3. CURSO DE EMERGENCIA 2015
DEFINICIÓN:
Estado clínico caracterizado por INCONCIENCIA y falta de
respuesta a estímulos externos con retención variable de las
funciones vegetativas y reflejas.
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4. CURSO DE EMERGENCIA 2015
Pérdida de Conciencia o de Conocimiento?
Conciencia: conocimiento del yo y del medio que lo rodea
Conocimiento: Hechos o información adquiridos a través de la
experiencia o educación, la comprensión teórica o práctica de un
asunto referente a la realidad.
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Evaluación de los estados de CONCIENCIA
Cualitativa: descripciones de estado, como: confusión, obnubilación,
estupor, coma.
- Confusión: denota la incapacidad del individuo para pensar con la claridad y celeridad
acostumbrada, siendo imposible una ideación normal, desintegrándose la interacción y adaptación con
el ambiente.
- Obnubilación: constituye una de las primeras manifestaciones. El paciente yace en la cama,
moviliza los globos oculares, entreabre los párpados, pero no muestra interés por lo que lo rodea.
- Estupor: se manifiesta en el enfermo por un aumento del sueño, sin embargo con ciertas
excitaciones es posible despertarlo. Por estímulos intensos puede respondernos, no es capaz de
cumplir ordenes.
- Coma: ningún estímulo despierta al sujeto; incluso la estimulación dolorosa no provoca
respuestas intencionadas y pueden producir postura refleja de decorticación o descerebración,
se debe a una disfunción cerebral orgánica difusa.
Cuantitativa: escala de Glasgow
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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
- Metabólicos o Difusos
- Estructurales
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METABOLICOS:
- Hipo o Hiperglucémico
- Insuficiencia hepática terminal
- Insuficiencia renal aguda o crónica reagudizada
- Tóxicos: alcohol, drogas de abuso, infecciones del SNC, Monóxido
de Carbono, etc
- Hipoxemia grave- Encefalopatía Post-anóxica
- Hiperosmolár no cetósico
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ESTRUCTURALES:
- Supratentoriales: procesos hemisféricos con herniación y
compresión del SARA
- Infratentoriales: lesionan directamente el SARA y dan signos de
localización por compresión del tronco cerebral.
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INFRATENTORIALES
- Hematoma Subdural/Extradural de Fosa Posterior
- Oclusión de Arteria Basilar
- Hemorragia Intracerebelosa
- Tumores que comprometen Cerebelo, Protuberancia, Mesencéfalo
- Aneurismas Circuito Posterior
- TEC con lesiones en Fosa Posterior
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EXAMEN CLINICO DEL PACIENTE EN COMA
- Cardiovascular
- Respiratorio
- Examen Pupilar
- Movimientos Oculares
- Respuesta Motora
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Cardiovascular
Cambios que dependen principalmente de la etiología del coma.
Dependiendo del tipo y localización de la lesión, predominan
fenómenos Simpáticos o Parasimpáticos.
TA: Hipo o Hipertensión arterial.
FC: predominantemente taquicardia con variaciones amplias del
ritmo.
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Respiratorio
Suelen tener alto valor localizador de lesión, cuando presentan patrón
claro. Ej:
- Cheyne –Stokes
- Hiperventilación Neurógena Central
- Kussmaul
- Atáxica (Biot)
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24. Respuesta Motora
- Evaluar “actitud” del paciente
- Explorar reflejos: ciliar, corneano, deglutorio, nauseoso, tusígeno,
abdominal, presencia o no de Babinski o sucedáneos.
- Respuesta flexora anómala ( decorticación)
- Respuesta extensora anómala ( descerebración)
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26. - HC completa. Antecedentes, mecanismo de lesión, etc
- Vías de infusión útiles
- Laboratorio: general incluyendo gases en sangre, muestras de orina y débito
gástrico ( SNG) para dosaje de drogas de abuso, BZD, etc.
- Rx Tórax
- TC de cerebro sin contraste ( con ventana ósea si está indicado)
- ECG. Monitoreo continuo
- Intubación Orotraqueal y eventual ARM si Glasgow es = o < 8
- Analgesia y sedación. Usar Morfina/Fentanilo (acción rápida y mecanismo de
acción corto)
- Tratamiento específico cuando se individualizó la noxa.
- Intervención policial cuando sea necesario. Informar a los acompañantes.
- Cabecera de la cama a 35°
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27. CURSO DE EMERGENCIA 2015
Algoritmo de manejo de paciente en coma en Sala de Guardia
COMA
Dr. Víctor Delgado
Laboratorio Vitamina B1 Mini-examen Neurológico
Glucosado Hipertónico
foco
despierta No despierta
flumazenil
naloxona
TC
No despierta
UTI
Sala general
29. Paciente 1
Masculino, 25 años, ingresa a guardia traído por familiares que lo
encontraron en la cocina, inconciente, sin respuesta a estímulos
auditivos, con vómito alimentario en su ropa. Al examen físico,
hipotenso, palidez cutáneo mucosa, piel seca, caliente, taquicardico.
Movimientos estereotipados, emite sonidos, moviliza 4 miembros.
Pupilas intermedias, reactivas, centrales.
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30. Paciente 2
Ingresa paciente traído por ambulancia desde su domicilio,
inconciente, vómitos alimentarios, incontinencia esfinteriana.
Antecedentes de DBT e HTA en tratamiento, controlado hace 10 días.
Al examen físico, paciente con Glasgow de 10 ( O:3 V:3 M: 4)
TA ingreso: 210/120 FC: 50x´ FR: 28 x´ Tax: 37°
Pupilas: OD: 3mm OI: 6mm Fotomotor + /Consensual –
Motilidad Ocular: OI desviado afuera y abajo. Sin ptosis palpebral.
Hemiplejía FBCD a predominio braquial.
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31. Paciente 3
Ingresa a guardia traída por ambulancia paciente femenina de 20
años, víctima de accidente en vía pública ( colisión auto/ moto), tiene
casco en posición. Sin lesiones externas evidentes al examen inicial.
TA: 110/70 FC: 100x´ FR: 22x´ TAX: 36° Saturación 98°
Glasgow: 8 ( O: 1 V: 1 M: 2)
Dr. Víctor Delgado
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