Charla sobre manejo de antidiabéticos tanto orales como inyectables, con revisión sobre esquemas de insulinoterapia.

1. Diabetes mellitus:
Lo que siempre quiso
preguntar y no se atrevió
Dra. Lina P Pradilla S
MD Internista - endocrinóloga
Presidente Capítulo Nororiental ACE
Profesora Medicina Interna UIS
Bucaramanga, Enero 2017

2. Conflicto de intereses
• Conferencista:
• Eli-Lilly, Novartis, Novo Nordisk,
Sanofi-Aventis
• Educación Médica continuada:
• Eli-Lilly, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis
• Investigación: MSD, Novo Nordisk

3. Agenda
• Guías actuales de manejo
• Antidiabéticos orales
• Insulinización
• Casos clínicos
• Insulina basal
• Agregando ultrarrápida
• Intensificando insulina

4. Pero antes…

5. Secreción de insulina

6. LPPS
Diagnóstico de diabetes
Glucemia
en ayunas
≥126mg/dl
Hemoglobina
glicosilada
≥6.5%
Glucemia al
azar CON
síntomas
≥200mg/dl
Glucemia 2
horas después
de carga 75gm
glucosa
≥200mg/dl

7. LPPS
Diagnóstico de prediabetes
Glucemia
en ayunas
100-125mg/dl
Hemoglobina
glicosilada
5.7-6.4%
Glucemia 2
horas después
de carga 75gm
glucosa
140-199mg/dl
Disglucemia de ayuno
Intolerancia oral a la glucosa

8. Objetivos glucémicos
ADA AACE
GLUCEMIA EN
AYUNAS
80 - 130 mg/dl <110 mg/dl
2 HORAS
POSTPRANDIAL
< 180 mg/dl <140 mg/dl
HbA1c <7% <6.5%

9. IMPORTANTE
No confunda objetivos de
control glucémico con los
criterios diagnósticos!!!

10. ¿De qué disponemos?
Metformina
Glibenclamida
InsulinasPOS
NO POS
Sulfonilureas
NO
glibenclamida
Inyectables no insulínicos
Orales
Inhibidores
SGLT-2
Pioglitazona
Inhibidores
DPP-4
Todas MENOS premezclas

11. ¿De qué disponemos?
NPH DETEMIR GLARGINA DEGLUDEC
Insulina Basal
Insulina Prandial
CRISTALINA ASPART LISPRO GLULISINA
GLARGINA
U-300

13. Guías actuales de manejo
• Disponemos de al menos 3 guías conocidas por la
mayoría de los médicos
• ADA
• AACE= la mejor***
• ALAD= según glicosilada y aplicable a SGSC
• ¿Cuál usan en su institución?

14. iDPP4

17. Un experto en diabetes…
METFORMINA Sulfonilureas
Insulina
Inhibidores DPP-IV
Inhibidores
SGLT2
Inhibidores
alfaglucosidasa
GLP-1 ARFármacos
antiobesidad
Glitazonas
Análogos de
amilina
Resinas
Cirugía
metabólica
Dopaminérgicos

20. Biguanidas
• Metformina única biguanida
disponible en Colombia.
• MdeA: Activación de AMP-K para
estimular captación muscular de
glucosa e inhibición de
gluconeogénesis
• Dosis máxima 2.5gm/día
• Reducir dosis a 1gm con TFG
30-50cc/min/1.73m2
y no usar <30cc/
min/1.73m2
• Contraindicada en hepatopatía
avanzada, alcoholismo, falla hepática,
estados hipoxémicos crónicos.

21. Tiazolidinedionas
• Ligandos PPAR-𝛾
• Sensibilizante a insulina, reducción de
AGL
• Metabolismo hepático, no renal
• Dosis Rosiglitazona 4-8 mg/d,
Pioglitazona 15-45mg/d
• Aumento de peso, edemas,
descompensación de ICC, osteoporosis y
fracturas, lo que llevó al retiro de
Rosiglitazona en muchos mercados.
• Alerta con PIO Ca vejiga

22. Sulfonilureas

23. Sulfonilureas
• Primera generación (clorpropamida,
tolbutamida) en desuso por riesgo de
hipoglucemia.
• Segunda generación (glibenclamida
tab*5mg, glimepirida Tab*2 y 4 mg,
glicazida liberación prolongada Tab*30mg)
• Se unen a la subunidad SUR del canal de
KATP
• Efecto hipoglucemiante por 12-24 horas
• Metabolismo hepático con eliminación
renal
• EA: Hipoglucemia, aumento de peso

24. Metiglinidas
• Unión a SUR pero en sitio diferente a las
S.U. Menor unión en músculo liso
vascular y cardiomiocitos.
• Repaglinide 4 mg, nateglinide 120mg
antes de comidas. Ya no están en
Colombia.
• Metabolismo hepático, precaución en
pacientes con hepatopatía

25. Inhibidores
⍺-glucosidasa
• Disponible en Colombia
Acarbosa Tab*50mg
• Mecanismo de Acción:
Inhibición de alfaglucosidasa,
reduciendo absorción
intestinal de CHO
• Dosis titulable de 50 a 100mg
con cada comida.
• Eventos adversos
gastrointestinales

26. Inhibidores DPP-4

27. Inhibidores DPP-4
• Disponibles en Colombia:
• Linagliptina (Trayenta) tab*5mg
• Saxagliptina (Onglyza) tab*5mg,
• Sitagliptina (Januvia) Tab*50 y 100mg
• Vildagliptina (Galvus) Tab*50mg
Solos o combinados con metformina.
• Aumenta casi al doble niveles de GLP-1
• Reducción de A1c 0.7%
• Efecto neutro sobre el peso, bajo riesgo de
hipoglucemia
• EA: riesgo de pancreatitis. Saxagliptina aumentó
27% posibilidad de hospitalización por ICC
• NO USAR combinado con GLP-1AR

28. Inhibidores SGLT-2

29. Inhibidores SGLT-2
• Disponibles en Colombia
• Canagliflozina Tab*100 y 300mg
• Dapagliflozina Tab*5 y 10 mg
• Empagliflozina Tab*10 y
25mg**PRIMER antidiabético
con resultados positivos en
seguridad CV
• Contraindicada en IRC con TFG
<45-60ml/min/1.73m2
• Eventos adversos: IVU,
deshidratación y cetoacidosis.

30. Análogos del
receptor de GLP-1
• Disponibles en Colombia:
• Acción corta: exenatide liberación
inmediata, lixisenatide
• Acción larga: exenatide liberación
prolongada, dulaglutide (aplicación
semanal) y liraglutide (SEGUNDO
antidiabético con beneficio CV)
• Reduce vaciamiento gástrico, apetito
con pérdida de peso
• Liraglutide con disminución de riesgo CV
• Eventos adversos: gastrointestinales,
hipoglucemia por POTENCIAR otros
antipiréticos

31. Resumen
FAMILIA MIEMBROS MECANISMO DE ACCIÓN DISMINUCIÓN
Biguanidas Metformina Activación AMPK 1%
Sulfonilureas Glibenclamida, glimepirida, glicazida Activación de subunidad SUR
de KATP
1,5 – 2,0%
Inhibidores de !-glicosidasa Acarbosa Inhibición de la ruptura del
enlace !1-6
0,5%
Tiazolidinedionas Pioglitazona Activación PPAR-", -! 1 – 1,5%
DPP4i Linagliptina, saxagliptina,
sitagliptina, vildagliptina
Inhibición de la degradación de
GLP-1
0,7%
SGLT2i Empagliglozina, canagliflozina,
dapagliflozina
Inhibición de la reabsorción
tubular de glucosa
0,8 – 1,1%
GLP-1 Exenatide, lixisenatide, liraglutide,
dulaglutide
Agonismo suprafisiológico de la
acción del GLP-1
1,0 – 1,5%
Insulinas Cristalina, lispro, aspart, glulisina,
NPH, detemir, glargina, degludec
Sustitución exógena de insulina 2,0 – 3%

32. Insulinización

33. CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA + METFORMINA + OTROS ADOS
INSULINA LENTA + ADOS= BASAL
INSULINA BASAL + ADOS (NO SU) +
INSULINA ULTRARRAPIDA UNA DOSIS
(BASAL PLUS)
INSULINA BASAL + ADOS (NO SU)
+ ULTARRAPIDA 3 DOSIS
(BASAL BOLO O INTENSIVO)
DETERIORO DE CELULA BETA

34. Inercia clínica
• Solo 66% de pacientes
con A1c>8% que
vieron a su MD mas de
una vez en 6 meses
tuvieron intervención.
• Solo 6% de los
pacientes
normalizaron
“espontánemente”
Ann Intern Med 2006;144:475
Diabetes Care 2006; 29:2580

35. Inercia clínica 2
Factores asociados a Intervención
Nivel A1c
Daño de órgano blanco
Raza blanca
Mujer
Joven
Razones para la inercia
“cerca de metas”
“transitoria”
“múltiples solicitudes”
“no familiarizado con el paciente”
Ann Intern Med 2006;144:475
Diabetes Care 2006; 29:2580

37. UKPDS Lancet 1998;352:837-853
Intentar terapia triple oral?
• Efectividad en reducción de HbA1c
• Inhibidores DPP-IV reduce entre 0.5% a 0.8%
• Agonista GLP-1entre 0.5% a1.0%
• Insulinoterapia entre 1.5% a 3.5%
• Insulinizar?
• UK prospective diabetes study (UKPDS)…

38. UKPDS Lancet 1998;352:837-853
Insulinizar?
UK prospective diabetes
study (UKPDS) demostró
mejores resultados y
disminución de
complicaciones con el uso
de insulina, que
sobrepasaba el riesgo de
aumento de peso

40. Iniciar'insulina'basal'(insulina'de'larga'acción)'
A1c$<8%$
Dosis%total%diaria%0.1.0.2U/Kg%
A1c$>8%$
Dosis%total%diaria%0.2.0.3U/Kg%
Si#no#alcanza#la#meta:#
INTENSIFIQUE#
Considere)suspender)o)reducir)sulfonilurea)cuando)inicia)insulina)basal.)
Metas:)A1c)<7%)para)la)mayoría)de)pacientes)y)GA)y)preprandiales)<110mg/dl,))
sin)hipoglucemia.)
Ajuste)por)edad)del)pac,)Dempo)de)evolución,)comorbilidades,)complicaciones)de)DM)
y)riesgo)de)hipoglucemia)
Titulación de insulina c/2-3 días para alcanzar la meta:
- Régimen fijo: Aumente 2 UI
- Régimen ajustable:
- GA >180: Aumente 20% DTD
- GA 140-180: Aumente 10% DTD
- GA 110-139: Aumente 1 UI
Si hay hipoglucemia reduzca la dosis:
- <70mg/dl: 10-20%
- <40mg/dl: 20-40%

41. Ajustes de la basal:
en ensayos clínicos
• Aumentos diarios de 1UI cada día hasta llegar a la
meta.
• Si está muy lejos de la meta, se puede aumentar
2UI al día.
• Aumentos cada 3 días de 2UI según el promedio o
la mediana

42. Aumentar según el PROMEDIO de los últimos 3
días
Ej. 100-120-180 = 133mg/dl
Una alternativa es usar la MEDIANA
Ej. 120
El valor en que se aumenta la dosis de insulina
puede ser fijo (generalmente 2-3 UI) o variable
según lo lejos que esté de la meta

43. • En capacidad y con deseo de hacer glucometría
• Usar el pen de insulina
• Entender y hacer operaciones aritméticas simples,
incluído el promedio O el reconocimiento de la
mediana
• Soporte familiar
Candidato a autoajuste

44. Diabetes Obes Metab 2012;14:433

45. Diabetes Obes Metab 2012;14:433

46. Intensificar (control prandial)
Agregue insulina prandial
Sinoalcanzala
meta:INTENSIFIQUE
Agregue RA
GLP-1 o
inh SGLT-2 o
Inh DPP-IV BASAL PLUS
Inicie ultrarrápida
con la comida mas
grande. Si no llega a
metas:
Basal plus 1/2/3
Agregue 10% de la
DTD o 5UI
BASAL BOLO
Dosis total diaria
0.3-0.5 U/Kg Análogas
50% basal
50% prandial
Inicie 50% de la DTD
dividida en 3 dosis con
c/comida
Titulación de insulina cada 2-3 días para alcanzar la meta glucémica, así:
• Incremente la dosis prandial 10% para cualquier comida si la GLC 2h-post o
la siguiente precomida es >140mg/dl
• Si hace hipoglucemia reduzca la DTD basal y/o prandial así:
<70mg/dl: Reduzca 10-20%
<40mg/dl o que requiera asistencia de otra persona: Reduzca 20-40%

47. • Aunque la insulina basal se ajusta principalmente
con la GLC de ayuno, debemos tener presente que
la necesidad de insulina prandial se hará más
probable a medida que la dosis diaria sea mayor de
0.5UI/Kg/d, especialmente si se acerca a 1 U/Kg/d
• También por tiempo de evolución de DM >10 años
Diabetes Care 2012;35:1364
Cusi K, Presentación oral ADA Chicago Junio 2013
Intensificación: hacia la
prandial

50. Conclusiones
• Iniciar insulina no es la solución: requiere ajuste.
• Elección del candidato a ajuste.
• Todo esquema funciona: escoja uno y familiarícese
con él.
• Las guías son eso: GUÍAS. Lo mejor es
individualizar la terapia.

51. “No iniciamos
insulina lo
suficientemente
temprano ni lo
suficientemente
agresiva”
Robert Turner
Profesor U. Oxford
Investigador UKPDS