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Subido porJaime Cruz
Ventilación en Prono
El documento describe la ventilación en prono como una estrategia para mejorar la oxigenación en pacientes con SDRA. Explica la fisiopatología del SDRA y los mecanismos fisiológicos por los cuales la posición prono mejora la oxigenación. Revisa la evidencia de estudios previos y el importante estudio PROSEVA de 2013, que reportó una reducción de la mortalidad en pacientes con SDRA grave ventilados en prono de manera prolongada. Concluye que la ventilación en prono es una técnica útil pero se
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- 1. Optimizando su indicacióny el manejo del SDRA Dr. Francisco J. Letelier Loyola Residente Medicina Interna
- 2. Hoja de Ruta 1.Introducción 2. SDRA • Definición • Epidemiología • Fisiopatología 3. Ventilación en prono • Primeros estudios • Fisiología • Evidencia – Revisiones sistemáticas • PROSEVA • Indicaciones y contraindicaciones 4. Conclusiones
- 3. Introducción Se define comoel apoyo ventilatorio con el paciente en decúbito prono. Es utilizada para el manejo del SDRA, principalmente como una estrategia para mejorar la oxigenación cuando métodos más tradicionales han fallado (por ejemplo reclutamiento alveolar)
- 4. Introducción • En 1976Phiel publica el primer reporte de que la posición prona mejora la oxigenación en pacientes con SDRA • En 1987 Albert publica en modelo animal (perros) efectos del prono en SDRA • Desde entonces múltiples trabajos durante las décadas ’90s, ’00s y ’10s para dilucidar si hay beneficio en morbimortalidad, con resultados dispares • Último gran trabajo PROSEVA (NEJM 2013) reportó beneficio en grupo de pacientes con un setting determinado
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- 6. Definición - TheBerlin Definition • Injuria pulmonar inflamatoria aguda y difusa que provoca: • Aumento de la permeabilidad vascular • Aumento del peso pulmonar • Pérdida del tejido aireado • Características clínicas • Hipoxemia y • Opacidades radiográficas bilaterales • Aumento del espacio muerto fisiológico y compliance disminuida • Su característica morfológica es el daño alveolar difuso
- 7. Epidemiología • Mayor incidenciaen países del hemisferio norte • 10 a 15% de los pacientes ingresados a UPC • 80% de los pacientes con SDRA requieren ventilación mecánica • Incidencia • PaFi < 300 – 86/100000/ año • PaFi < 200 – 64/100000/año • Mortalidad aumenta con la edad del paciente
- 8. Fisiopatología • Descamación deepitelio bronquial y alveolar • Formación de membrana hialina • Macrófagos alveolares producen citokinas • Migración de neutrófilos
- 9. Fisiopatología • Proliferación deneumocitos tipo II • Reabsorción de líquido de edema • Sodio por canalas ENaC • Agua por acuaporinas • Remodelación y fibrosis
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- 11. Primeros Estudios • Estudiorealizado en 1977 • Protocolo de prono cada 4 hrs • Aumento significativo de PaO2
- 12. Primeros Estudios • Estudioen modelo animal (perro) realizado en 1987 • Realizado para dilucidar mecanismos fisiológicos que conllevan a la mejoría en la PaO2 • No habían cambios en excursión diafragmática, gasto cardíaco ni presión vascular pulmonar • Sí habían cambios en shunt intrapulmonar y heterogeneidad ventilación/perfusión
- 13. Fisiología • Mejoría enla oxigenación es de origen multifactorial • Disminución de la diferencia de presión transpulmonar dorso-ventral • Reducción de compresión pulmonar • Mejor perfusión pulmonar
- 14. Disminución de la diferenciade presión transpulmonar • Homogeneización de ventilación • Disminuye sobredilatación alveolar ventral • Disminuye colpaso alveolar dorsal • Se reduce daño injuria alveolar por sobredistención y atelectasias cíclicas • Reclutamiento de alveolos colapsados en supino
- 15. Reducción de compresiónpulmonar • Durante el prono el corazón yace sobre el esternón • Disminuye compresión medial y posterior • Desplazamiento a caudal del diafragma • En abdomen sin soporte
- 16. Mejoría en perfusión pulmonar •Mejor relación V/Q en prono • Áreas previamente dependientes reciben mayor flujo sanguíneo • Aumento del gasto cardíaco • Reducción de vasoconstricción hipóxica pulmonar
- 17. Evidencia • 2006 –Prono es seguro y realizable, puede reducir mortalidad • 2009 – Prono mejora oxigenación, pero no mortalidad, neumonía o estadía en UCI
- 18. Evidencia • 2011 –Reducción de mortalidad en falla respiratoria hipoxémica severa, mejoró oxigenación • 2014 – Reducción marcada de mortalidad. Efecto mayor en prono > 10 hrs y VM protectora
- 19. Evidencia • 2014 –Aumento de sobrevida en pacientes con VM protectora • 2015 – Segura y disminuye la mortalidad, instauración precoz, durante periodos prolongados
- 20. PROSEVA • Estudio multicéntrico,prospectivo, randomizado • 466 Pacientes • SDRA grave • 27 UCI’s con experiencia
- 21. PROSEVA • Pacientes randomizadosa prono o supino, grupos similares • Supino estabilizados por 12 a 24 hrs • Prono dentro de 1 hora luego de la randomización • Criterios de inclusión • VM menos de 36 hr • SDRA severo • Parámetros de ventilador similares PaFi < 150 FiO2 > 60% PEEP > 5 cmH2O Vt 6 ml/kg
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- 24. Indicaciones y Contraindicacionesde prono Indicaciones • SDRA severo • Criterios PROSEVA • PaFi < 150 • FiO2 > 60% • PEEP > 5 cmH2O • Hipoxemia refractaria • PaFi < 100 • PaO2 < 60 mmHg • FiO2 100% Contraindicaciones • Shock • Sangrado activo • Fracturas múltiples • Inestabilidad vertebral • Embarazo • HIC • Cirugía traqueal o esternotomía reciente • Otros
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- 26. Conclusiones • Técnica deapoyo útil para mejorar oxigenación • La evidencia indica que debe ser instaurada de forma precoz • Aún no hay protocolos claros respecto a su duración • Probablemente PROSEVA • Evidencia dispar respecto a disminución de morbimortalidad, faltan más estudios