Trastornos gastrointestinales en el embarazo

Jose Sarmiento
Carlos Serrano
Camila Torres
Medicina XI Semestre
Grupo B
Barranquilla 2018

• La ERGE o reflujo es muy común en el embarazo y se presenta con
una frecuencia de 45 al 80% en las mujeres embarazadas.
Primer Trimestre 52%
Segundo Trimestre 24-40%
Tercer Trimestre 9%
Asociación Española de Gastroenterología (AEG)
El reflujo gastroesofágico es el flujo en retroceso o la regurgitación
del contenido del estómago hacia el esófago.

Anormalidad en la
motilidad esofágica
Disminución de la
presión del EEI
Aumento de la
presión gástrica
Aumento en la
presión intra-
abdominal por el
crecimiento uterino
Desplazamiento
del EEI por el
crecimiento uterino
MANIFESTACIONES CLINICAS
Pirosis
Dolor Retroesternal tipo Urente

• La evaluación diagnóstica está
basada en los síntomas
Permite diagnosticar alteraciones de la deglución,
tránsito esofágico, función del esfínter esofágico
inferior y unión esofagogástrica.

• Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas
• Evitar los alimentos que relajan el esfínter esofágico inferior, con alto contenido de xantinas como el
café, chocolate y té
• Evitar el consumo de tabaco que también relaja el esfínter esofágico inferior
• Disminuir la ingestión de alimentos muy grasosos que tardan mucho en vaciarse del estómago y
favorecen el reflujo
• Disminuir la ingestión de bebidas carbonatadas (gaseosas) que vencen la resistencia del esfínter
esofágico inferior y favorecen el reflujo
Modificaciones del estilo de vida
•Elevar la cabecera de la cama 12 a 14 cm
•Evitar agacharse
•Disminuir las raciones de alimento principales y agregar
colaciones pequeñas entre comidas
•Ingerir el último alimento 3 horas antes de acostarse

Antiácidos
Hidróxido de aluminio
Suspensión 5-10ml VO por 2
semanas
Antagonistas de los
receptores H2 (Raitidina
150mg VO C/12h por 4-8
semanas).

La CIE es una forma reversible de
colestasis, especifica de la gestación.
Se expresa a partir del segundo y especialmente del
tercer trimestre del embarazo y se termina con el
parto
COLESTASIA INTRAHEPÁTICA
DEL EMBARAZO
Mas frecuente en mujeres añosas, multíparas y mujeres con
antecedentes de colestasis tras la toma de anticonceptivos.
Enfermedad de causa desconocida, pero fisiopatología
asociada con factores hormonales, ambientales y
hereditarios.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i
Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

PRURITO (80%). Es el síntoma principal en el 3º
trimestre del embarazo (10% en el 1º trimestre, 25%
en el 2º trimestre).
Comienza en las palmas y plantas y avanza
centralmente hasta ser generalizado.
Excoriaciones por rascado.
Predominio nocturno, provocando insomnio e
irritabilidad.
Ictericia (25%).
Aparece a las 2
semanas (1-4 s)
después del prurito,
con coluria e hipocolia.
Náuseas, vómitos,
molestias en
hipocondrio derecho.
Esteatorrea Pérdida peso (rara).
El cuadro clinico se resuelve espontaneamente a
los pocos dias despues del parto.
(Maximo 4 semanas).

Las embarazadas normales no muestran
modificaciones en los niveles séricos de
transaminasa y sales biliares
La fosfatasa alcalina esta normalmente
aumentada en el 3er trimestre por
contribución de la síntesis placentaria.
• Enzimas hepáticas
• Transaminasas
• Bilirrubinemia
• Fosfatasa alcalina

Criterios diagnósticos:
- Clínica compatible
- Elevación de enzimas hepáticas
- Elevación de sales biliares
• Hepatitis Viral
• Litiasis Biliar
• Enfermedades Dermatológicas (Alergias)
• Enfermedades Parasitarias
• Trastornos Metabólicos
En CIH pueden aumentar los siguientes parámetros
bioquímicos:
– BR total: >1.2 mg/dl
– Fosfatasa alcalina: >500 UI/l
– Transaminasas (GOT/GPT): >35-60 UI/l
– GGT >40 UI/l
– Acidos biliares (acido colico y quenodesoxicolico): >10-
14 micromol/l

Analitica de control cada 1-2 semanas.
- Hemograma, glucosa, creatinina, Na/K
- GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total,
colesterol total, trigliceridos.
- Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina
parcial activada.
Ácido ursodesoxicólico (AUDC) Ursochol®,
Ursobilane®
(600-1000 mg/24h vo; en dos tomas diarias)
Antihistamínicos:
- Dexclorfeniramina (PolaramineR): 2-6 mg/6-12h
VO
- Hidroxicina (AtaraxR): 25-50 mg/8h VO
Soluciones tópicas:
Alivio temporal del prurito.
- Loción de calamina
- Pomadas de mentol 0.25%, Alcanfor 0.25-0.50%
- Glucocorticoides tópicos (Lexema) (ADVANTAN
crema 0.1%): solo en zonas de prurito mas intenso.

Vitamina K ( Konakion®) (10 mg/semanal intramucular; 10mg/24h vo, aunque
menor absorción)
Se reserva la vía intramuscular (10mg/semanal) para los
siguientes casos:
- si existe esteatorrea o alargamiento del tiempo de protrombina
- en pacientes en tratamiento con colestiramina
- otros: en gestantes en tratamiento con antiepilepticos.
CONTROL FETAL
1. NST cada 1-2 semanas desde el momento del diagnostico.
Realizar perfil biofisico si NST patologico.
2. Ecografías: controles habituales segun la edad gestacional.
3. Control de movimientos fetales por parte de la paciente e instrucciones para
consultar a urgencias.

Se define como hepatitis la lesión
inflamatoria difusa del hígado producida por
variados agentes etiológicos que
clínicamente puede ser asintomática o
cursar con grados variables de insuficiencia
hepática.
Virus Hepatotrópicos:
• HEPATITIS A
• HEPATITIS B
• HEPATITIS C
• HEPATITIS E
• Virus del herpes simple
• Citomegalovirus
• Varicela Zoster
• EBV
Pueden causar un síndrome
de hepatitis aguda como
manifestación clínica inicial
El cuadro clínico de la hepatitis viral aguda durante la
gestación se presenta de modo semejante al de una
paciente no embarazada
Rev Fac Med UNAM Vol.43 No.3

A pesar de ser una de las causas
más frecuentes de hepatitis en la
población general, es poco
frecuente durante la gestación
TRANSMISION VERTICAL (TV):
No se ha demostrado infección clínica en recién nacidos
de madres con enfermedad activa
Diagnóstico debe confirmarse con la detección en
sangre de IgM Anti-VHA y transaminasas elevadas.
•Cansancio o fatiga
severa.
•Náuseas o
vómitos.
•Pérdida del
apetito.
•Ictericia
•Dolor abdominal.
•Coluria.
•Hipocolia
Familia: Picornavirus
Tipo: ARN (27-30nm)
Se caracteriza por no producir
Hepatitis Cronica

La prevención se basa en medidas higiénicas y
una correcta manipulación de los alimentos

Familia: Hepadnavirus
Tipo: ADN (42nm)
Puede evolucionar a : Enfermedad Aguda,
Hepatitis Cronica, Cirrosis, Carcinoma
Hepatico o Hepatitis Fulminante
La gestación no empeora el pronóstico de la
enfermedad, excepto si la gestante padece
una enfermedad crónica de base
Esta asociado a riesgo de Parto Pre-terminó
en gestantes con Cuadro Agudo.
El VHB puede transmitirse por vía sanguínea, sexual
o por transmisión vertical (TV). La transmisión ocurre
por contacto con sangre, semen o secreciones
vaginales infectadas.
El riesgo de cronificación:
 Adultos 5%
 Infección perinatal 90%
3 Fases
Fase
inmunotolerante:
Puede durar
décadas. HBeAg
+, DNA elevado,
transaminasas
normales.
Fase inmuno-
activa: HBeAg +,
DNA elevado,
transaminasas
elevadas
Fase de portador
inactivo: HBeAg
negativo, DNA
disminuido,
transaminasas
normales.
Unidad de Infecciones Perinatales, Servicio de Medicina
Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i

El diagnóstico de infección materna es serológico.
La infección crónica por VHB se define como la persistencia de HBsAg
positivo en sangre durante más de 6 meses.
Valoración de la fase de infección
 HBeAg y DNA cuantitativo de VHB
 Bioquímica básica y perfil hepático con transaminasas. Pruebas de coagulación

 Solicitar en la 1ª visita el perfil de actividad completo de VHB (HBeAg, DNA VHB cuantitativo,
transaminasas, coagulación) para la correcta valoración de la actividad y de la fase evolutiva de la
infección.
 Revaloración del perfil de actividad en el tercer trimestre.
 Realizar cultivos estandarizados endocervicales y vaginales para descartar enfermedades de
transmisión sexual concomitantes que puedan incrementar el riesgo de TV.
 Solicitar serología VHD.
 Valoración del estado serológico de la pareja. En caso de ser HBsAg negativo y no estar inmunizado,
remitir para vacunación completa.
 Recomendar control serológico de los hijos anteriores de la paciente por pediatra. Recomendar
vacunación completa en hijos no infectados sin títulos protectores de vacuna.

• En fase inmuno-activa (es decir personas con DNA VHB elevado y
alteración de transminasas, sea el HBeAg positivo o no)
• Con complicaciones clínicas por fibrosis o cirrosis hepática.
• Con riesgo de reactivación del VHB por tratamiento
inmunosupresor.
Lamivudina
150mg VO c/12h
Tenofovir
300mg VO c/24h
Inmunoglobulina específica contra VHB(HBIG): 100UI(0.5ml) antes de las 12 horas
de vida
+
Vacuna VHB con administración de 1ª dosis antes de las 12h de vida.
Deben completarse las 3 dosis de la vacuna, adaptado
al calendario de vacunas sistemáticas (pauta 0-1/2-6
meses).

Familia: Flavivirus
Tipo: ARN
55-85% desarrollan Infección Crónica
• La infección aguda por VHC durante la gestación
es muy infrecuente.
• La infección por VHC es mucho más frecuentes
en gestantes infectadas por el VIH.
Existen alrededor de 11 genotipos y a su ves
múltiples subtipos

Vía de Contagio
Principal Vía es
Hematógena
Sexual (poco frecuente)
TV
2% en portadoras sólo
del VHC, hasta el 20% en
embarazadas
coinfectadas por el VHC y
el VIH, con un promedio
aproximado de 5 –10%.

Asintomática (65-75%)
Ictericia (25%)
Fiebre, Dolor Abdominal o Malestar general (10%
DIAGNOSTICO
•IgG Anti VHC
•PCR para ARN-VHC (Preciso y
Precoz)

El tratamiento con Interferon pegilado (α) y ribavirina está contraindicado durante al
gestación. La Ribavirina es un fármaco de teratogenicidad conocida (clasificación X de
la FDA) que debe suspenderse 4-6 meses antes de la gestación, dada su elevada vida
media.
En caso de gestación bajo tratamiento con Ribavirina, puede justificarse una
interrupción legal del embarazo.
El tratamiento se difieres hasta el Puerperio Tardio

HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS C HEPATITIS E
Cuadro clínico
materno
Hepatitis aguda Hepatitis aguda Hepatitis subclínica Hepatitis aguda
frecuente grave ( 5%
mortalidad)
Profilaxis de la
madre
Gammaglobulina +
vacuna
Inmunoglobulina
especifica+ vacuna
No hay No hay
Transmisión a recién
nacido
Rara 3er trimestre 60% al
70%
rara rara
Enfermedad en el
recién nacido
Rara- cuadro clínico
entre 14 y 30 días de
edad
Común: cuadro
clínico leve entre 30
y 120 días de edad
no Rara- cuadro clínico
entre 14 y 30 días de
edad
Recién nacido
portador
no Común no no
Profilaxis del recién
nacido
Gammaglobulina +
vacuna
Inmunoglobulina
especifica + vacuna
no hay No hay
Revista Chilena de Infectologia 2010

Hiperémesis Gravidica
Presencia de vómitos persistentes e incoercibles, sin causa organica
asociados a perdida de peso, repercusion metabolica y alteracion
electrolitica
PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE
MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC
BARCELONA

Elevacion de
Beta-hCG y
Estrogenos
Masa
Placentaria
Factores
Psicologicos
Factores
Familiares
BARCELONA

Vómitos Deshidratación Perdida de peso Taquipnea
Taquicardia Diaforesis
Trastornos
Hidroelectrolíticos
Libro de Charaneck

Reposición Hidroelectrolítica
Hidratación por medio de
solución fisiológica
dextrosada
Las primeras 24 horas se
comienza con una cantidad
que no supere 2500ml
Corrección del déficit
electrolítico
Cl, Na y K de acuerdo con
ionogramas frecuentes,
cantidad y osmolaridad de
orina y ECG.
Antieméticos parenterales:
clorhidrato de prometazina
25mg IM C/4-6H
Solución cristaloides IV. 1000-1500cc inicial o hasta
corregir volemia
Luego seguir con 100-150 cc/hora
Libro de Charaneck

BARCELONA
Puesto que la aparición de la hiperémesis gravídica se produce de manera escalonada en la
mayoría de las pacientes, la manera de tratarlas es ir añadiendo los fármacos que se refieren a
continuación en el orden en el que se citan, a medida que la sintomatología vaya empeorando.
Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg
• 1 comprimido cada 6-8 horas
Dimenhidrinato 50-100 mg/4-6 horas VO - VR
Metoclopramida 5-10 mg/8 horas VO
En caso de resistencia a los tratamientos anteriores
• Ondansetrón 8 mg/12 h ev
Metilprednisolona 16 mg/8h vía oral o endovenosa x 3
días
Prednisona vo: 40 mg/día 1 día, 20 mg/día 3 días, 10
mg/día 3 días y 5 mg/día 7días

COLITIS ULCEROSA
Es un trastorno de la mucosa con
inflamación circunscrita a las
capas luminales superficiales del
colon
Con frecuencia comienza en el
recto y se extiende en sentido
proximal a una distancia variable
La enfermedad esta circunscrita
en el 40% al recto y sigmoide y
en un 20% ocurre una pancolitis

El embarazo no tiene efectos
importantes sobre la colitis
ulcerosa
Los principales síntomas son: diarrea,
rectorragia, tenesmo y cólicos
abdominales
El diagnostico se basa en la exclusión
de los cuadros diarreicos infecciosos, la
historia personal o familiar y la
posibilidad de confirmar por
endoscopia las lesiones

Se emplean fármacos que
liberan acido 5-
aminosalicilico(5-ASA) o
mesalanina
La sulfasalazina inhibe a la
sintesis de prostaglandina en
la mucosa colonica
Se administran
glucocorticoides por V.O,
parenteral o mediante
enema para enfermedad mas
grave.
La afección muy resistente al
tratamiento se trata con
compuestos
inmunomoduladores:
azitromicina, 6-
mercaptopurina o
ciclosporina

Inflamación de la apéndice cecal
que obedece a diferentes causas
independientemente del
embarazo
• ocurre en uno de cada
1.500-2.000
embarazos
• Se presenta más a
menudo en los dos
últimos trimestres
APENDICITITS

Mortalidad materna
de 0,5 relacionada
con > edad gestacional
Peritonitis
Mortalidad fetal
aproximadamente de
25%
Las complicaciones
pueden llegar hasta
un 60%
2 trimestre parto
prematuro con
incidencia 27%
Complicaciones

2 primeros
trimestre
• Mismo que en las mujeres no gestantes
• Astenia, anorexia ,náuseas, vómitos y dolor peri umbilical y en fosa
ilíaca derecha
Después del
5to mes
• la posición del apéndice y la localización del dolor se desplazan en
sentido craneal por encima de la cresta ilíaca derecha
• punta del apéndice gira en sentido medial por el útero gestante
final del
embarazo
• esta mas próximo a la vesícula biliar que al punto de McBurney y en
ocasiones en el hipocondrio derecho
Curso clínico

Signos de exploración
física

Diagnostico
No existe ninguna prueba de
laboratorio específica para el
diagnostico
La laparoscopia diagnóstica es
útil en casos de duda y
disminuye los diagnósticos
positivos falsos

Manejo quirúrgico
apendicectomia
laparoscópica puede ser
realizada con seguridad
durante los dos
primeros trimestres
DURANTE EL 1 Y 2
TRIMESTRE SE REALIZA
DE ELECCION
ABORDAJE
LAPAROSCOPICO
Tratamiento

Laparoscopia
Existe menos
manipulación
uterina
Menor
depresión fetal
Dificultad de la técnica por
el útero grávido
Disminución del flujo útero
placentario por aumento de
la presión intrabdominal
Riesgo de irritación uterina
por el uso del
electrocauterio
• Ventajas • Desventajas

Definición
• Mujeres que antes del
embarazo ya presentaban
clínica e incluso habían
tenido episodios de cólicos
hepáticos o
colelitiasis(90%)
• afecta un 10 % de la
población.
• Enfermedad severa,
consumo de alcohol y, en
raras ocasiones, tumores
de la vesícula biliar.
• Es la inflamación de la
vesícula biliar.
• obstrucción del conducto
cístico por un cálculo
• Inflamación crónica de la
vesícula que puede
terminar en infección
bacteriana
CAUSAS
COLECISTITIS

TRIADA
Dolor en hipocondrio
derecho
Fiebre
Leucocitosis
Nauseas y vómitos
• Poco especifico
• 50% en las mujeres
Curso clínico

Diagnostico y complicaciones
Ecografía hepatobiliar 1. Perforación
con peritonitis
secundaria
2. Colangitis
Ascendente
3. Colangitis
Supurativa
9. Obstrucción
del Intestino
Delgado
6. Abscesos
intrahepáticos
4. Empiema
5. Adenocarcinoma
de vesícula
7. Cirrosis biliar
secundaria
8. Obstrucción
del Píloro
(Síndrome
Bouveret)
10. Hidrops
Vesicular

Reposo Antibioticoterapia
Administrar
analgésico y
espasmolíticos
Se utilizan si no hay
mejoría en 12-24 horas o si se
notan hallazgos sistémicos.
Se prefiere el uso de Ampicilina
intravenosa.
Tratamiento

INDICACIONES QUIRURGICAS
• Falla al tratamiento médico
conservador
• Sospecha de perforación con
peritonitis asociada
• Toxicidad severa
• Ictericia obstructiva
Tratamiento quirúrgico
Colecistectomía laparoscópica

HIGADO GRASO AGUDO EN EL
EMBARAZO
es una enfermedad mitocondrial en donde hay una alteración de la
oxidación de los ácidos grasos en la mitocondria lo que conduce a la
acumulación de los triglicéridos en el hepatocito y la formación
de la esteatosis.
• Su frecuencia es mayor en las
primigestas
• Estados hipertensivos del embarazo,
• cuando el feto es de sexo masculino
• gestaciones múltiples

• aparecer en el tercer trimestre del
embarazo o en el puerperio precoz
• síntomas iniciales son inespecíficos:
náuseas, vómitos, astenia, anorexia,
dolor en el epigastrio o en el
hipocondrio derecho
• ictericia es un signo tardío, aparece a la
1-2 semanas después del comienzo de
los síntomas
Curso clínico
• Enzimas hepáticas
• Bilirrubina
• Creatinina sérica
• Acido úrico
• Alteración de los tiempos de
coagulación
• Hipoglucemia
• hiperamonemia

Diagnostico
 la ecografía y la resonancia magnética,
indican la presencia de infiltración grasa
del hígado a través de las imágenes
 biopsia hepática
 Paraclínicos: TP, TPT, transaminasas,
creatinina sérica

• No existe un tratamiento específico del HGAE
• Realizar un diagnostico precoz y la finalización
del embarazo de la forma más rápida posible
• estabilizar y mantener el estado materno
• No existe un criterio unificado sobre cuál es el
mejor método para finalizar la gestación.
Tratamiento
PARTO
VAGINAL
Se cual sea la vía se debe guardar
adecuada reserva de:
• Plasma
• plaquetas
• concentrados de hematíes
para tratar las anomalías de la
coagulación y la posible pérdida de
sangre.
En todos los casos de HGAE se debe
recomendar que en la madre y en su hijo se
realice la detección de la mutación de la
deficiencia en 3hidroxiacil-coenzima A
deshidrogenasa de cadena larga

PANCREATITIS
«La inflamación pancreática aguda es desencadenada por
la activación del tripsinogeno pancreático seguida de la
autodigestion. Esta se caracteriza por destrucción de la
membrana celular y proteólisis, edema, hemorragia y
necrosis»

los mismos que en la mujer no gestante
• dolor abdominal intenso que se irradia a los flancos y a la espalda
• asociado con náuseas vómitos
• hiperamilasemia (aumento mayor de dos veces por encima del
límite superior de la normalidad).
Curso clínico y diagnostico
concentraciones séricas de amilasa con valores tres veces
superiores a los normales

En la mayoría de los casos el tratamiento es
conservador, y sus principios generales son:
1. Reposo intestinal con o sin aspiración nasogástrica.
2. Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico.
3. Analgésicos por via parenteral
Tratamiento

BIBLIOGRAFIA
• Asociación Española de Gastroenterología (AEG)
• Libro de Charaneck
• Ministerio de salud Chile, Guia Perinatal, 2015.
• Unidad de Infecciones Perinatales, Servicio de Medicina Materno-Fetal.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de
Barcelona
• PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE MEDICINA
MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
• Revista Chilena de Infectologia 2010.

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