Vacunación: S. pneumoniae (Neumococo)
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Revisión de los estudios de inmunogenicidad de las vacunas contra enfermedad por neumococo PCV13 y PPV23, así como su aplicación en pacientes con y sin inmunocompromiso
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- 1. Vacuna Streptococcus pneumoniae 7 de Diciembre 2017 Juan José Fonseca Mata Residente 5to año
- 3. Introducción • Neumococo es responsable de aproximadamente 30% de las neumonías en adultos – Mortalidad del 11 – 40% • La vacuna se basa en el uso de proteínas inmunogénicas y carbohidratos de superficie del neumococo J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 1
- 4. Estructura de la membrana celular Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 5. Distribución de serotipos Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier Plos Med. 2010;7:e10000348
- 6. Vacunas de polisacáridos Neumococo expresa cadenas inmunogénicas • 1 de 92 diferentes • Históricamente diferenciados por la reacción de Quellung Protegen a neumococo de la opsonización mediada por C3b Polisacáridos altamente inmunogénicos Los serotipos varían en las regiones geográficas J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 1
- 7. Historia 1910 Maynard, Wright, Cecil, Austin, Lister Vacunación repetida con neumococos muertos Redujo la incidencia de neumonía en 50 – 80% 1920 Heidelberger y Avery Respuesta inmune específica 1930 Felton Aislamiento de antígenos capsulares para usar como vacuna 1977 Austriann y Gold Vacuna de polisacáridos 14 – Valente 1983 Desarrollo y aprobación de la vacuna 23 – valente Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 1
- 8. Vacunas de polisacáridos J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 1
- 9. Vacunas de polisacáridos • Inmunogenicidad en adultos – En inmunocompetentes estimula la producción de anticuerpos serotipo-específicos – Variación interpersonal • factores genéticos – La magnitud de la respuesta disminuye con la edad Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 1
- 10. Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier Inmunogenicidad por edad
- 11. Inmunogenicidad en inmunocomprometidos •Personas sin TARV la respuesta a PPSV23 es pobre •La producción de anticuerpos no correlaciona con los CD4+ •El descenso en anticuerpos es similar en pacientes no infectados •pero el pico de anticuerpos es menos VIH: Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 12. Inmunogenicidad en inmunocomprometidos • El nivel de anticuerpos varia en los pacientes post – esplenectomía • Dependiendo de su estado de inmunocompromiso • En personas sanas • la respuesta de anticuerpos es similar a los pacientes sanos • La respuesta opsonofagocítica es mayor en aquellos vacunados 14 días después, • Comparados con los vacunados 1 o 7 días post – esplenectomía • No hay diferencia en aquellos vacunados a los 28 días contra 14 • En inmunocopromiso la respuesta es variable Asplenia Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 13. Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier Eficacia inmunocompetentes
- 14. Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier Eficacia Inmunocompromiso
- 15. Persistencia del efecto Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 16. Persistencia del efecto • Los niveles de anticuerpos descienden durante el 1er año post – vacunación • El nivel medio se mantiene estable por 5 – 10 años Adultos inmunocompetentes • La vacunación desencadena una respuesta independiente de células T • No hay respuesta “booster” a la revacunación temprana • La revacunación en periodos largos (5 años) muestra una respuesta en anticuerpos satisfactoria Respuesta a la revacunación • Pocos estudios • La revacunación a los 3 – 8 años se asocia con aumento en anticuerpos IgG serotipo – específicos • La respuesta puede ser menor que en la primera vacunación Revacunación en VIH Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 17. Persistencia del efecto Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 18. Vaccine 31 (2013) 4047– 4053
- 19. Vaccine 31 (2013) 4047– 4053
- 20. Vaccine 31 (2013) 4047– 4053
- 21. Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier Efectos adversos
- 22. Vacunación en VIH Primera vacuna PCV13 6 – 12 meses después la PPSV23 En pacientes con >200 CD4+ no parece haber beneficio de la espera de 6 – 9 meses de tratamiento ARV Se recomienda revacunación con PPSV23 a los 5 años de la primera dosis Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 1
- 23. Indicaciones J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 1
- 24. Vacuna conjugada
- 25. Vacuna conjugada Vacuna conjugada del polisacárido de neumococo mas la toxina de difteria Mejorar la respuesta inmune en menores de 2 años Generan una respuesta dependiente de linfocitos T Generan una mayor cantidad de anticuerpos en población de alto riesgo inmunizados con la vacuna no conjugada J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 1
- 26. Vacuna conjugada Se desarrolla la primera vacuna conjugada 7 – valente (PCV7) 2002 • PCV13 • Todos los serotipos de PCV7, 5 de PPSV23, 1 serotipo único 6A 2010 J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 1
- 27. Vacunas de polisacáridos J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 1
- 28. Historia • Desarrollo durante 25 años Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 29. ComposiciónPCV13(Prevnar13) • Los 13 antígenos polisacáridos se unen individualmente a la proteína no tóxica de difteria CRM • Unida por aminación reductiva para formar el glucoconjugado • Cada 0.5 mL de vacuna contiene 2.2 μg de cada serotipo • Excepto 6B 4.4 μg Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 30. Inmunogenicidad
- 31. Inmunogenicidad “Algo” de evidencia de que las vacunas conjugadas son mas inmunogénicas que las de polisacáridos • No es consistente Evidencia de que adultos con anticuepos contra difteria se asocian a mayor antigenicidad de la vacuna conjugada Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 32. Inmunogenicidad El orden de la vacuna importa PCV primero da una mayor inmunogenicidad a una segunda vacuna de PPV PPV primero causa una menor respuesta a PCV Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 33. Vaccine 32 (2014) 2364–2374
- 34. Recomendaciones Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 35. Personas inmunocomprometidas • VIH – La respuesta inmune se ve afectada por la cuenta de CD4+ y la carga viral – En adultos VIH+ con CD4+ entre 200 – 500 cel/ml – Cargas virales menores a 10 000 copias/ml • Primera dosis de PCV aumenta la respuesta y la duración a PPV AIDS. 2007;21(18):2425-2434.
- 37. Evaluación de la inmunogenicidad • No ha estudios que demuestren la correlación de la concentración de anticuerpos con la protección contra infecciones respiratorias bajas • La efectividad de la vacuna depende de la reducción en el estado portador y la reducción en la diseminación de los serotipos en la vacuna Serología • La mejoría en la inmunogenicidad se asocia a la actividad de los linfocitos T CD4+ en respuesta a la proteína portadora • La aplicación de vacuna conjugada induce respuesta Th2 Respuesta celular Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 38. Vaccine 27 (2009) 1340–1347
- 39. Efectividad Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 40. Efectividad Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 41. Efectividad Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 42. N Engl J Med 2015;372:1114-25
- 43. Vacunación combinada Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier
- 44. Vaccine 31 (2013) 3577– 3584
- 45. Vaccine 31 (2013) 3577– 3584
- 46. Plotkin, SA, (2018), Vaccines, Seventh edition, USA, Elsevier Indicaciones
- 51. Revacunación post – infección invasiva por neumococo
- 52. J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 1 Otras direcciones
Notas del editor
- La medición de la respuesta en forma de anticuerpos puede hacerse por ELISA que cuantifican la cantidad pero no la función y el ensayo de opsonofagocitosis (OPAs) que mide el grado de opsonización, mide la función
- Comparison of serotype-specific enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) immunoglobulin (Ig) G geometric mean concentrations and opsonophagocytic antibody geometric mean titers in young adults and elderly adults. A, Geometric mean concentration (GMC, μg/mL) of IgG pneumococcal capsular polysaccharide-specific serum antibody, as determined by ELISA, for young control subjects (22–46 years of age; n = 12; gray bars) and for elderly age groups (63–79 years of age; n = 10, dark blue bars; 80–89 years of age; n = 22, light blue bars; and ≥90 years of age; n = 14, white bars) after vaccination with PPSV23. B, Geometric mean opsonophagocytic titer (GMT, reciprocal serum dilution) for the young control subjects and elderly age groups shown in panel A after vaccination. An asterisk designates a significant difference (P < .05) from values for the younger control subjects, per the Wilcoxon sample test. (From Romero-Steiner S, Musher DM, Cetron MS, et al. Reduction in functional antibody activity against Streptococcus pneumoniae in vaccinated elderly individuals highly correlates with decreased IgG antibody avidity. Clin Infect Dis. 1999;29:281–288.)
- La recomendación en trasplante de células hematópoyeticas era vacunación a los 12 meses del trasplante, y refuerzo 12meses después, pero esto no mejora la respuesta en especial en los usuarios de inmunosupresores o esteroides Trasplante de células hematopoyéticas La respuesta de anticuerpos mejora con el tiempo post – trasplante Trasplante de órgano sólido Respuesta de menor magnitud y duración Enfermedad renal Respuesta adecuada a la vacunación Descenso rápido de anticuerpos
- En la era Pre HAART la vacunación se asociada con elevación transitoria de la carga viral, no se han reproducido este efecto
- To assess the efficacy of pneumococcal vaccines alone and combined, a randomized, blinded clinical trial was conducted in Brazil with 331 HIV-patients aged 18–60, with CD4-T cell count ≥200 cells/mm3. Two interventions 60 days apart were done in three schedules: 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV23)/placebo; 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7)/placebo; and PCV7 plus PPV23. Safety and reactogenicity were evaluated, and immunogenicity was assessed by an IgG enzyme-linked immunosorbent assay to S. pneumoniae serotypes 6B, 9V and 14, performed at baseline, 60 and 180 days after first intervention. Comparison of immunogenicity was based on geometric mean concentration (GMC), percentages of individuals with serotype-specific IgG ≥ 0.35 g/mL and ≥1.0 g/mL and proportion of individuals with ≥4-fold increase in specific antibody concentrations for each serotype.
- Demographic and HIV conditions were similar, and both vaccines were well tolerated across vaccine groups. Significant increase in IgG-antibodies was observed to all serotypes evaluated. A greater proportion of PCV7 recipients reached and sustained IgG antibody concentrations at least four times as high as those at baseline, for serotypes 6B and 9V. A PPV23 dose after PCV7 did not enhance immunogenicity
- In this first trial conducted with HIV-infected immunologically stable adults in South America, both PPV23 and PCV7 were safe and immunogenic. Evidence suggesting PCV7 was more immunogenic than PPV23, as it elicited higher and persistent ≥4-fold increase of antibodies for 6B and 9V serotypes in a greater proportion of HIV-patients is noteworthy. Despite current recommendation of schedules combining PCV7 and PPV23, there is little evidence to support this practice and we did not observe benefits in this combination.
- Seria preferible incluir un mayor numero de polisacáridos diferentes en la vacuna conjugada, hacerlo es técnicamente complicado, además, un numero excesivo de proteínas transportadoras pueden impedir la respuesta de anticuerpos a los antígenos polisacáridos
- We performed a randomized, modified double-blind trial that compared a single vaccine (PPSV23) in 831 pneumococcal vaccine naive adults 60–64 years of age. An additidose of 13- valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) with 23-valent pneumococcal polysaccharide onal group of 403 adults 50–59 years of age received open-label PCV13. Anti-pneumococcal opsonophagocytic activity (OPA) titers were measured at baseline, and at 1 month and 1 year after vaccination