Este documento describe un taller práctico de casos clínicos pediátricos de urgencias. Presenta dos casos clínicos para su evaluación y discusión. El primer caso involucra a un lactante de 1 mes que vomita todas sus tomas y se ve menos activo, lo que sugiere una obstrucción intestinal como diagnóstico diferencial. El segundo caso describe un niño de 6 semanas con vómitos alimenticios prolongados y pérdida de peso. Ambos casos se evalúan usando el Triángulo de Evaluación Pediátrica y se discuten

1. Taller pràctic de casos
clínics interactius
d’urgències
pediàtriques
XXVIIIè CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA EN
PEDIATRIA. COMLL 2011
Mariano Plana Fernández
Adjunt Unitat d’Urgències
Servei de Pediatria
HUAV
www.arnau.scs.es
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2. Casos clínicos: premisas
§ Síntomas habituales en la práctica clínica diaria.
§ Evaluación basada en el TEP.
§ Objetivo: obtener/refrescar una sistemática de
visita.
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3. Triángulo Evaluación Pediátrica (TEP)
Aspecto Trabajo
general respiratorio
Circulación
cutánea
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4. Evaluación Pediátrica
1. Evaluación inicial (TEP).
§ Impresión general
§ Visual
§ Auditiva
2. Evaluación práctica (ABCDE): A: vía aérea, B: ventilación,
C: circulación, D: disfunción neurológica, E: exposición
Proporciona una secuencia ordenada de exploración y de intervención
para tratar y revertir alteraciones que se detecten y que puedan poner
en peligro la vida.
3. Anamnesis dirigida (SAMPLE): Signos-síntomas, Alergias,
Medicaciones, Pasada historia, “Last” comida, Eventos dignos de
reseñar.
4. Exploración física.
5. Evaluación permanente.
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5. TEP
§ Paradigma de la evaluación a primera vista (“ojo clínico”).
§ Evaluación inicial de un niño, sobre la base de indicios
visuales y auditivos.
§ No es un instrumento diagnóstico.
§ Herramienta que facilita la evaluación funcional
inmediata.
§ Exige escuchar y ver, no tocar; 30-60 segundos.
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6. TEP
§ Refleja el estado fisiológico global del niño
§ Oxigenación
§ Ventilación
§ Perfusión
§ Función cerebral
Aspecto Trabajo
§ Componentes: general respiratorio
§ Aspecto general
§ Trabajo respiratorio
§ Circulación cutánea Circulación
cutánea
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7. TEP: aspecto general
§ Elemento mas importante para Aspecto
general
determinar la gravedad, la
necesidad y la respuesta al
tratamiento.
§ Refleja:
§ Estado de oxigenación
§ Ventilación
§ Perfusión cerebral
§ Homeostasis corporal
§ Función del SNC
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8. TEP: aspecto general
§ Características (TICLS): Aspecto
general
§ T: tono (Tone)
§ I: interactividad (Interactiveness)
§ C: facilidad de consolar (Consolability)
§ L: mirada (Look/gaze)
§ S: habla/llanto (Specech/cry)
§ Algunos niños con una enfermedad o lesión graves,
pueden no tener un aspecto anormal (intoxicaciones o
traumas internos).
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9. TEP: trabajo respiratorio
Trabajo
respiratorio
§ Indicador de la oxigenación y la
ventilación.
§ Evaluación:
§ Ruidos respiratorios anormales audibles
§ Buscar signos visuales de aumento del esfuerzo
respiratorio
§ Postura anormal (olfateo, trípode, rechazo a estirarse)
§ Tiraje
§ Aleteo nasal
§ Taquipnea
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10. TEP: circulación cutánea
§ Evalúa la perfusión sanguínea.
§ Determina el gasto cardiaco y la
Circulación
perfusión de los órganos vitales. cutánea
§ Signos: palidez, moteado, cianosis.
§ El frío ambiental puede provocar alteraciones
cutáneas que confunden la interpretación del
examen.
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11. TEP: patrones y etiologías
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12. Vomita todo
Niño de 1 mes:
§ en las últimas 24 horas vomita todas las tomas.
§ la madre lo ve menos activo.
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13. Vomita todo
§ APARIENCIA:
§ Poco activo, tendencia a la somnolencia.
§ RESPIRACIÓN:
§ Quejido espiratorio.
§ Taquipneico.
§ CIRCULACIÓN:
§ Palidez cutánea, normohidratado.
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14. Evaluación inicial
Aspecto Respiración
Anormal Anormal
Insuficiencia Cardiorrespiratoria
Circulación
Anormal
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15. Valoración inicial
TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación anormal.
Constantes vitales:
– FC 190 lpm, FR 60 rpm, TA 78/40 mmHg,
Tª 36ºC, peso 3 Kg.
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16. Evaluación inicial
A: Abierta, sin estridor.
B: Quejido, buena entrada de aire sin ruidos
sobreañadidos.
C: Color pálido, frialdad acra.
D: Pupilas isocóricas normorreactivas. Tono
normal. Tendencia al sueño.
E: No lesiones externas.
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17. Historia dirigida
S: Vómitos biliosos. No deposiciones en las
últimas 24h.
A: Sin alergias.
M: Ninguna.
P: Nacido a término. Parto vaginal normal.
L: Última comida justo antes de llegar, pero ha
vomitado.
E: Lactancia materna, sin incidencias.
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18. Examen físico detallado
Destaca:
Distensión abdominal, sin masas ni megalias.
El niño llora cuando se le toca el
abdomen.
¿Diagnóstico diferencial?
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19. Diagnóstico diferencial
§ Malrotación con vólvulo intestinal
§ Vólvulo intermitente
§ Bridas, estenosis y atresia duodenal
§ Otras (obstrucción distal a ampolla Váter)
§ Hernia inguinal incarcerada
§ Enfermedad de Hirschsprung
§ Íleo meconial
§ Atresia intestinal
§ Ano imperforado
§ Invaginación
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20. Progresión del caso
§ Expansión líquida con SSF 20 ml/kg.
§ Sonda nasogástrica.
§ Radiografías simples normales.
§ El tránsito GI mostró un vólvulo intestinal
§ Se consultó con cirugía y el lactante fue
llevado a quirófano.
§ Se extirpó un segmento pequeño
de intestino necrótico.
§ El lactante tuvo un buen
postoperatorio y volvió a casa
una semana después.
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21. Pensar en malrotación y vólvulo intestinal
§ Incidencia: 1/500 nacidos vivos.
§ El 50% se presenta durante el primer mes de
vida y el 90% se presenta antes del año.
§ Clínica:
§ < 1 m: vómitos biliosos, crisis llanto, rechazo tomas.
§ Niño: síntomas vagos, vómitos y dolor abdominal
intermitente, diarrea sanguinolenta, hematemesis.
§ Emergencia quirúrgica. Mortalidad 4-8%.
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22. Oiga, que sigue vomitando...
Niño de 6 semanas:
§ vómitos alimenticios “en chorro” desde hace 4
días.
§ pérdida de peso.
§ hambriento.
¿Qué hacemos PRIMERO?
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23. Oiga, que sigue vomitando...
§ APARIENCIA:
§ Alerta y parece hambriento.
§ RESPIRACIÓN:
§ Sin retracciones.
§ CIRCULACIÓN:
§ Palidez cutánea, normohidratado.
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24. Valoración inicial
Aspecto Respiración
Normal Normal
Shock compensado
Circulación
Anormal
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25. Valoración inicial
TEP:
– Aspecto normal, respiración normal,
circulación anormal.
Constantes vitales:
– FC 170 lpm, FR 24 rpm, TA 78/40 mmHg, Tª
37ºC, peso 3’5 Kg, Sat O2 99%.
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26. Evaluación inicial
A: Abierta, sin estridor.
B: No signos externos dificultad respiratoria.
Buena entrada de aire.
C: Color pálido, frialdad acra.
D: Tono normal, pupilas reactivas.
E: No lesiones externas.
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27. Historia dirigida
S: Vómitos de leche.
A: Ninguna.
M: Ninguna.
P: Sin AP de interés.
L: Lactancia materna, justo antes de llegar
pero ha vomitado.
E: Vómitos desde hace 4 días.
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28. Examen físico detallado
§ Deshidratado: mucosas
secas, sin lágrimas,
fontanela anterior
deprimida.
§ Taquicardia, piel pálida.
§ Abdomen excavado, no
doloroso, no se palpa
oliva pilórica.
¿Diagnóstico diferencial?
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29. Diagnóstico diferencial
§ Estenosis hipertrófica de píloro
§ Reflujo gastroesofágico
§ Excesiva alimentación
§ IPLV
§ Malrotación con vólvulo
§ ECN
§ Enfermedad del SNC
§ Infección
§ Enfermedad metabólica
§ Infección urinaria
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30. Progresión del caso
§ El análisis reveló una alcalosis
metabólica hipoclorémica e
hipokaliémica.
§ Se inició la reposición hídrica.
§ Se consultó con un cirujano
pediátrico.
§ Se realizó una piloromiotomía
2 días después del ingreso y
fue dado de alta 3 días más
tarde.
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31. Pensar en EHP
§ La EHP es la causa quirúrgica de vómitos más
frecuente de los lactantes.
§ La hipertrofia de la musculatura circular que
rodea el píloro provoca la obstrucción de la salida
gástrica.
§ Lactante varón.
§ Entre la segunda y la cuarta semana de vida.
§ Vómitos proyectivos no biliosos.
§ Aspecto hambriento.
§ Ondas peristálticas visibles.
§ Oliva pilórica palpable en la región epigástrica
media.
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32. Todavía vomita, y le duele...
Niño de 6 meses:
§ crisis de llanto, dolor abdominal.
§ rechazo del alimento desde hace
24 h.
§ vómitos en 2 ocasiones.
¿Qué hacemos PRIMERO?
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33. Todavía vomita, y le duele...
§ APARIENCIA:
§ En brazos de la madre sin vitalidad.
§ RESPIRACIÓN:
§ Sin retracciones.
§ CIRCULACIÓN:
§ Normocoloreado, normohidratado.
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34. Evaluación inicial
Aspecto Respiración
Anormal Normal
Disfunción del SNC
Circulación
Normal
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35. Valoración inicial
TEP:
– Aspecto anormal, respiración normal,
circulación normal.
Constantes vitales:
– FC 130 lpm, FR 18 rpm, TA 75/40 mmHg, Tª
37’9ºC, peso 6 Kg, Sat O2 98%.
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36. Evaluación inicial
A: Abierta, sin estridor.
B: Buena entrada de aire sin ruidos.
C: Buen color, relleno capilar < 2 seg.
D: Hipotónico y somnoliento. Pupilas normales.
E: No exantemas ni otras lesiones externas.
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37. Anamnesis
S: Vómitos, dolor abdominal cólico,
somnolencia posterior y ausencia de
deposiciones.
A: Ninguna.
M: Ninguna.
P: Sin AP de interés.
L: Ha vomitado.
E: No traumatismo ni fiebre.
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38. Examen físico detallado
§ Dolor a la palpación abdominal, heces con
sangre.
§ Canal inguinal sin alteraciones.
§ Letargia, abre ojos espontáneamente,
fontanela normotensa.
§ No exantemas.
¿Diagnóstico diferencial?
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39. Diagnóstico diferencial
§ Enfermedades que causan obstrucción
intestinal, dolor abdominal y sangre en heces:
§ Invaginación
§ Malrotación con vólvulo intestinal
§ Divertículo de Meckel
§ Hernia inguinal incarcerada
§ Enteritis infecciosa
§ Apendicitis
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40. Progresión del caso
§ Después de la expansión de
volumen se realizó una eco
abdominal, enema con
contraste de aire. Se redujo la
invaginación.
§ L a l e t a r g i a d e s a p a r e c i ó
rápidamente y el lactante tomó
líquidos orales.
§ El niño fue dado de alta al día
siguiente.
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41. Pensar en invaginación
§ Triada clásica: dolor abdominal, heces con
sangre, vómitos.
§ Dolor abdominal cólico (90%).
Los niños pequeños manifiestan el dolor abdominal
encogiendo las piernas hacia el abdomen y llorando.
§ Vómitos (65-80%). El vómito suele ser no
bilioso, aunque puede llegar a ser bilioso o
fecaloideo.
§ Heces con moco y sangre (jalea de grosella).
§ Otros: letargia, hipotonía y palidez.
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42. Moraleja
§ Considerar las causas de vómitos y dolor
abdominal según la edad.
§ Los vómitos biliosos suelen indicar una
urgencia abdominal grave.
§ Tiempo es intestino.
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43. Y además tiene tos...
Lactante de 12 meses:
§ cuadro catarral con dificultad respiratoria en las
últimas 24 horas.
§ fiebre.
¿Qué hacemos PRIMERO?
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44. Y además tiene tos...
§ APARIENCIA:
§ Irritable, quejoso.
§ RESPIRACIÓN:
§ Espiración alargada y taquipnea.
§ Tiraje supraesternal, intercostal, aleteo nasal.
§ CIRCULACIÓN:
§ Normocoloreado, normohidratado.
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45. Evaluación inicial
Aspecto Respiración
Anormal Anormal
Insuficiencia respiratoria
Circulación
Normal
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46. Valoración inicial
TEP:
– Aspecto anormal, respiración anormal,
circulación normal.
Constantes vitales:
– FC 141 lpm, FR 80 rpm, TA 82/44 mmHg, Tª
38’5ºC, peso 12’3 Kg, Sat O2 90%.
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47. Evaluación inicial
A: Abierta, sin estridor.
B: Tiraje universal. Taquipneico.
C: Buen color, relleno capilar < 2 seg.
D: Irritable.
E: No exantemas ni otras lesiones externas.
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48. Anamnesis
S: CVA 1 semana, fiebre>39ºC de 24 H.
Rechazo ingesta. Depos dispépticas.
A: Ninguna.
M: Salbutamol 3/4H, antitérmicos.
P: Sin AP de interés.
L: Rechazo ingesta.
E: Ninguno.
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49. Examen físico detallado
§ Irritable, quejoso, concentrado en respirar.
§ Otoscopia con tímpano izquierdo hiperémico y
abombado.
§ AP: hipofonesis generalizada, alargamiento
espiratorio, tiraje universal.
§ AC: rítmico sin soplos.
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50. Reevaluación después de la actuación (TEP)
§ APARIENCIA:
§ Tranquilo.
§ RESPIRACIÓN:
§ Espiración alargada y taquipnea menor
(65x ).
§ Tiraje supraesternal, intercostal: menos
intenso. No aleteo nasal.
§ CIRCULACIÓN:
§ Normocoloreado, normohidratado.
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51. Reevaluación después de la actuación (TEP)
Aspecto Respiración
Normal Anormal
Dificultad respiratoria
Circulación
Normal
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52. Reexploración
§ Tras 3 nebulizaciones de salbutamol, revaloración
posterior:
§ RESPIRATORIO:
§ Tiraje intercostal. FR 60x , SatO2 92% (FiO2
21%).
§ HEMODINÁMICO:
§ Afebril, constantes normales.
§ NEUROLÓGICO:
§ Sensorio conservado, tranquilo.
§ DIGESTIVO:
§ Realiza una toma correctamente.
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53. Tratamiento
§ Se decide ingreso con las siguientes órdenes:
§ Oxigenoterapia para saturación >94%.
§ Nebulizaciones salbutamol cada 4 horas.
§ Amoxicilina oral para la otitis media aguda.
§ Se intenta tolerancia oral que es efectiva.
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54. Evolución
§ A las 24h empeoramiento respiratorio progresivo.
§ Agitación alterna con somnolencia.
§ Tiraje universal (FR 90x’).
§ Cianosis cutánea.
Aspecto Respiración
Anormal Anormal
Insuficiencia Cardiorrespiratoria
Circulación
Anormal
§ ¿QUE HACEMOS AHORA?:
§ ¿pedimos pruebas complementarias?.
ABCDE
§ ¿aumentamos tratamiento?.
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55. Evaluación inicial
A: Abierta, sin estridor.
B: Hipofonesis generalizada, subcrepitantes
bilaterales. Tiraje universal.
C: Relleno capilar > 2 seg. No soplos.
D: Irritable alternando con somnolencia
(claudicando).
E: No exantemas ni otras lesiones externas.
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56. Pruebas
§ Analítica de sangre:
§ gasometría: ph 7.28, pCO2 80, pO2 55, Bic 28, EB -3.
§ hemograma: leucocitos 20.000 (neutrófilos 75%, linfocitos 20%),
hemoglobina 12mg/dL, plaquetas 420.000.
§ bioquímica: Proteína C reactiva 180 mg/L, sodio 140 mg/dL,
potasio 4 mg/dL, calcio 9.5 mg/dL, glucosa 89 mg/dL.
§ Radiografía de tórax:
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57. Evolución
§ Dado el empeoramiento clínico y gasométrico:
§ Traslado a hospital de tercer nivel para ingreso en
UCI.
§ Se avisa al SEM.
§ Antes de su llegada se decide intubación para
estabilización.
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58. Como resumen:
Aspecto Trabajo
general respiratorio
Circulación
cutánea
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59. RECORDAR...
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