Este documento resume las recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer, incluyendo el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina. También discute la evaluación del deterioro cognitivo, el seguimiento del tratamiento, y el uso de antipsicóticos para la agresividad. El objetivo es proveer información sobre el inicio, mantenimiento y retirada del tratamiento farmacológico para la enfermedad de Alzheimer.
Se describen a continuación los conceptos relacionados a la génesis y la fisiopatología de la epilepsia y también se exponen los medicamentos empleados con mayor frecuencia en el tratamiento de la epilepsia.
Se describen a continuación los conceptos relacionados a la génesis y la fisiopatología de la epilepsia y también se exponen los medicamentos empleados con mayor frecuencia en el tratamiento de la epilepsia.
Presentación de los inhibidcores de la enzima convertidora de angiotensina. Fármacos imprescindibles en el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca.
Universidad de Carabobo - Venezuela.
Presentación de los inhibidcores de la enzima convertidora de angiotensina. Fármacos imprescindibles en el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca.
Universidad de Carabobo - Venezuela.
Taller de desprescripción en las XVIII Jornadas de medicina de familia de La Rioja por Jara Gallardo Anciano, farmaceutica del Hospital San Pedro de Logroño
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer
1. BTA2.0
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
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Tratamiento
farmacológico
de la
enfermedad de
Alzheimer
BTA 2.0 2014; (1)
3. BTA2.0
Objetivos
• Aportar información sobre el tratamiento
farmacológico de la enfermedad de
Alzheimer, principalmente en cuanto a:
- inicio, mantenimiento y retirada del
tratamiento
- uso de fármacos en asociación
- tratamiento de la agresividad
- medicamentos, suplementos y plantas no
recomendados
4. BTA2.0
Valoración del deterioro
cognitivo
MMSE (Mini Mental State Examination):
- Test más utilizado
- Interpretación:
EA leve MMSE = 21–26
EA moderada MMSE = 10–20
EA moderadamente grave MMSE = 10–14
EA grave MMSE <10
- Limitaciones:
- dificultad para identificar cambios a lo largo del tiempo
- dependiente del nivel educativo del paciente
Mec Lobo (Mini Examen Cognitivo): versión del MMSE validada y traducida
al castellano
GDS - Fast Global Deterioration Scale - Functional Assessment Staging:
versión adaptada y traducida al castellano
5. BTA2.0
Medicamentos para el
tratamiento de la EA
• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAC)
- donepezilo
- galantamina
- rivastigmina
• Modulador de receptores glutamatérgicos
- memantina
6. BTA2.0
Paciente diagnosticado de EA
Educar al paciente y familia sobre el proceso de la enfermedad.
Discutir los aspectos medico-legales
Informar sobre grupos de apoyo.
Referir a nivel especializado si no se puede realizar un seguimiento adecuado o si el paciente o familia lo requiere.
Diagnóstico EA leve Diagnóstico EA moderada a grave
Comenzar tratamiento con IAC Comenzar tratamiento con IAC con o
sin memantina (*)
Revaluar cada 2 a 4 semanas tras inicio
del tratamiento; tratar reacciones adversas
graves
Tolera la medicación y
utiliza dosis estables
No tolera la medicación o sufre
deterioro funcional o necesita
mayor intervención del cuidador
Seguimiento cada 3 o 6
meses y continuar el
tratamiento mientras la
situación del paciente sea
estable
Cambiar a otro IAC
Revaluar cada 2 a 4 semanas
tras ajuste de medicación, tratar
reacciones adversas graves
El paciente se deteriora a EA
moderado a grave
Añadir memantina (*)
Interrumpir los medicamentos si:
- No hay cumplimiento del tratamiento - El paciente desarrolla comorbilidad o entra en situación terminal
- Continúa el deterioro - El paciente o el cuidador elige interrumpir el tratamiento
Algoritmo del
tratamiento
farmacológico
de la
enfermedad
de Alzheimer
Evaluar la funcionalidad basal y el estado medico y psiquiátrico
Minimizar el uso de medicación anticolinérgica
Revisar opciones de medicación considerando eficacia potencial, reacciones adversas y coste
Adaptado de:
Winslow. 2011
(*) Añadir memantina a un IAC ha mostrado beneficio en algunos pacientes con EA de moderada a grave, aunque no está establecida la significación clínica.
EA: Enfermedad de Alzheimer, IAC: Inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastigmina, galantamina.
7. BTA2.0
Tratamiento con IAC:
recomendaciones
• EA leve o moderada: (grado A) tratamiento con un
IAC:
- donepezilo oral 5-10 mg/d
- galantamina oral 16-24 mg/d
- rivastigmina oral 6-12 mg/d (transdérmica
4,6-9,5 mg/día como alternativa, cuando no se
puede utilizar la vía oral)
• EA grave: (grado B) tratamiento con un IAC
- donepezilo o
- galantamina
8. BTA2.0
Tratamiento con IAC: Seguridad
• Reacciones adversas:
- frecuentes: nauseas, diarrea y vómitos (puede usarse
domperidona para tratar las reacciones gastrointestinales
leves).
- menos frecuentes: anorexia, pérdida de peso, trastornos
del sueño, calambres musculares, incontinencia urinaria,
bradicardia y síncope.
• Precaución en: antecedentes de epilepsia; asma o EPOC;
arritmias (excepto fibrilación auricular); síncope;
hipotensión; presencia de bradicardia o QT prolongado;
úlcera péptica activa; retención urinaria; insuficiencia renal
o hepática.
9. BTA2.0
Tratamiento IAC puntos clave
• Los IAC son modestamente eficaces, limitados por sus
efectos adversos.
• Iniciar con medicamento de menor coste, considerando
la dosificación.
• Tener en cuenta las reacciones adversas, las
expectativas de adherencia al tratamiento y los
medicamentos utilizados para otras comorbilidades
(posibles interacciones).
• Si no tolera o no mejora con un IAC podría
beneficiarse de cambiar a otro diferente (evidencia
débil, procedente de estudios abiertos).
10. BTA2.0 Memantina: Recomendaciones
de uso
• EA moderada a grave (grado A) para síntomas
cognitivos y funcionales.
Iniciar con 5 mg/día, aumentando 5 mg/día cada
semana, hasta alcanzar la dosis de 20 mg/día.
12. BTA2.0
Recomendaciones de uso
combinado IAC + memantina
• EA moderada a grave (grado B) en
pacientes tratados con donepezilo a
dosis estables (relevancia clínica del
efecto cuestionada).
• EA de leve a moderada:
No recomendada (grado B)
13. BTA2.0 Antipsicóticos en agresividad
Sólo en agresividad persistente que no responde a
otros tratamientos, con riesgo de lesiones para el
paciente u otros. Uso a corto plazo (hasta 6
semanas).
- Risperidona
- Quetiapina (ámbito SAS, con visado).
14. BTA2.0 Antipsicóticos: puntos clave
• Considerar, tras cuidadosa evaluación
beneficio-riesgo discutida con el cuidador y,
cuando sea posible, con el paciente.
• Se asocian a aumento de mortalidad e ictus
y a efectos adversos como: sedación,
signos extrapiramidales, discinesia tardía,
aumento de peso, síndrome metabólico.
• Utilizar dosis baja con vigilancia estrecha y
mínimo tiempo posible.
• Retirar cuando remiten los síntomas
16. BTA2.0
Seguimiento y toma de
decisiones
Evaluación periódica continuada: cognitiva, funcional, motora y de
conducta; y, del grado de sobrecarga del cuidador
Duración: No existe evidencia para recomendación concreta
Continuación o interrupción:
- revaluar la continuación cada 6 meses (Comisión de
Transparencia de Francia).
- mantener sólo: cuando mejoran el MMSE o queda estabilizado
durante los primeros meses de tratamiento y existe una mejora de
comportamiento y funcional objetiva (NICE)
- interrupción: Considerar cuando el deterioro continúa a pesar
de la terapia máxima.
17. BTA2.0
Puntos clave
• Evaluación periódica regular del beneficio del tratamiento
(consultando al cuidador).
• Mantener el tratamiento sólo cuando el efecto es beneficioso para
el paciente en lo cognitivo, global, funcional o sobre los síntomas de
conducta.
• No utilizar medicamentos, suplementos y/o plantas medicinales sin
respaldo de evidencia suficiente.
• Usar antipsicóticos sólo para agresividad persistente.
• Considerar la interrupción del tratamiento cuando: continúa el
deterioro a pesar de la terapia máxima, la demencia ha alcanzado
un grado muy avanzado; y, cuando concurren otras circunstancias
clínicas problemáticas.
18. BTA2.0 Bibliografía recomendada:
• Guías de Práctica Clínica en el SNS: Guía de Práctica
Clínica sobre la atención integral a las personas con
enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2009
• NICE. Donepezil, galantamine, rivastigmine and
memantine for the treatment of Alzheimer’s disease.
NICE technology appraisal guidance 217. Mar 2011.
• Winslow BT et al. Treatment of Alzheimer Disease.
Am Fam Physician. 2011;83(12):1403-12.