las células beta de los islotes de Langerhans (insulinitis) • Mimetismo celular • Expresión defectuosa del CMH en las células del sistema inmune • Alteración del mecanismo de tolerancia • Sensibilidad de las células beta a los radicales libres o al daño inducido por citoquinas • Infecciones víricas a nivel local • Factores ambientales: • Estrés ambiental • Teoría de la higiene • Infecciones (enterovirus) • Relación de la microbiota • Nutrición: leche de vaca, cereal, caseína, albumina, omega 3 27-06-2019 ngigouxa 7
  • 8.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 1 • Evolución de la enfermedad: • Susceptibilidad genética • Fase autoinmune/fase preclínica: • Disrregulación inmune (factor ambiental gatillante) • Desarrollo de anticuerpos • Grado variable de insulinitis y daño autoinmune • Anticuerpos detectables • Pérdida de masa de células beta • Alteración de la respuesta insulínica a la glucosa (AGO) • Fase metabólica/ fase clínica: • Pérdida progresiva de la función secretora de insulina • Pérdida de masa de células beta >80% • Glicemia basal alterada • ICA positivo 50-60% • Cetoacidosis diabética • Diabetes: • Fase de remisión: parcial 62% y total 12% • Diabetes establecida • Sintomatología evidente • Pueden aparecer complicaciones (agudas y/o crónicas) 27-06-2019 ngigouxa 8
  • 9.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 1 • Clínica: • Hiperglicemia • Poliuria • Polidipsia • Baja de peso • Polifagia • Visión borrosa • Retardo de crecimiento • Susceptibilidad a infecciones • Nicturia • Cetoacidosis diabética 27-06-2019 ngigouxa 9
  • 10.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 1 • Diagnóstico • Glicemia >200mg/dl con síntomas • 2 glicemias en ayuna >126mg/dl • NO se usa PTGO • En caso de duda diagnóstica: marcadores inmunológicos y péptido c • Tamizaje: NO se recomienda • Tratamiento multidisciplinario • Médico • Enfermera • Nutricionista • Psicólogo • Asistente social Tratami ento Insulina Estilo de vida Alimenta ción Autocont rol Educació n Apoyo psicosoci al 27-06-2019 ngigouxa 10
  • 11.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 1 • Insulinoterapia: • Esquema: • 1-2 inyecciones diarias de acción intermedia, mezcladas o no con acción rápida o ultrarápida • Tipo de insulina: • Análogos de insulinas basales y pandriales 27-06-2019 ngigouxa 11
  • 12.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 1 • Dosis: • Habitual: 0,7-1U/Kg/día • Luna de miel: 0,5U/Kg/día • Pubertad: 1-2U/Kg/día • 50% basal (prolongada) y 50% pandrial (rápida o ultrarápida) • NPH como basal: 2/3 día y 1/3 noche • Insulinosensibilidad: • 1500-1800/dosis diaria total de insulina = cuánto bajará la glicemia 1 unidad de insulina • 450 o 500/dosis diaria total de insulina = cantidad de gramos de CHO con que necesita ponerse 1 unidad de insulina • Bolo de corrección: • (glicemia actual – glicemia objetivo)/ (1500 a 1800/dosis diaria total de insulina) 27-06-2019 ngigouxa 12
  • 13.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 1 • Monitoreo de glucosa • Sensor continuo: • Requiere calibración 3-4 veces al día (2013) • Toma glicemias en intervalos de 1-5min • Alarmas hipo- hiperglicemia • Aumento o descenso glicemia • Mejora HbA1c 27-06-2019 ngigouxa 13
  • 14.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 1 • Alimentación • Seguimiento • Glicemia capilar: 4-6 en el día (antes de cada comida, y algunas 2hrs después de comer) • Control con HbA1c cada 3 meses • Anual: creatininemia, perfil lipídico, T4, TSH, aTG, RAC, fondo de ojo, nutricionista • Fondo de ojo desde el 3er año del diagnóstico 27-06-2019 ngigouxa 14
  • 15.
  • 16.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Definición: enfermedad metabólica de etiología múltiple caracterizada por hiplerglicemia crónica y alteración en el metabolismo de los macronutrientes. • Epidemiología:9,4% de la población chilena con diabetes, y un 50% muere por causas CV • Fisiopatología • Susceptibilidad genética • Obesidad (aumento de marcadores inflamatorios) • Deficiencia y resistencia a la leptina • Resistencia a la acción de la insulina • Respuesta compensatoria de insulina inadecuada 27-06-2019 ngigouxa 16
  • 17.
  • 18.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Prevención primaria • Tamizaje: cada 3 años: glicemia en ayuna <100 • >45 años • < 45 años con IMC ≥ 25 y ≥ 1 de los siguientes • Padres o hermanos con diabetes • Mujer con hijos >4kg o DG • Sedentarismo • Hipertensos • HDL ≤35 y/o TG ≥ 250 • IGO • IR (SOP, acantosis nigricans) • Historia de enfermedad cardiovascular 27-06-2019 ngigouxa 18
  • 19.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Clínica • Síntoma hiperglicemia: poliuria, polidipsia, polifagia • Síntomas de insulinopenia: pérdida de peso • Consecuencia de la hiperglicemia crónica: retinopatía, nefropatía, neuropatía periférica, úlceras en pie, neuropatía autonómica, enfermedad arteriosclerótica, enfermedad arterial periférica y cerebrovascular • Diagnóstico: • Síntomas de hiperglicemia + glicemia plasmática aislada ≥200 • Glicemia en ayuno ≥126 x2 (al menos 8 hrs sin ingesta energética) • PTGO ≥200 • HbAc1 ≥ 6,5% (NGSP) *Si la glicemia en ayuna está alterada, se repite la prueba, y si sale normal, se controla en 3-6 meses 27-06-2019 ngigouxa 19
  • 20.
  • 21.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Estudio: diagnóstico confirmado • Glicemia en ayuna • HbAc1 • Perfil lipídico (c/1-3 años) • Creatinina • OC: glucosa, cetonas, proteínas y sedimento • Microalbuminuria • Evaluación de riesgo CV 27-06-2019 ngigouxa 21
  • 22.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Objetivos del manejo de enfermedad: • Evitar sintomatología hiperglicémica • Evitar descompensaciones agudas • Prevenir o retrazar complicaciones tardías • Buena calidad de vida *Si el paciente presenta nefropatía, el objetivo de PA es <125/75 MINSAL, Dislipidemia 2018 AHA/ESC 2018 GES, DM2 2010 ADA 2019 27-06-2019 ngigouxa 22
  • 23.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • HbAc1: marcador de 2-3 meses • Seguimiento cada 3 meses si está descompensada • Y cada 6 meses si está en rango • Se considera remisión: HbA1c <6% por 6 meses sin medicamentos 27-06-2019 ngigouxa 23
  • 24.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Control de riesgo CV: • Reducción 1% de HbAc1, reduce 21% RCV • Bajar 9 kilos reduce HbAc1 un 2,7% • Todo paciente con DM2 tiene un alto riesgo CV • Muy alto riesgo: • Antecedente personal de enfermedad cardiovascular previa • Colesterol <280 o LDL ≥190 o Colesterol/HDL >8 • Enfermedad lipídica genética • PAS >160 o PAD > 100 • Nefropatía establecida • ASA 75-150mg/día en RCV alto o muy alto • Clopidrogel 75mg/día en alergia a AAS y/o hemorragia digestiva • NO RECOMENDADO: AAS <30 años • CONTRAINDICADO: AAS <21 años 27-06-2019 ngigouxa 24
  • 25.
    • Control decomorbilidades • HTA: • Diagnóstico con PAS ≥ 130 o PAD ≥80 en 2 días diferentes • IECA si PA ≥140/90 • Si PA >130/80 y <140/90: 3 meses de cambio conductual, si no hay cambio, iniciar IECA • Si IECA o ARA II no funciona  + tiazidas 12,5 a 25mg/día (con VFG >30); + diltiazem o verapamilo (nefropatía clínica) • + betabloqueador (en pacientes con IAM) 1. Diabetes Mellitus: tipo 2 27-06-2019 ngigouxa 25
  • 26.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Dislipidemia: • Sin enfermedad CV: LDL <100 • Con enfermedad CV: LDL <70 • TG <150 • HDL <40H y > 50M • Estatinas: LDL fuera de rango, enfermedad CV, >40 años con otro factor de riesgo CV mayor • Fibratos: TG>500 • CEV x 3 meses: TG 150-499 • Manejo nutricional: reducción de HbA1c 0,5-2% • Grasa 20-35% (<7% grasas saturadas, colesterol >300mg/día)) • 50-60% CHO (mínimo 20gr fibra al días) • Proteína 15-20% • Sodio 1,5gr/día 27-06-2019 ngigouxa 26
  • 27.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Actividad física • 30 min de actividad aeróbica diaria (3-6MET) • 3 días a la semana actividad anaeróbica (3 series de 10 repeticiones por ejercicio) • Prevención de hipoglicemia • Aumentar CHO, reduciendo insulina (20-30% en >60 min de ejercicio) • Suplementar con 10mg de CHO previo a ejercicio si HGT <100mg/dl, y por cada 30 min. • CONTRAINDICADO: retinopatía diabética proliferativa o no proliferativa severa. HbA1c >10,5%? • Cambio de conducta • Cese tabaco • Control de peso • Orlistat, sibutramina, liraglutida • Cirugía bariátrica: • DM2 • IMC ≥35 • 15-60 años • Mala respuesta a tratamiento médico • Psicológicamente estable • Monitorización glicemia 27-06-2019 ngigouxa 27
  • 28.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Manejo farmacológico hipoglicemiante • Hipoglicemiantes no insulínicos • Metformina • 1ra línea • Reduce la producción hepática de glucosa • Disminuye glicemia basal • No induce ganancia d epeso • Efectos secundarios: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal • Monitoreo de niveles B12 (malabsorción) • Inhibidores DPP-4 • DPP4, disminuye niveles de GLP1 • GLP1 reduce la glicemia, dependiente de la ingesta de glucosa. Además inhibe al glucagón • Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, liagliptina, alogliptina. • Inhibe DPP4 >80% por 16hrs 27-06-2019 ngigouxa 28
  • 29.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Inhibidores de SGLT-2 • Se asocia con reducción de peso y reducción de PA • Eficacia depende de la función renal • Aumenta ITU e infección de genitales • Aumenta discretamente LDL y HDL • Sulfonilureas • Ganancia ponderal • Hipoglicemias graves • Alteran el proceso de preacondicionamiento isquémico del corazón • Meglitinidas • Ganancia de peso menor que sulfonilureas 27-06-2019 ngigouxa 29
  • 30.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Glitazonas • Inhibe PPAR y • No induce hipoglicemia • Efectos secundarios: edema, ganancia de peso y anemia • Contraindicada en IC con CF III y IV NYHA • Inhibidor de alfa glucosidada • A nivel del intestino proximal • No produce hipoglicemia • Efectos secundarios: flatulencia y distención abdominal 27-06-2019 ngigouxa 30
  • 31.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Agonista GLP1 • Glucosa-dependiente • Ganancia ponderal leve 27-06-2019 ngigouxa 31
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Insulina • Rápidas/pandriales: • Justo antes de las comidas • Evita hiperglicemia postpandrial • Corrección de hiperglicemia • Intermedias • Basal y pandrial • Prolongada • Basal Regular humana rápida 30min 2-4hrs 6-8hrs 27-06-2019 ngigouxa 37
  • 38.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Criterios de inicio de insulina: • Inestabilidad (debut o evolución): polidipsia, poliuria, baja de pesol glicemia >300mg/dl, HbA1c >9% • Con 2 fármacos, sin meta de HbA1c en 6 meses • NPH> análogos en inicio de insulina • Hipoglicemia nocturna, alto riesgo hipoglicemia, problema con uso de jeringas  análogos • Cómo iniciar insulina • 0,1-0,2 U/Kg/día de NPH, y administrara a las 22-23hrs • Máximo 10UI pm • Control en máximo 1 semana con 3 glicemias en ayuna • No aumentar más de 4UI por semana • Una vez en objetivo, control en 3 meses con HbA1c • Objetivo de glicemias • Ayuna: 80-130 mg/dl • Post pandrial: <180 27-06-2019 ngigouxa 38
  • 39.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Esquemas insulínicos APS 1. Una dosis de intermedia 30min antes del desayuno (0,2 – 0,4 UI/kg) • Indicación: inicio de tratamiento de DM • Control: ayuna y 2 hrs post almuerzo • Objetivo: >100 en ayuna y <180 post pandrial • Corrección: +2UI o -2UI 2. Una dosis de intermedia pre cena 10-12 UI (mantener hipoglicemiantes orales AM) • Indicación: falla de tratamiento oral • Control: ayuna 3. Una dosis de intermedia post cena 10-12 UI (mantener hipoglicemiantes orales AM) • Indicación: glicemia post desayuno está alta • Control: ayuna • Corrección: +2UI o -2UI 27-06-2019 ngigouxa 39
  • 40.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 4. Insulina intermedia 2/3 AM (ayuna) y 1/3 PM (precena o post cena) • Indicación: insulinas post pandriales fuera de rango • Control: ayuna (nocturna) y post almuerzo (matinal) • Corrección: +2UI o -2UI 5. 2/3 intermedia (=disposición a esquema 4) + 1/3 rápida • Indicación: hiperglicemia post desayuno • Control: 2hrs post desayuno (rápida) + ayuna (nocturna) y post almuerzo (matinal) • Corrección: +2UI o -2UI • Agregar colación de media mañana 27-06-2019 ngigouxa 40
  • 41.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 6. 2 intermedia (ayunas y precena) + 2 rápidas (ayuna y precena) • Indicación: insulinas post cena fuera de rango • Control: 2hrs post desayuno y post cena (rápida) + ayuna (nocturna) y post almuerzo (matinal) • Corrección: +2UI o -2UI 7. 2 intermedia (ayunas y precena) + 3 rápidas (ayuna, prealmuerzo/preonce y precena) • Indicación: hiperglicemia post almuerzo o pre cena • Control: 2hrs post Insulina rápida + ayuna (nocturna) y post almuerzo (matinal) • Corrección: +2UI o -2UI 8. 3 intermedia y 3 rápidas (predesayuno, prealmuerzo y precena) • Indicación: hiperglicemia post prandial • Corrección: +2UI o -2UI 27-06-2019 ngigouxa 41
  • 42.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 9. 3 rápida (pre desayuno, prealmuerzo y precena) y 1 intermedia (precena) • Indicación: por trabajo no pueden usar intermedia en la mañana 10. 4 rápida (pre desayuno, prealmuerzo, preonce y precena) y 1 intermedia (precena) • Indicación: por trabajo no pueden usar intermedia en la mañana y además toman once. 27-06-2019 ngigouxa 42
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 47.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Esquemas insulínicos hospitalizado • Hiperglicemia  infección, eventos CV, mortalidad • Hipoglicemia  mortalidad • Se puede ser más permisivo (<200) en: comorbilidades severas, enfermos terminales, tendencia a hipoglicemia. • Bajar insulina basal si HGT <100 • Tomar HbA1c a todos los DM al ingreso, si no tienen registro los últimos 3 meses. • Paciente sin DM que presenta HGT >140 tomar HbA1c, si esta es >6,5%, probablemente era DM de antes. Si es <6,4%, al egreso hospitalaria realizar descarte de DM. 27-06-2019 ngigouxa 47
  • 48.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Suspender hipoglicemiantes orales al hospitalizar • Metformina  riesgo de acidosis láctica • Sulfonulureas  riesgo de hipoglicemia • Analogos GLP1  nauseas, vómito  neumonía aspirativa 27-06-2019 ngigouxa 48
  • 49.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Se recomienda disminuir en 25-50% la insulinoterapia domiciliaria • En aquellos pacientes con mal control (>10% HbA1c), calcular nuevamente TDD 27-06-2019 ngigouxa 49
  • 50.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Factores en ajuste de insulina • Estado clínico • Medicamentos concomitantes • Glicemia • Objetivo de glicemia personalizado • Estado nutricional y vía de alimentación • Glucocorticoides • >180 mg/dl • Se recomienda administrar prednisona y NPH al mismo horario, por coincidencia de peak y duración de acción (0,27 U/kg) • Pacientes con HGT >400 iniciar BIC de insulina EV 27-06-2019 ngigouxa 50
  • 51.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Monitoreo de glucosa • Estándar: prepandrial y antes de dormir • Paciente en ayuna: cada 4 hrs en vigilia • Paciente con riesgo de hipoglicemia: sumar medida a las 3am • Monitoreo continuo: solo en aquellos que lo hacían de forma extrahospitalaria • Control de glicemia en paciente crítico • Insulina EV demora 2 min en actuar vs 60 min en SC. Con peak a los 15 in EV. 27-06-2019 ngigouxa 51
  • 52.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Consensos: • Frágil: al menos 1 • Mayor de 75 años • Coomorbilidad crónica significativa • IMC <23 • Barthel ≤ 60 • Caídas frecuentes • Depresión severa • Deterioro cognitivo moderado a severo • Alto riesgo social y económico • 1ra línea (metformina contraindicada): inhibidor DPP4> Sulfonilureas. • Sobretodo en AM frágil • Preferir Gliclazina o Glimepirida > glibencamida • Evitar Glibenclamida en AM con criterios de Beers • Considerar SGLT2 o Análogo GLP1 en DM2NIR con IMC >30 y con contraindicación de metformina • Metformina + inhibidor SGLT2 > Metformina + sulfonilurea > metformina + análogo GLP1 • En personas obesas preferir metformina + análogo GLP1 • HbA1c 7,5-8 podría ser más segura en ERC avanzada, corta esperanza de vida, daño cognitivo o CVD severa con múltiples comorbilidades. 27-06-2019 ngigouxa 52
  • 53.
    1. Diabetes Mellitus:tipo 2 • Prevención secundaria: • Retinopatía diabética: al momento del diagnóstico y fondo de ojo al menos cada 2 años • Nefropatía diabética: microalbuminuria, proteinuria y creatinina anual • Pie diabético: examen anual • Derivación • Cardiólogo: síntomas cardiacos y/o muy alto riesgo • Nefrólogo: RAC ≥0,3, proteinuria, VFG <30 • Especialista en pie diabético: callosidades o alteraciones de uñas o pies (pie de alto riesgo) • Diabetólogo?: dislipidemia mixta que necesite estatina y fibratos 27-06-2019 ngigouxa 53
  • 54.
    1. Diabetes Mellitus:monogénicas • MODY: maturity onset diabetes of the Young (más frecuente de estas) • Inicio temprano • Herencia autosómica dominante • 1,8% de las diabetes • Alteraciones genéticas, la más frecuente (70%) es de la glucosinasa • Sospecha clínica: • Historia familiar (padre y abuelo) • Diabetes neonatal en los primeros 6 meses • Hiperglicemia en ayuna (100-153mg/dl) • Afecciones extrapancreáticas • Ausencia de antecedente de cetoacidosis • Inmunidad negativa los primeros 5 años del diagnóstico • Péptido C >200pmol/l tras más de 5 años del diag´sotico • Diagnósticos de DM2 en AUSENCIA de HTA, obesidad, DLP 27-06-2019 ngigouxa 54
  • 55.
    1. Diabetes Mellitus: secundarias •Enfermedades del páncreas exocrino • Fibrosis quística • Disminución en la secreción de insulina • Deterioro de la función pulmonar • Screening anual con PTGO desde los 10 años a FQ • Tratar con insulina, meta de HbAc1 <7% • Hemocromatosis: concomitante en 50% de los casos • Endocrinopatías • Sd Cushing • Acromegalia • Eucromocitoma/paraganglioma • Somatostatinoma • Hipertiroidismo • Fármacos 27-06-2019 ngigouxa 55
  • 56.
    1. Diabetes Mellitus:complicaciones crónicas • Macrovasculares • ECV: duplica el riesgo • Cardiopatía: duplica el riesgo • Insuficiencia arterial periférica: la DM triplica el riesgo • Tratamiento: control de factores de riesgo cardiovascular 27-06-2019 ngigouxa 56
  • 57.
    1. Diabetes Mellitus:complicaciones crónicas • Microvasculares • Retinopatía diabética • Complicación microvascular más frecuente • Primera causa de ceguera en mundo occidental • Prevalencia relacionada a años de evolución de DM • Fondo de ojo anual • Derivación a nivel 2rio en caso de alteración 27-06-2019 ngigouxa 57
  • 58.
    1. Diabetes Mellitus:complicaciones crónicas • Nefropatía diabética • Primera causa de ERC • Hasta 30% de los pacientes tienen ERC • Formas de presentación: albuminuria, ERC progresiva sin albuminuria, hematuria. 27-06-2019 ngigouxa 58
  • 59.
    1. Diabetes Mellitus:complicaciones crónicas • Neuropatía • Polineuropatía es la forma más frecuente • 50% la desarrollará, y el 50% será asintomático • Evaluar sensibilidad en control anual • Fibras pequeñas: dolor y disestesia • Fibras grandes: parestesia y anestesia 27-06-2019 ngigouxa 59
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones crónicas 27-06-2019 ngigouxa 60
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones crónicas • Pie diabético: insuficiencia arterial periférica + neuropatía • Polineuropatía distal sensorimotora • 70% mortalidad a los 5 años tras amputación y 50% tras úlcera • 5-10% de los DM tendrán úlcera • ETIOLOGÍA • Neuropatía: 56% • Neuroisquemia: 33% • Isquemia: 11% 27-06-2019 ngigouxa 61
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones crónicas • FISIOPATOLOGÍA • Factores predisponentes: • Neuropatía: • Complicación más frecuente. Se relaciona al grado de control metabólico, edad y años de evolución de la enfermedad. • Neuropatía somática: primero se altera la sensibilidad profunda (sentido de posición y reflejos intrínsecos) y luego la superficial (táctil, térmica y dolorosa) • Neuropatía motora: provoca atrofia muscular, dando deformidad. • Neuropatía autonómica: disminuye la sudoración, aumentando la sequedad, y en consecuencia facilitando la aparición de fisuras. • Macroangiopatía: enf art periférica, ateromatosis facilitada. Lesiones multisegmentarias, bilaterales e infrageniculares. • Microangiopatia: hipertrofia y proliferación de la intima sin estrecho de la luz vascular. Se relaciona con la duración y control de la DM. • Alteraciones inmunológicas: alteración de la flora en consecuencia de las alteraciones metabólicas. • Factores desencadenantes: • Traumatismos mecánicos: mas frecuente. • Traumatismo térmico • Traumatismo químico • Deformidad del pie: callos como 50% del origen de las úlceras 27-06-2019 ngigouxa 62
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones crónicas • PATOGENIA • Neuropatía • Ausencia de sensación térmica y dolorosa, deformidad por apoyo anormal y calor desapercibido llevan a una lesión. • Anamnesis: • Dolor, ardor, hormigueo? • Examen físico: • Pie tibio, deformidad, hiperqueratosis? • Sensibilidad superficial y profunda • *2 o más • Trauma • Presión plantar no uniforme y deformidad generan hiperpresión local, llevando a enrojecimiento, hiperqueratosis, dermatocelulitis, deformidades. • *Artropatía de carcot: pie plano anterior, pie plano longitudinal y destrucción articular máxima. • Vasculopatía • Micro y macroangiopatia. El tabaco, la HTA y la hipertrigliceridemia promueven su progresión. • Anamnesis: • Claudicación, dolor en reposo, ulcera isquémica, necrosis focal? • Examen físico: • Pulsos? Soplos? Frémito? • Laboratorio: • Doppler presiones segmentarias, ITB, eco Doppler color, arteriografía, angiotac, angioresonancia • Infección • Por aumento local de oxígeno, liberación de toxinas, tendencia necrotizante, tendencia invasora y polimicrobiana. • Examen físico: • Fiebre, taquicardia, compromiso hemodinámico, conciencia? • Celulitis, abscesos, necrosis, ulceración, osteomielitis? • Laboratorio: • Acidosis, hiperglicemia, cultivo • Imágenes: • Rx, TAC, resonancia 27-06-2019 ngigouxa 64
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones crónicas • CLÍNICA • Neuropatía: • Polineuropatía sensitiva distal: forma más fecuente. Se expresa en parestesias e hipoestesias en guante o calcetín (fibras gruesas) y sensación quemante en los pies que empeora en las noches (fibras delgadas) • Neuropatía autonómica: se puede asociar a la anterior. Se expresa con hipotensión ortostática, taquicardia en reposo, vejiga neurogénica, impotencia, eyaculación retrógrada, diarrea o estreñimiento, vómito, gastroparasia… • Neuropatía dolorosa aguda: aparece tras perdida de peso. Se manifiesta con dolor quemante muy intenso en la planta de los pies con hipersensibilidad cutánea. Solo afecta a las piernas sin alteraciones motoras. • Neuropatía motora proximal (amiotrofia diabética): dolor lumbar y glúteo, con debilidad del cuádriceps e ileopsoas, y pérdida de reflejos rotulianos. • Úlcera neuropática: complicación más frecuente. Se froma en un punto de presión, rodeada de tejido calloso, indolora, pulsos presentes (pueden enmascararse con el edema) • Artropatía neuropática: destrucción articular del pie secundario a traumatismo repetido por perdida de la sensibilidad, llegando a una osteoartropatía de charcot. • Isquemia: • Clínica aumentada o disminuida por la presencia de neuropatía. • Da claudicaión intermitente, un mayor grado de isquemia da dolor en reposo que suele exacerbarse por las noches. El dolor en reposo mejora con la bipedestación, sedestación o al caminar, ya que aumenta el gasto cardiaco, aunque reaparece en seguida si persiste el ejercicio físico. • Diagnostico diferencial con artrosis, radiculopatía, dolores musculares o estenosis del canal raquídeo que mejoran con deambulación. • Sensación de frialdad en el pie (a diferencia de la neuropatía que esta caliente) • La palidez del pie y el retraso en el rellen capilar. Palidez aumenta con la pierna elevada y cambia a un rubor intenso (eritromalalgia) cuando se deja en declive. • Piel suele ser atrófica, perdida de vello, uñas distroficas y sobreinfectadas con hongos. • Las úlceras isquémicas suelen ser distales, en puntos de apoyo, muy dolorosas, piel perilesional eritematosa. Diagnostico diferencial linfangitis y celulitis, solo que en esta el eritema desaparece al levantar el pie. • Infección: • Signos de infección 27-06-2019 ngigouxa 65
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones crónicas 27-06-2019 ngigouxa 66
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones agudas: Hipoglicemia • Definición: • Glicemia menor a 70mg/dl en población DMIR • Complicación del tratamiento y no de la enfermedad • Clínica: • SN simático: Palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia, ansiedad, hambre • SNC: Alteración de juicio y conducta, confusión, compromiso de conciencia, visón borrosa, alteración del habla, convulsiones y muerte • Pacientes de riesgo: • Antecedente de hipoglicemia previa • HbA1c bajas • Hacer ejercicio físico no programado 27-06-2019 ngigouxa 67
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones agudas: Hipoglicemia • Gravedad: • Leve/moderada: conciente sintomática o asintomática • Grave: compromiso de conciencia, convulsión o coma • Tratamiento • 60-70 conciente  15-20gr glucosa VO (aumento 45-60 en glicemia) y revalorar en 10 min • *Pacientes tratados con Alfa disacaridasas, administrar glucosa pura, sin sacarosa. • Compromiso de conciencia, convulsiones o vómitos: una de las 2 opciones • Glucagón 1mg SC o IM (o 0,01-0,03mg/kg)  eleva la glicemia 20-30 mg/dl en 30 minutos • SG 10-30% en dosis de 200-500mg/kg • Reversión: 100mg/dl • Corregir factor desencadenante • Complicaciones: hipoglicemia >60-90 minutos produce lesiones irreversibles en el SNC, complicaciones cardiovasculares (alteraciones al EKG) 27-06-2019 ngigouxa 68
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones agudas: Hipoglicemia 27-06-2019 ngigouxa 69
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones agudas: Hiperglicemia Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Capel, I., & Berges-Raso, I. (2016). Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(18), 1035–1042. https://doi.org/10.1016/j.med.2016.09.013 1 2 1 2 3 • Etiopatogenia 27-06-2019 ngigouxa 70
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    Fisiopatología: CAD Cetonemia Acidosis metabólica Depresiónmiocárdica Vasodilatación Respiración de Kussmaul Hiperglicemia Paso de LIC a LEC Hiponatremia dilucional // Diuresis osmótica Diuresis osmótica Deshidratación Hipovolemia Hemoconcentración Hipoperfusión tisular Acidosis láctica Elevación de anión GAP Hiponatremia Hipocloremia Hipocalcemia Hipomagnesemia Hipokalemia Hipofosfatemia Polidipsia Alteración del nivel de conciencia Vómitos Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 27-06-2019 ngigouxa 71
  • 72.
    Fisiopatología: SHH Hiperglicemia severa (-) lipólisisHipertrigliceridemia Diuresis osmótica Hipernatremia por LEC disminuido Hiperosmolaridad Alteración neurológica Estado proinflamatorio Liberación de TNF, IL1, IL6 e IL8 Liberación de ROS Peroxidación lipídica Perpetuación del estado hiperglucémico Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 27-06-2019 ngigouxa 72
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones agudas: Hiperglicemia Hiperglicemia Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Deshidratación Debilidad Fatiga Acidosis Náuseas Vómitos Disnea Dolor abdominal Fatiga CAD Evolución: 24hrs Respiración de Kussmaul Aliento a cetonas Taquicardia Hipotensión Sudoración Piel fría SHH ~65 años Evolución: 7 días Deshidratación mayor Alteración de estado de conciencia Crisis convulsiva Coma Focalidad Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. • Clínica 27-06-2019 ngigouxa 73
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones agudas: Hiperglicemia Diagnóstico CAD SHH Criterios ADA UK AACE/ACE ADA UK Año de publicación 2009 2013 2016 2009 2015 Glicemia (mg/dl) >250 >200 o DM conocida NA >600 >540 pH Leve: 7.25-7,30 Moderado 7-7,24 Severa <7 <7,3 Severa: <7 <7,3 >7,3 >7,3 Bicarbonato en plasma (mmol/l) Leve: 15-18 Moderado: 10-14,9 Severa: <10 <15 Severa: <5 NA >18 >15 Anión gap Leve: >10 Moderado: 10-12 Severa: >12 NA Severa: >16 >10 NA NA Acetoacetato urinario (reacción nitroprusiato) Positivo Positivo Positivo Negativo, o positivo débil NA B-Hidroxibutirato (mmol/l) NA >= 3 Severa >6 >=3,8 NA <3 Osmolalidad (mmol/kg) NA NA NA >320 >=320 Estado mental Leve: alerta Moderada: somnoliento Severa: estupor-coma NA Somnoliento, estupor o coma Estupor o coma Deshidratación severa y CEG Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 NA: no incluido en Guía 27-06-2019 ngigouxa 74
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones agudas: Hiperglicemia Paso 1: enfrentamiento Monitoreo continuo SV EKG Glasgow  UCI? Accesos venosos Toma de muestras RxTx Control de diuresis Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. 27-06-2019 ngigouxa 75
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    1. Diabetes Mellitus:complicaciones agudas: Hiperglicemia • Objetivos: • Diagnóstico: glicemia, GSA, Ácido-Base, OC, cetonemia/cetonuria • Severidad: GSA • Manejo: ELP • Etiología: hemograma, amilasa-lipasa, creatinina-BUN, PCR, UC, RxTx • Respuesta a tratamiento: ELP, GSA, HGT, Balance ácido-base • Control • Cada hora: glucemia, acidemia, ELP • Cada 3 hrs: calcio, magnesio, fosfato • Cada 6-24 hrs: BUN, creatinina y cetonas Glicemia Glucosuria GSA Estado ácido- base ELP Hemograma Amilasa- Lipasa Creatinina- BUN PCR OC y UC Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Walls, R., Hockberger, R., & Gausche-Hill, M. (2017). Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (9ª ed.). USA: Elsevier. Capel, I., & Berges-Raso, I. (2016). Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(18), 1035–1042. https://doi.org/10.1016/j.med.2016.09.013 27-06-2019 ngigouxa 76
  • 77.
    Manejo 1 Líquidos EV Inicial NaCl0,9% 1000- 1500 (la primera hora) Total Déficit de agua libre 0,6*Kg Primeras 8 hrs: la mitad del déficit Diuresis ≥ 50ml/hr Estado de deshidratación Shock hipovolémico NaCl 0,9% (1L/hr) Hipotensión moderada 250-500ml/hr Evaluar niveles de sodio sérico Alto-normal NaCl 0,45% (4- 14ml/kg/hr) Descenso de osmolaridad NO DEBE >3mmol/kg/hr Normal-bajo NaCl 0,9% (4- 14ml/kg/hr) Shock cardiogénico Monitorización hemodinámica Glicemia <200 Iniciar SG5% Potasio CONFIRMAR DIURESIS <3,3 mEq/L + KCl 40mEq/hr Objetivo >3,3 mEq/L 3,3-5 mEq/L + KCl 20-40mEq por cada litro de suero >5mEq/L Control c/2hrs Objetivo: 4-5mEq/L Monitoreo Primeras 6hrs c/1-2 Luego c/4-6hrs Manejo CAD Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 Walls, R., Hockberger, R., & Gausche-Hill, M. (2017). Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (9ª ed.). USA: Elsevier. 27-06-2019 ngigouxa 77
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    Manejo 2 Insulina Primero corregir potasio: ≥3,3mEq/L Objetivo General:120-140 Paciente crítico: 140-180 Bolo inicial 0,1U/kg EV Infusión EV (0,1U/kg/hr) HGT horario Glicemia ≤200 BIC insulina 0,02-0,05U/kg/hr (junto al SG) Objetivo: 150-200 Duplicar BIC por hora, hasta lograr descenso de glicemia en 50-75mg/hr Glicemia desciende >20% del basal SUSPENDER Reiniciar al corregir deshidratación Reducción de cetonemia en 0,5 mmol/l/hr Logrado el control metabólico Mantener BIC EV de insulina por 2 hrs Inicio insulina basal Con esquema previo Sin esquema previo Insulina basal 0,25U/kg Insulina SC en CAD leve- moderado HGT c/4hrs Fosfato 20-30mmol IC, anemia, depresión respiratoria Fosfatemia < 1mg/dl Bicarbonato Control luego de 1hr de hidratación Ph >7 No reponer Ph <6,9 100mmol HCO3 + 400ml SF  200ml/hr (después de 2 hrs) Repetir cada 2 hrs hasta pH ≥ 7 Magnesio <1,2mg/dl + síntomatología 0,35 meq/kg sulfato de magnesio (las primeras 4hr con la fluidoterapia) Manejo CAD Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 Walls, R., Hockberger, R., & Gausche-Hill, M. (2017). Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (9ª ed.). USA: Elsevier. 27-06-2019 ngigouxa 78
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    Manejo 1 Líquidos EV Inicial NaCl0,9% 1000 (la primera hora) Estado de deshidratación Shock hipovolémico NaCl 0,9% (1L/hr) Hipotensión moderada 250-500ml/hr Evaluar niveles de sodio sérico Alto-normal NaCl 0,45% (4- 14ml/kg/hr) Normal-bajo NaCl 0,9% (4- 14ml/kg/hr) Shock cardiogénico Monitorización hemodinámica HGT horario Disminuir glicemia 70- 100mg/dl/hr Glicemia <300 Iniciar SG 5% Potasio CONFIRMAR DIURESIS <5,5 mEq/L + 20-30mmol de K por litro de infusión Manejo SHH Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 Walls, R., Hockberger, R., & Gausche-Hill, M. (2017). Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (9ª ed.). USA: Elsevier. 27-06-2019 ngigouxa 79
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    Manejo 2 Insulina Primero corregir potasio: ≥3,3mEq/L Boloinicial 0,1U/kg EV Infusión EV (0,1U/kg/hr) HGT horario Glicemia ≤300 ó b- hidroxibutirato >1 BIC insulina 0,02-0,05U/kg/hr (junto al SG) Objetivo: 180-270 (primeras 24hrs) Ajustar BIC por hora, hasta lograr descenso de glicemia en <90mg/dl/hr Fosfato Suplementar si hipofosfatemia persiste luego de manejo agudo de SHH Manejo SHH Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 Walls, R., Hockberger, R., & Gausche-Hill, M. (2017). Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (9ª ed.). USA: Elsevier. 27-06-2019 ngigouxa 80
  • 81.
    1. Diabetes Mellitus:complicaciones agudas: Hiperglicemia • Detección y corrección de la causa precipitante • Inicio de Insulina subcutánea • 0,5-0,7U/Kg/día • 50%: 1 dosis de insulina basal (NPH) • 50%: Insulina rápida (insulina cristalina) • 1/3: pre-desayuno • 1/3: pre-almuerzo • 1/3: pre-cena • Inicio de alimentación oral Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 27-06-2019 ngigouxa 81
  • 82.
    1. Diabetes Mellitus:complicaciones agudas: Hiperglicemia • COMPLICACIONES SIN TRATAMIENTO • Infección • Shock • PCR • Coma • Rabdomiólisis • ACV • IAM POST TRATAMIENTO • Edema cerebral • Hipoglucemia e hipopotasemia • Hiperkalemia • Acidosis metabólica hiperclorémica • EPA Godoy, D. A., Ugarte U., S., & Red de medicina Intensiva. (2014). Green Book, Cuidado intensivo, de la teoría a la práctica. Bogotá, Colombia: Distribuna. Karslioglu French, E., Donihi, A. C., & Korytkowski, M. T. (2019). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ, , 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 27-06-2019 ngigouxa 82
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    Tabla de ayuda(según presentación en HUAP) Solución 1 ampolla mmol mEq Gr Cloruro de potasio (KCl) 10ml al 10% 13,4 (k) 13,4 (cl) 13,4 (k) 13,4 (cl) 1 Sulfato de magnesio (MgSO4) 5ml al 25% 5 (K) 5 (SO4) 10,3 (K) 10,3 (SO4) 1,25 Cloruro de sodio (NaCl) 1Lt al 0,9% 153,8 (sodio) 153,8 (cloruro) 153,8 (sodio) 153,8 (cloruro) 9 Fosfato bipotásico (K2HPO4) 10ml al 15% 8,6 potasio 8,6 fosfato 17,2 potasio 17,2 fosfato 1,5 Fosfato monopotásicO (KHP04) 10ml al 15% 11 Potasio 11 fosfato 11 Potasio 11 fosfato 1,5 Bicarbonato de sodio (NaHCO3) 500ml a 1/6M 166,7 (Na) 166,7 (HCO3) 166,7 (Na) 166,7 (HCO3) 7 Bicarbonato de sodio (NaHCO3) 250ml a 2/3M 666,7 (Na) 666,7 (HCO3) 666,7 (Na) 666,7 (HCO3) 14 27-06-2019 ngigouxa 83