El documento describe el síndrome metabólico y la dislipidemia aterogénica. El síndrome metabólico se define por la presencia de obesidad, hipertensión, dislipidemia e intolerancia a la glucosa/diabetes. La obesidad contribuye a estos factores de riesgo al elevar los niveles de ácidos grasos libres y causar resistencia a la insulina. La dislipidemia aterogénica incluye hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDL.

1. Síndrome Metabólico y Dislipidemia Aterógena Dra. Ma. Celina Preciado Limas Jefe Depto. Cardiología Facultad Medicina, U.A.G.

2. PRE-LECTIO: ¿Qué es el Sx. Metabólico? HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA OBESIDAD DISLIPIDEMIA INTOLERANCIA A GLUCOSA, DIABETES o Resistencia a la Insulina Estados Protrombótico e Inflamatorio

3. Factores de Riesgo Sx. Metabólico: Sobrepeso con IMC >25 Cintura >80cm y >90cm mujeres/hombres Sedentarismo Edad >40 años Historia familiar de Enfermedad CV Antecedente de DM gestacional o IG Acantosis nigricans Síndrome de ovarios poliquísticos

7. Definición de la O.M.S.: AL MENOS UN CRITERIO DE: Intolerancia a la Glucosa Diabetes Mellitus tipo 2 Resistencia a la Insulina

9. Definición de la O.M.S.: AL MENOS 2 CRITERIOS DE: Hipertensión Arterial >140/90 mmHg Hipertrigliceridemia >150 mg/dL y/o HDL Colesterol <35 mg/dL en Hombres, <39 mg/dL en Mujeres Obesidad central con IMC >30 Kg/m 2 Microalbuminuria > 20 ug/min

10. Clasificación del National Cholesterol Education Program (2002-04): Perímetro cintura mujer >80 cm Perímetro cintura hombre >90 cm Triglicéridos >150 mg/dL HDL Colesterol <40 mujer, <50 hombre PA >130/85mmHg Glucosa en ayuno >100 mg/dL

12. Alto riesgo en Sx. Metabólico: Inicio temprano HF de Enfermedad CV prematura DM-2 en familiares directos Otros estados inflamatorios Evidencia de daño vascular Obesidad severa Glucosa > 100 mg/dL Indice TG/HDL alto Microalbuminuria PCR > 3.0

13. Contribuyen a la Obesidad: Falta de ejercicio Envejecimiento Dieta Factores Genéticos

14. OBESIDAD, secuencia de eventos: Eleva niveles de Acidos Grasos Libres (AGL) Causa sobrecarga Hepática de Lípidos Hay menor utilización de Glucosa Produce Resistencia a la Insulina (RI) Favorece la Diabetes Mellitus tipo 2 La RI predispone a la HAS y ésta a su vez a un estado pro-trombótico

15. Importancia de la generación de AGL en la R.I.:

16. Alteración Metabólica Sistémica: Los AGL desplazan a la glucosa como fuente de energía Hay mayor captación de AGL a nivel tisular que derivan del tejido adiposo Se inhibe la acción de la Insulina a nivel celular Se ocasiona HIPERINSULINEMIA

17. Alteración Metabólica Sistémica: La suma de los distintos componentes del SINDROME METABOLICO contribuyen a un estado aterogénico, incrementando el riesgo de Cardiopatía Isquémica. Se postula como principal indicador la RESISTENCIA A LA INSULINA.

21. Componentes de la Dislipidemia Aterógena: HIPERCOLESTEROLEMIA LEVE HIPERTRIGLICERIDEMIA LEVE A MODERADA AUMENTO DE C-LDL DISMINUCION DE C-HDL

22. Clasificación Hipercolesterolemia: Severidad Colesterol Total C-LDL mg/dL LEVE 200-239 130-159 MODERADA 240-299 160-219 SEVERA > 300 mg/dL >220 mg/dL

23. Clasificación ATP-III (2004): LDL-C <70mg/dL Pacientes riesgo alto LDL-C <100mg/dL Óptimo 100-129 Óptimo alto 130-159 Limítrofe alto 160-189 Alto >190mg/dL Muy alto HDL-C <40 mg/dL Bajo HDL-C >60 mg/dL Alto

24. HIPERCOLESTEROLEMIA: Se presenta en el 25% de los adultos Cifras de CT entre 200 y 239 mg/dL Concentraciones séricas de Colesterol LDL de 130-159 mg/dL La principal causa es la OBESIDAD

25. Causas de Hipercolesterolemia: Dietas ricas en colesterol Dietas ricas en ácidos grasos saturados Aumento de peso con la edad Envejecimiento Factores genéticos (Polimorfismo) Hipoestrogenismo post-menopausia

27. HIPERTRIGLICERIDEMIA: LEVE: 150-199 mg/dL MODERADA: 200-499 mg/dL SEVERA: >500 mg/dL La causa más frecuente es la obesidad o defectos genéticos en la Lipolisis. Se incrementa con el sedentarismo y/o la ingesta de carbohidratos.

29. RESISTENCIA A LA INSULINA: Sobreproducción de APO-CIII que inhibe la actividad de la LIPOPROTEINLIPASA e induce un defecto lipolítico. Formas de VLDL: de secreción reciente y remanentes (parcialmente catabolizadas, similares en aterogenicidad al C-LDL, presente en la HLP tipo III).

31. Partículas LDL pequeñas y densas: Los pacientes con CARDIOPATIA ISQUEMICA tienen partículas de LDL anormalmente pequeñas, con mayor potencial aterogénico que las LDL normales. Penetran más fácilmente la pared arterial. Son más sensibles a la oxidación.

33. Causas del aumento de LDL: Hipertrigliceridemia Incremento de la enzima que degrada los triglicéridos y fosfolípidos de las LDL. Mayor catabolismo de los remanentes de VLDL para formar LDL. Aumenta la tasa de depuración para LDL.

35. COLESTEROL HDL reducido: Relación directa entre ↑ TG, partículas LDL pequeñas y C-HDL disminuido. Hay una relación inversa entre los niveles ↓ C-HDL y el riesgo de C. Isquémica. Pueden denotar factores de riesgo no Lípídico en el Sx. Metabólico

36. Causas de reducción de C-HDL: Falta de ejercicio Obesidad Envejecimiento Dieta rica en carbohidratos, baja en grasas Factores Genéticos (Polimorfismo 50%), Ej: reducción de la actividad de LPL y disminucíón de APO-AI Tabaquismo

37. Objetivos del Tratamiento de la Dislipidemia Aterógena: Disminuir la Resistencia a la Insulina Modificar los componentes individuales del patrón dislipidémico por medio de fármacos específicos.

38. Tratamiento No Farmacológico: Suspensión del tabaquismo Restricción calórica Reducir ingesta de grasas saturadas Alcanzar peso corporal óptimo Ejercicio en forma regular Reducir la ingesta de sal Mayor consumo de frutas y verduras Antioxidantes

41. Cambio en el estilo de vida, DIETA: NUTRIENTES INGESTA recomendada Grasa Saturada < 7% de las calorías Grasa Polinsaturada Hasta el 10% calorías Grasa Monoinsaturada Hasta el 20% calorías Total de Grasa 25-35% Carbohidratos 50-60% Fibra 20-30 g/día Proteínas 15% Colesterol <200 mg/dL

43. Tx. Resistencia a la Insulina: BIGUANIDAS: Metformin TIAZOLADINEDIONAS: Pio, Rosiglitazona FIBRATOS: Beza, Eto, Feno, Ciprofibrato ESTATINAS: Lova, Prava, Simva, Fluva, Ator, Rosuvastatina Inh. absorción intestinal: Ezetimiba Combinaciones: Ezetimiba/Simvastatina

45. Inhibidores de la HMG-Coenzima A reductasa (ESTATINAS): Reducen LDL Colesterol Aumentan HDL Colesterol Disminuyen Triglicéridos

46. Inhibidores de receptores nucleares peroxisómicos activantes del proliferador gamma (PPAR- γ ) : PIOGLITAZONA ROSIGLITAZONA TELMISARTAN

48. CASO CLÍNICO: Mujer de 43 años que ingresa a urgencias por DOLOR PRECORDIAL intenso. Multigesta (9 hijos vivos), sedentaria, sin antecedentes patológicos. IMC 39. PA 120/70mmHg, FC 64 X min. Ruidos cardiacos rítmicos. Sin IC. ECG: Elevación del ST de 12 mm en derivaciones DII, DIII y AVF.

49. DIAGNÓSTICO y Tx: Síndrome Metabólico: Obesidad, Resistencia a la Insulina, HAS no diagnosticada, Hipertrigliceridemia. IAM DIAFRAGMÁTICO . Se le realiza Angioplastía coronaria derecha exitosa. Tx. Actual: Dieta, Clopidogrel-AAS, Diltiazem, Fibratos, Metformina.

50. CONCLUSIONES: El principal componente del Sx. Metabólico es la OBESIDAD, de ella derivan la HAS, la DISLIPIDEMIA y la DIABETES y /o RI, constituyendo los principales FACTORES DE RIESGO para CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, a lo cual se agrega un concierto inmunológico-inflamatorio cuyas consecuencias pueden ser fatales.

51. BIBLIOGRAFÍA: GOLD-VIP Síndrome Metabólico: 2005 ATP III Guidelines: 2004 NCEP: 2002 Nutrición y dieta en el tratamiento de la Hiperlipidemia y la Ateroesclerosis: Scott M. Grundy, Cap. 75, Pág. 1387-1407