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Taller pràctic de casos
  clínics interactius
      d’urgències
      pediàtriques
 XXVIIIè CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA EN
           PEDIATRIA. COMLL 2011
           Mariano Plana Fernández
           Adjunt Unitat d’Urgències
              Servei de Pediatria
                    HUAV




                                                                www.arnau.scs.es
             Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Casos clínicos: premisas

§  Síntomas habituales en la práctica clínica diaria.

§  Evaluación basada en el TEP.

§  Objetivo: obtener/refrescar una sistemática de
    visita.




                           Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   2
Triángulo Evaluación Pediátrica (TEP)




      Aspecto                               Trabajo
      general                             respiratorio



                 Circulación
                  cutánea


                         Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   4
Evaluación Pediátrica

1. Evaluación inicial (TEP).
   §  Impresión general
   §  Visual
   §  Auditiva
2. Evaluación práctica (ABCDE): A: vía aérea, B: ventilación,
C: circulación, D: disfunción neurológica, E: exposición
Proporciona una secuencia ordenada de exploración y de intervención
para tratar y revertir alteraciones que se detecten y que puedan poner
en peligro la vida.
3. Anamnesis dirigida (SAMPLE): Signos-síntomas, Alergias,
Medicaciones, Pasada historia, “Last” comida, Eventos dignos de
reseñar.
4. Exploración física.
5. Evaluación permanente.
                                   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   5
TEP

§  Paradigma de la evaluación a primera vista (“ojo clínico”).

§  Evaluación inicial de un niño, sobre la base de indicios
    visuales y auditivos.

§  No es un instrumento diagnóstico.

§  Herramienta que facilita la evaluación funcional
    inmediata.

§  Exige escuchar y ver, no tocar; 30-60 segundos.



                               Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   6
TEP

§  Refleja el estado fisiológico global del niño
   §    Oxigenación
   §    Ventilación
   §    Perfusión
   §    Función cerebral

                              Aspecto                                          Trabajo
§  Componentes:              general                                        respiratorio
   §  Aspecto general
   §  Trabajo respiratorio
   §  Circulación cutánea                      Circulación
                                                 cutánea



                                Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   7
TEP: aspecto general
§  Elemento mas importante para                      Aspecto
                                                      general
    determinar la gravedad, la
    necesidad y la respuesta al
    tratamiento.

§  Refleja:
    §  Estado de oxigenación
    §  Ventilación
    §  Perfusión cerebral
    §  Homeostasis corporal
    §  Función del SNC


                                Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   8
TEP: aspecto general

§  Características (TICLS):                 Aspecto
                                              general
     §  T: tono (Tone)
     §  I: interactividad (Interactiveness)
     §  C: facilidad de consolar (Consolability)
     §  L: mirada (Look/gaze)
     §  S: habla/llanto (Specech/cry)


§  Algunos niños con una enfermedad o lesión graves,
    pueden no tener un aspecto anormal (intoxicaciones o
    traumas internos).




                                  Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   9
TEP: trabajo respiratorio
                                                                                      Trabajo
                                                                                    respiratorio
§  Indicador de la oxigenación y la
    ventilación.

§  Evaluación:
    §  Ruidos respiratorios anormales audibles
    §  Buscar signos visuales de aumento del esfuerzo
        respiratorio
         §  Postura anormal (olfateo, trípode, rechazo a estirarse)
         §  Tiraje
         §  Aleteo nasal
         §  Taquipnea



                                 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   10
TEP: circulación cutánea

§  Evalúa la perfusión sanguínea.

§  Determina el gasto cardiaco y la
                                                                          Circulación
    perfusión de los órganos vitales.                                       cutánea


§  Signos: palidez, moteado, cianosis.

§  El frío ambiental puede provocar alteraciones
    cutáneas que confunden la interpretación del
    examen.



                             Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   11
TEP: patrones y etiologías




                             Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   12
Vomita todo




Niño de 1 mes:
§  en las últimas 24 horas vomita todas las tomas.
§  la madre lo ve menos activo.




                          Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Vomita todo

§  APARIENCIA:
    §  Poco activo, tendencia a la somnolencia.

§  RESPIRACIÓN:
    §  Quejido espiratorio.
    §  Taquipneico.

§  CIRCULACIÓN:
    §  Palidez cutánea, normohidratado.




                               Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Evaluación inicial




      Aspecto                               Respiración
      Anormal                                Anormal

  Insuficiencia Cardiorrespiratoria
                 Circulación
                  Anormal


                         Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Valoración inicial


TEP:
   –  Apariencia anormal, respiración anormal,
      circulación anormal.


Constantes vitales:
   –  FC 190 lpm, FR 60 rpm, TA 78/40 mmHg,
      Tª 36ºC, peso 3 Kg.




                        Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Evaluación inicial


A:   Abierta, sin estridor.
B:   Quejido, buena entrada de aire sin ruidos
     sobreañadidos.
C:   Color pálido, frialdad acra.
D:   Pupilas isocóricas normorreactivas. Tono
     normal. Tendencia al sueño.
E:   No lesiones externas.




                          Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Historia dirigida

S:      Vómitos biliosos. No deposiciones en las
        últimas 24h.
A:      Sin alergias.
M:      Ninguna.
P:      Nacido a término. Parto vaginal normal.
L:      Última comida justo antes de llegar, pero ha
        vomitado.
E:      Lactancia materna, sin incidencias.




                              Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   19
Examen físico detallado


Destaca:

  Distensión abdominal, sin masas ni megalias.

  El niño llora cuando se le toca el
  abdomen.


     ¿Diagnóstico diferencial?



                            Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   20
Diagnóstico diferencial


§    Malrotación con vólvulo intestinal
§    Vólvulo intermitente
§    Bridas, estenosis y atresia duodenal
§    Otras (obstrucción distal a ampolla Váter)
      §    Hernia inguinal incarcerada
      §    Enfermedad de Hirschsprung
      §    Íleo meconial
      §    Atresia intestinal
      §    Ano imperforado
      §    Invaginación


                                   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   21
Progresión del caso

§  Expansión líquida con SSF 20 ml/kg.
§  Sonda nasogástrica.
§  Radiografías simples normales.
§  El tránsito GI mostró un vólvulo intestinal
§  Se consultó con cirugía y el lactante fue
    llevado a quirófano.
§  Se extirpó un segmento pequeño
    de intestino necrótico.
§  El lactante tuvo un buen
    postoperatorio y volvió a casa
    una semana después.

                            Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   22
Pensar en malrotación y vólvulo intestinal


§  Incidencia: 1/500 nacidos vivos.

§  El 50% se presenta durante el primer mes de
    vida y el 90% se presenta antes del año.

§  Clínica:
   §  < 1 m: vómitos biliosos, crisis llanto, rechazo tomas.
   §  Niño: síntomas vagos, vómitos y dolor abdominal
       intermitente, diarrea sanguinolenta, hematemesis.

§  Emergencia quirúrgica. Mortalidad 4-8%.


                               Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   23
Oiga, que sigue vomitando...




Niño de 6 semanas:
  §  vómitos alimenticios “en chorro” desde hace 4
      días.
  §  pérdida de peso.
  §  hambriento.


           ¿Qué hacemos PRIMERO?



                           Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Oiga, que sigue vomitando...

§  APARIENCIA:
    §  Alerta y parece hambriento.

§  RESPIRACIÓN:
    §  Sin retracciones.

§  CIRCULACIÓN:
    §  Palidez cutánea, normohidratado.




                            Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Valoración inicial




      Aspecto                               Respiración
      Normal                                 Normal

           Shock compensado

                 Circulación
                  Anormal


                         Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Valoración inicial


TEP:
  –  Aspecto normal, respiración normal,
     circulación anormal.

Constantes vitales:
  –  FC 170 lpm, FR 24 rpm, TA 78/40 mmHg, Tª
     37ºC, peso 3’5 Kg, Sat O2 99%.




                        Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   28
Evaluación inicial



A:   Abierta, sin estridor.
B:   No signos externos dificultad respiratoria.
     Buena entrada de aire.
C:   Color pálido, frialdad acra.
D:   Tono normal, pupilas reactivas.
E:   No lesiones externas.




                          Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Historia dirigida



S:    Vómitos de leche.
A:    Ninguna.
M:    Ninguna.
P:    Sin AP de interés.
L:    Lactancia materna, justo antes de llegar
      pero ha vomitado.
E:    Vómitos desde hace 4 días.




                          Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   30
Examen físico detallado

§  Deshidratado: mucosas
    secas, sin lágrimas,
    fontanela anterior
    deprimida.
§  Taquicardia, piel pálida.
§  Abdomen excavado, no
    doloroso, no se palpa
    oliva pilórica.



 ¿Diagnóstico diferencial?
                                Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Diagnóstico diferencial

§  Estenosis hipertrófica de píloro
§  Reflujo gastroesofágico
§  Excesiva alimentación
§  IPLV
§  Malrotación con vólvulo
§  ECN
§  Enfermedad del SNC
§  Infección
§  Enfermedad metabólica
§  Infección urinaria

                                Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Progresión del caso

§  El análisis reveló una alcalosis
    metabólica hipoclorémica e
    hipokaliémica.
§  Se inició la reposición hídrica.
§  Se consultó con un cirujano
    pediátrico.
§  Se realizó una piloromiotomía
    2 días después del ingreso y
    fue dado de alta 3 días más
    tarde.


                            Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Pensar en EHP

§  La EHP es la causa quirúrgica de vómitos más
    frecuente de los lactantes.
§  La hipertrofia de la musculatura circular que
    rodea el píloro provoca la obstrucción de la salida
    gástrica.
§  Lactante varón.
§  Entre la segunda y la cuarta semana de vida.
§  Vómitos proyectivos no biliosos.
§  Aspecto hambriento.
§  Ondas peristálticas visibles.
§  Oliva pilórica palpable en la región epigástrica
    media.

                              Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   34
Todavía vomita, y le duele...



Niño de 6 meses:
 §  crisis de llanto, dolor abdominal.
 §  rechazo del alimento desde hace
     24 h.
 §  vómitos en 2 ocasiones.


        ¿Qué hacemos PRIMERO?


                             Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Todavía vomita, y le duele...


§  APARIENCIA:
    §  En brazos de la madre sin vitalidad.

§  RESPIRACIÓN:
    §  Sin retracciones.

§  CIRCULACIÓN:
    §  Normocoloreado, normohidratado.




                            Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Evaluación inicial




      Aspecto                               Respiración
      Anormal                                Normal

           Disfunción del SNC
                 Circulación
                  Normal


                         Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Valoración inicial


TEP:
  –  Aspecto anormal, respiración normal,
     circulación normal.

Constantes vitales:
  –  FC 130 lpm, FR 18 rpm, TA 75/40 mmHg, Tª
     37’9ºC, peso 6 Kg, Sat O2 98%.




                        Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   39
Evaluación inicial



A:    Abierta, sin estridor.
B:    Buena entrada de aire sin ruidos.
C:    Buen color, relleno capilar < 2 seg.
D:    Hipotónico y somnoliento. Pupilas normales.
E:    No exantemas ni otras lesiones externas.




                         Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Anamnesis


S:   Vómitos, dolor abdominal cólico,
     somnolencia posterior y ausencia de
     deposiciones.
A:   Ninguna.
M:   Ninguna.
P:   Sin AP de interés.
L:   Ha vomitado.
E:   No traumatismo ni fiebre.



                        Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Examen físico detallado

§  Dolor a la palpación abdominal, heces con
    sangre.
§  Canal inguinal sin alteraciones.
§  Letargia, abre ojos espontáneamente,
    fontanela normotensa.
§  No exantemas.



   ¿Diagnóstico diferencial?


                            Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Diagnóstico diferencial

§  Enfermedades que causan obstrucción
    intestinal, dolor abdominal y sangre en heces:
    §  Invaginación
    §  Malrotación con vólvulo intestinal
    §  Divertículo de Meckel
    §  Hernia inguinal incarcerada
    §  Enteritis infecciosa
    §  Apendicitis




                           Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   43
Progresión del caso

§  Después de la expansión de
    volumen se realizó una eco
    abdominal, enema con
    contraste de aire. Se redujo la
    invaginación.
§  L a l e t a r g i a d e s a p a r e c i ó
    rápidamente y el lactante tomó
    líquidos orales.
§  El niño fue dado de alta al día
    siguiente.




                                    Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Pensar en invaginación

§  Triada clásica: dolor abdominal, heces con
    sangre, vómitos.
§  Dolor abdominal cólico (90%).
  Los niños pequeños manifiestan el dolor abdominal
  encogiendo las piernas hacia el abdomen y llorando.
§  Vómitos (65-80%). El vómito suele ser no
    bilioso, aunque puede llegar a ser bilioso o
    fecaloideo.
§  Heces con moco y sangre (jalea de grosella).
§  Otros: letargia, hipotonía y palidez.


                             Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   45
Moraleja

§  Considerar las causas de vómitos y dolor
    abdominal según la edad.

§  Los vómitos biliosos suelen indicar una
    urgencia abdominal grave.

§  Tiempo es intestino.




                           Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Y además tiene tos...

Lactante de 12 meses:
§  cuadro catarral con dificultad respiratoria en las
    últimas 24 horas.
§  fiebre.




    ¿Qué hacemos PRIMERO?



                           Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Y además tiene tos...

§  APARIENCIA:
    §  Irritable, quejoso.

§  RESPIRACIÓN:
    §  Espiración alargada y taquipnea.
    §  Tiraje supraesternal, intercostal, aleteo nasal.

§  CIRCULACIÓN:
    §  Normocoloreado, normohidratado.




                              Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Evaluación inicial




      Aspecto                               Respiración
      Anormal                                Anormal

         Insuficiencia respiratoria
                 Circulación
                  Normal


                         Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Valoración inicial


TEP:
  –  Aspecto anormal, respiración anormal,
     circulación normal.

Constantes vitales:
  –  FC 141 lpm, FR 80 rpm, TA 82/44 mmHg, Tª
     38’5ºC, peso 12’3 Kg, Sat O2 90%.




                        Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   51
Evaluación inicial



A:   Abierta, sin estridor.
B:   Tiraje universal. Taquipneico.
C:   Buen color, relleno capilar < 2 seg.
D:   Irritable.
E:   No exantemas ni otras lesiones externas.




                          Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Anamnesis


S: CVA 1 semana, fiebre>39ºC de 24 H.
   Rechazo ingesta. Depos dispépticas.
A: Ninguna.
M: Salbutamol 3/4H, antitérmicos.
P: Sin AP de interés.
L: Rechazo ingesta.
E: Ninguno.




                        Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Examen físico detallado

§  Irritable, quejoso, concentrado en respirar.

§  Otoscopia con tímpano izquierdo hiperémico y
    abombado.

§  AP: hipofonesis generalizada, alargamiento
    espiratorio, tiraje universal.

§  AC: rítmico sin soplos.



                              Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Reevaluación después de la actuación (TEP)

§  APARIENCIA:
    §  Tranquilo.

§  RESPIRACIÓN:
    §  Espiración alargada y taquipnea menor
        (65x ).
    §  Tiraje supraesternal, intercostal: menos
        intenso. No aleteo nasal.

§  CIRCULACIÓN:
    §  Normocoloreado, normohidratado.

                         Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Reevaluación después de la actuación (TEP)




     Aspecto                               Respiración
     Normal                                 Anormal

        Dificultad respiratoria
               Circulación
                Normal


                        Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Reexploración

§  Tras 3 nebulizaciones de salbutamol, revaloración
    posterior:
     §  RESPIRATORIO:
          § Tiraje intercostal. FR 60x , SatO2 92% (FiO2
             21%).
     §  HEMODINÁMICO:
          § Afebril, constantes normales.
     §  NEUROLÓGICO:
          § Sensorio conservado, tranquilo.
     §  DIGESTIVO:
          § Realiza una toma correctamente.
                            Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Tratamiento


§  Se decide ingreso con las siguientes órdenes:

  §  Oxigenoterapia para saturación >94%.

  §  Nebulizaciones salbutamol cada 4 horas.

  §  Amoxicilina oral para la otitis media aguda.

  §  Se intenta tolerancia oral que es efectiva.



                            Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Evolución

§  A las 24h empeoramiento respiratorio progresivo.
  §  Agitación alterna con somnolencia.
  §  Tiraje universal (FR 90x’).
  §  Cianosis cutánea.


                 Aspecto                        Respiración
                 Anormal                         Anormal
                Insuficiencia Cardiorrespiratoria
                              Circulación
                               Anormal
§  ¿QUE HACEMOS AHORA?:
  §  ¿pedimos pruebas complementarias?.
                                                                                        ABCDE
  §  ¿aumentamos tratamiento?.

                                      Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   61
Evaluación inicial



A:   Abierta, sin estridor.
B:   Hipofonesis generalizada, subcrepitantes
     bilaterales. Tiraje universal.
C:   Relleno capilar > 2 seg. No soplos.
D:   Irritable alternando con somnolencia
     (claudicando).
E:   No exantemas ni otras lesiones externas.




                          Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Pruebas
§  Analítica de sangre:
     §  gasometría: ph 7.28, pCO2 80, pO2 55, Bic 28, EB -3.
     §  hemograma: leucocitos 20.000 (neutrófilos 75%, linfocitos 20%),
         hemoglobina 12mg/dL, plaquetas 420.000.
     §  bioquímica: Proteína C reactiva 180 mg/L, sodio 140 mg/dL,
         potasio 4 mg/dL, calcio 9.5 mg/dL, glucosa 89 mg/dL.
§  Radiografía de tórax:




                                    Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   63
Evolución

§  Dado el empeoramiento clínico y gasométrico:
     §  Traslado a hospital de tercer nivel para ingreso en
         UCI.
     §  Se avisa al SEM.
     §  Antes de su llegada se decide intubación para
         estabilización.




                              Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   64
Como resumen:



Aspecto                   Trabajo
general                 respiratorio


          Circulación
           cutánea




                                Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut   65
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Urgències pediàtriques: casos clínics

  • 1. Taller pràctic de casos clínics interactius d’urgències pediàtriques XXVIIIè CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA EN PEDIATRIA. COMLL 2011 Mariano Plana Fernández Adjunt Unitat d’Urgències Servei de Pediatria HUAV www.arnau.scs.es Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 2. Casos clínicos: premisas §  Síntomas habituales en la práctica clínica diaria. §  Evaluación basada en el TEP. §  Objetivo: obtener/refrescar una sistemática de visita. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 2
  • 3. Triángulo Evaluación Pediátrica (TEP) Aspecto Trabajo general respiratorio Circulación cutánea Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 4
  • 4. Evaluación Pediátrica 1. Evaluación inicial (TEP). §  Impresión general §  Visual §  Auditiva 2. Evaluación práctica (ABCDE): A: vía aérea, B: ventilación, C: circulación, D: disfunción neurológica, E: exposición Proporciona una secuencia ordenada de exploración y de intervención para tratar y revertir alteraciones que se detecten y que puedan poner en peligro la vida. 3. Anamnesis dirigida (SAMPLE): Signos-síntomas, Alergias, Medicaciones, Pasada historia, “Last” comida, Eventos dignos de reseñar. 4. Exploración física. 5. Evaluación permanente. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 5
  • 5. TEP §  Paradigma de la evaluación a primera vista (“ojo clínico”). §  Evaluación inicial de un niño, sobre la base de indicios visuales y auditivos. §  No es un instrumento diagnóstico. §  Herramienta que facilita la evaluación funcional inmediata. §  Exige escuchar y ver, no tocar; 30-60 segundos. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 6
  • 6. TEP §  Refleja el estado fisiológico global del niño §  Oxigenación §  Ventilación §  Perfusión §  Función cerebral Aspecto Trabajo §  Componentes: general respiratorio §  Aspecto general §  Trabajo respiratorio §  Circulación cutánea Circulación cutánea Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 7
  • 7. TEP: aspecto general §  Elemento mas importante para Aspecto general determinar la gravedad, la necesidad y la respuesta al tratamiento. §  Refleja: §  Estado de oxigenación §  Ventilación §  Perfusión cerebral §  Homeostasis corporal §  Función del SNC Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 8
  • 8. TEP: aspecto general §  Características (TICLS): Aspecto general §  T: tono (Tone) §  I: interactividad (Interactiveness) §  C: facilidad de consolar (Consolability) §  L: mirada (Look/gaze) §  S: habla/llanto (Specech/cry) §  Algunos niños con una enfermedad o lesión graves, pueden no tener un aspecto anormal (intoxicaciones o traumas internos). Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 9
  • 9. TEP: trabajo respiratorio Trabajo respiratorio §  Indicador de la oxigenación y la ventilación. §  Evaluación: §  Ruidos respiratorios anormales audibles §  Buscar signos visuales de aumento del esfuerzo respiratorio §  Postura anormal (olfateo, trípode, rechazo a estirarse) §  Tiraje §  Aleteo nasal §  Taquipnea Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 10
  • 10. TEP: circulación cutánea §  Evalúa la perfusión sanguínea. §  Determina el gasto cardiaco y la Circulación perfusión de los órganos vitales. cutánea §  Signos: palidez, moteado, cianosis. §  El frío ambiental puede provocar alteraciones cutáneas que confunden la interpretación del examen. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 11
  • 11. TEP: patrones y etiologías Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 12
  • 12. Vomita todo Niño de 1 mes: §  en las últimas 24 horas vomita todas las tomas. §  la madre lo ve menos activo. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 13. Vomita todo §  APARIENCIA: §  Poco activo, tendencia a la somnolencia. §  RESPIRACIÓN: §  Quejido espiratorio. §  Taquipneico. §  CIRCULACIÓN: §  Palidez cutánea, normohidratado. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 14. Evaluación inicial Aspecto Respiración Anormal Anormal Insuficiencia Cardiorrespiratoria Circulación Anormal Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 15. Valoración inicial TEP: –  Apariencia anormal, respiración anormal, circulación anormal. Constantes vitales: –  FC 190 lpm, FR 60 rpm, TA 78/40 mmHg, Tª 36ºC, peso 3 Kg. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 16. Evaluación inicial A: Abierta, sin estridor. B: Quejido, buena entrada de aire sin ruidos sobreañadidos. C: Color pálido, frialdad acra. D: Pupilas isocóricas normorreactivas. Tono normal. Tendencia al sueño. E: No lesiones externas. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 17. Historia dirigida S: Vómitos biliosos. No deposiciones en las últimas 24h. A: Sin alergias. M: Ninguna. P: Nacido a término. Parto vaginal normal. L: Última comida justo antes de llegar, pero ha vomitado. E: Lactancia materna, sin incidencias. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 19
  • 18. Examen físico detallado Destaca: Distensión abdominal, sin masas ni megalias. El niño llora cuando se le toca el abdomen. ¿Diagnóstico diferencial? Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 20
  • 19. Diagnóstico diferencial §  Malrotación con vólvulo intestinal §  Vólvulo intermitente §  Bridas, estenosis y atresia duodenal §  Otras (obstrucción distal a ampolla Váter) §  Hernia inguinal incarcerada §  Enfermedad de Hirschsprung §  Íleo meconial §  Atresia intestinal §  Ano imperforado §  Invaginación Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 21
  • 20. Progresión del caso §  Expansión líquida con SSF 20 ml/kg. §  Sonda nasogástrica. §  Radiografías simples normales. §  El tránsito GI mostró un vólvulo intestinal §  Se consultó con cirugía y el lactante fue llevado a quirófano. §  Se extirpó un segmento pequeño de intestino necrótico. §  El lactante tuvo un buen postoperatorio y volvió a casa una semana después. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 22
  • 21. Pensar en malrotación y vólvulo intestinal §  Incidencia: 1/500 nacidos vivos. §  El 50% se presenta durante el primer mes de vida y el 90% se presenta antes del año. §  Clínica: §  < 1 m: vómitos biliosos, crisis llanto, rechazo tomas. §  Niño: síntomas vagos, vómitos y dolor abdominal intermitente, diarrea sanguinolenta, hematemesis. §  Emergencia quirúrgica. Mortalidad 4-8%. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 23
  • 22. Oiga, que sigue vomitando... Niño de 6 semanas: §  vómitos alimenticios “en chorro” desde hace 4 días. §  pérdida de peso. §  hambriento. ¿Qué hacemos PRIMERO? Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 23. Oiga, que sigue vomitando... §  APARIENCIA: §  Alerta y parece hambriento. §  RESPIRACIÓN: §  Sin retracciones. §  CIRCULACIÓN: §  Palidez cutánea, normohidratado. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 24. Valoración inicial Aspecto Respiración Normal Normal Shock compensado Circulación Anormal Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 25. Valoración inicial TEP: –  Aspecto normal, respiración normal, circulación anormal. Constantes vitales: –  FC 170 lpm, FR 24 rpm, TA 78/40 mmHg, Tª 37ºC, peso 3’5 Kg, Sat O2 99%. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 28
  • 26. Evaluación inicial A: Abierta, sin estridor. B: No signos externos dificultad respiratoria. Buena entrada de aire. C: Color pálido, frialdad acra. D: Tono normal, pupilas reactivas. E: No lesiones externas. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 27. Historia dirigida S: Vómitos de leche. A: Ninguna. M: Ninguna. P: Sin AP de interés. L: Lactancia materna, justo antes de llegar pero ha vomitado. E: Vómitos desde hace 4 días. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 30
  • 28. Examen físico detallado §  Deshidratado: mucosas secas, sin lágrimas, fontanela anterior deprimida. §  Taquicardia, piel pálida. §  Abdomen excavado, no doloroso, no se palpa oliva pilórica. ¿Diagnóstico diferencial? Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 29. Diagnóstico diferencial §  Estenosis hipertrófica de píloro §  Reflujo gastroesofágico §  Excesiva alimentación §  IPLV §  Malrotación con vólvulo §  ECN §  Enfermedad del SNC §  Infección §  Enfermedad metabólica §  Infección urinaria Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 30. Progresión del caso §  El análisis reveló una alcalosis metabólica hipoclorémica e hipokaliémica. §  Se inició la reposición hídrica. §  Se consultó con un cirujano pediátrico. §  Se realizó una piloromiotomía 2 días después del ingreso y fue dado de alta 3 días más tarde. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 31. Pensar en EHP §  La EHP es la causa quirúrgica de vómitos más frecuente de los lactantes. §  La hipertrofia de la musculatura circular que rodea el píloro provoca la obstrucción de la salida gástrica. §  Lactante varón. §  Entre la segunda y la cuarta semana de vida. §  Vómitos proyectivos no biliosos. §  Aspecto hambriento. §  Ondas peristálticas visibles. §  Oliva pilórica palpable en la región epigástrica media. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 34
  • 32. Todavía vomita, y le duele... Niño de 6 meses: §  crisis de llanto, dolor abdominal. §  rechazo del alimento desde hace 24 h. §  vómitos en 2 ocasiones. ¿Qué hacemos PRIMERO? Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 33. Todavía vomita, y le duele... §  APARIENCIA: §  En brazos de la madre sin vitalidad. §  RESPIRACIÓN: §  Sin retracciones. §  CIRCULACIÓN: §  Normocoloreado, normohidratado. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 34. Evaluación inicial Aspecto Respiración Anormal Normal Disfunción del SNC Circulación Normal Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 35. Valoración inicial TEP: –  Aspecto anormal, respiración normal, circulación normal. Constantes vitales: –  FC 130 lpm, FR 18 rpm, TA 75/40 mmHg, Tª 37’9ºC, peso 6 Kg, Sat O2 98%. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 39
  • 36. Evaluación inicial A: Abierta, sin estridor. B: Buena entrada de aire sin ruidos. C: Buen color, relleno capilar < 2 seg. D: Hipotónico y somnoliento. Pupilas normales. E: No exantemas ni otras lesiones externas. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 37. Anamnesis S: Vómitos, dolor abdominal cólico, somnolencia posterior y ausencia de deposiciones. A: Ninguna. M: Ninguna. P: Sin AP de interés. L: Ha vomitado. E: No traumatismo ni fiebre. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 38. Examen físico detallado §  Dolor a la palpación abdominal, heces con sangre. §  Canal inguinal sin alteraciones. §  Letargia, abre ojos espontáneamente, fontanela normotensa. §  No exantemas. ¿Diagnóstico diferencial? Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 39. Diagnóstico diferencial §  Enfermedades que causan obstrucción intestinal, dolor abdominal y sangre en heces: §  Invaginación §  Malrotación con vólvulo intestinal §  Divertículo de Meckel §  Hernia inguinal incarcerada §  Enteritis infecciosa §  Apendicitis Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 43
  • 40. Progresión del caso §  Después de la expansión de volumen se realizó una eco abdominal, enema con contraste de aire. Se redujo la invaginación. §  L a l e t a r g i a d e s a p a r e c i ó rápidamente y el lactante tomó líquidos orales. §  El niño fue dado de alta al día siguiente. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 41. Pensar en invaginación §  Triada clásica: dolor abdominal, heces con sangre, vómitos. §  Dolor abdominal cólico (90%). Los niños pequeños manifiestan el dolor abdominal encogiendo las piernas hacia el abdomen y llorando. §  Vómitos (65-80%). El vómito suele ser no bilioso, aunque puede llegar a ser bilioso o fecaloideo. §  Heces con moco y sangre (jalea de grosella). §  Otros: letargia, hipotonía y palidez. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 45
  • 42. Moraleja §  Considerar las causas de vómitos y dolor abdominal según la edad. §  Los vómitos biliosos suelen indicar una urgencia abdominal grave. §  Tiempo es intestino. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 43. Y además tiene tos... Lactante de 12 meses: §  cuadro catarral con dificultad respiratoria en las últimas 24 horas. §  fiebre. ¿Qué hacemos PRIMERO? Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 44. Y además tiene tos... §  APARIENCIA: §  Irritable, quejoso. §  RESPIRACIÓN: §  Espiración alargada y taquipnea. §  Tiraje supraesternal, intercostal, aleteo nasal. §  CIRCULACIÓN: §  Normocoloreado, normohidratado. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 45. Evaluación inicial Aspecto Respiración Anormal Anormal Insuficiencia respiratoria Circulación Normal Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 46. Valoración inicial TEP: –  Aspecto anormal, respiración anormal, circulación normal. Constantes vitales: –  FC 141 lpm, FR 80 rpm, TA 82/44 mmHg, Tª 38’5ºC, peso 12’3 Kg, Sat O2 90%. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 51
  • 47. Evaluación inicial A: Abierta, sin estridor. B: Tiraje universal. Taquipneico. C: Buen color, relleno capilar < 2 seg. D: Irritable. E: No exantemas ni otras lesiones externas. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 48. Anamnesis S: CVA 1 semana, fiebre>39ºC de 24 H. Rechazo ingesta. Depos dispépticas. A: Ninguna. M: Salbutamol 3/4H, antitérmicos. P: Sin AP de interés. L: Rechazo ingesta. E: Ninguno. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 49. Examen físico detallado §  Irritable, quejoso, concentrado en respirar. §  Otoscopia con tímpano izquierdo hiperémico y abombado. §  AP: hipofonesis generalizada, alargamiento espiratorio, tiraje universal. §  AC: rítmico sin soplos. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 50. Reevaluación después de la actuación (TEP) §  APARIENCIA: §  Tranquilo. §  RESPIRACIÓN: §  Espiración alargada y taquipnea menor (65x ). §  Tiraje supraesternal, intercostal: menos intenso. No aleteo nasal. §  CIRCULACIÓN: §  Normocoloreado, normohidratado. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 51. Reevaluación después de la actuación (TEP) Aspecto Respiración Normal Anormal Dificultad respiratoria Circulación Normal Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 52. Reexploración §  Tras 3 nebulizaciones de salbutamol, revaloración posterior: §  RESPIRATORIO: § Tiraje intercostal. FR 60x , SatO2 92% (FiO2 21%). §  HEMODINÁMICO: § Afebril, constantes normales. §  NEUROLÓGICO: § Sensorio conservado, tranquilo. §  DIGESTIVO: § Realiza una toma correctamente. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 53. Tratamiento §  Se decide ingreso con las siguientes órdenes: §  Oxigenoterapia para saturación >94%. §  Nebulizaciones salbutamol cada 4 horas. §  Amoxicilina oral para la otitis media aguda. §  Se intenta tolerancia oral que es efectiva. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 54. Evolución §  A las 24h empeoramiento respiratorio progresivo. §  Agitación alterna con somnolencia. §  Tiraje universal (FR 90x’). §  Cianosis cutánea. Aspecto Respiración Anormal Anormal Insuficiencia Cardiorrespiratoria Circulación Anormal §  ¿QUE HACEMOS AHORA?: §  ¿pedimos pruebas complementarias?. ABCDE §  ¿aumentamos tratamiento?. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 61
  • 55. Evaluación inicial A: Abierta, sin estridor. B: Hipofonesis generalizada, subcrepitantes bilaterales. Tiraje universal. C: Relleno capilar > 2 seg. No soplos. D: Irritable alternando con somnolencia (claudicando). E: No exantemas ni otras lesiones externas. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  • 56. Pruebas §  Analítica de sangre: §  gasometría: ph 7.28, pCO2 80, pO2 55, Bic 28, EB -3. §  hemograma: leucocitos 20.000 (neutrófilos 75%, linfocitos 20%), hemoglobina 12mg/dL, plaquetas 420.000. §  bioquímica: Proteína C reactiva 180 mg/L, sodio 140 mg/dL, potasio 4 mg/dL, calcio 9.5 mg/dL, glucosa 89 mg/dL. §  Radiografía de tórax: Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 63
  • 57. Evolución §  Dado el empeoramiento clínico y gasométrico: §  Traslado a hospital de tercer nivel para ingreso en UCI. §  Se avisa al SEM. §  Antes de su llegada se decide intubación para estabilización. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 64
  • 58. Como resumen: Aspecto Trabajo general respiratorio Circulación cutánea Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 65
  • 59. RECORDAR... Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 66