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ASPERGILOSIS
DEFINICION:

Infección micótica causada por Aspergillus,
hongo filamentoso hialino (hifas tabicadas de
2-4 um)
CICLO VITAL DEL ASPERGILLUS

esporas inhaladas

masa de hifas

germinación

elongación y
ramificación de hifas

PERIODO
DE
INCUBACIO
N: 2- 90
DIAS
A.fumigatus

causa la mayor parte de los casos de
aspergilosis invasora, casi todos los casos
de aspergilosis crónica y la mayor parte de
los síndromes alérgicos.

A.flavus

es mas frecuente en algunos hospitales y
puede causar mayor casos de
sinusitis, infecciones cutáneas y queratitis

A.niger

provoca infecciones invasoras pero con
mayor frecuencia coloniza las vías
respiratorias y causa otitis externa.

A.terreus

ocasiona solo enfermedad invasora, por lo
general con mal pronostico.

A.nidulans

a veces ocasiona infección invasora, sobre
todo en pacientes con enfermedad
granulomatosa crónica.
EPIDEMIOLOGIA
PATOGENIA

El pequeño tamaño de
sus conidias que permite
que sean aspiradas
Su capacidad de crecer a
37ºC
Su
capacidad
de
adherencia a superficies
e invadir los vasos
sanguíneos

Elastasa,
restrictocina,
fumigatoxina
MANIFESTACIONES
CAS

CLINI


La aspergilosis saprofítica (ASPERGILOMA, MICETOMA o
“BOLA DE HONGOS”) constituye una infección por Aspergilus sin
invasión tisular, en pacientes con inmunidad normal



Constituído por un conglomerado de hifas fúngicas
entremezcladas con mucus, fibrina y restos celulares en el
interior de una cavidad pulmonar preexistente o un bronquio
dilatado



Las causas más comunes de dichas
cavidades son la tuberculosis
y la sarcoidosis, aunque con menor
frecuencia pueden deberse a quiste
broncogénico secuestro pulmonar o
neumatocele por VIH



Suelen ser asintomáticas, pero a veces
producen hemoptisis (70-90%)
DIAGNOSTICO


El cultivo de esputo revela Aspergilus en aproximadamente el 50% de los
casos. La precipitinas séricas para aspergilus suelen ser positivas

Cultivo de A. fumigatus: la zona blanca periférica
representa los micelios creciendo y la verdosa
central
está constituída por los conidióforos y las conidias



La terapia médica es de utilidad incierta para los aspergilomas



40-60% de pacientes experimentan hemoptisis, que puede ser fatal. En caso
de hemoptisis persistente se recomienda resección quirúrgica de la cavidad
pulmonar infectada


Resulta de una reacción de hipersensibilidad tipo I y tipo III (Ig E e IgG) al
crecimiento endobronquial de Aspergillus. Se asocia a eosinofilia



Suele verse en pacientes con asma de larga evolución, aunque también
se ha descrito una incidencia del 2-10% en pacientes con fibrosis quística



La reacción inmune produce daño de la pared bronquial y bronquiectasias
centrales. La excesiva producción de moco conduce a la formación de
tapones mucosos que contienen hongos y células inflamatorias



Cursa con fiebre de bajo grado, tos con producción
de esputo, fatiga, dolor torácico.

Tapón mucoso
bronquial
ASPECTO RADIOLÓGICO

SEGÚN PATTERSON
SEGÚN POR GREENBERGER Y PATTERSON EN 1986
CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA CYSTIC FIBROSIS
FOUNDATION)


Se caracteriza por invasión del tejido pulmonar por Aspergillus, produciendo
daño tisular y necrosis (el hongo puede ser extremadamente angioinvasivo
en determinadas circunstancias)



Enfermedad rápidamente progresiva y a menudo fatal. Su pronóstico
depende de la pronta instauración del tratamiento antifúngico



Afecta a pacientes severamente inmunodeprimidos: pacientes neutropénicos
con leucemia aguda, a tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores
o que han sufrido transplante de órganos o tumores malignos



Puede producirse en el SIDA aunque es relativamente raro y suele asociarse
en estos casos a neutropenia o tratamiento con esteroides



Existen 2 tipos:
 ASPERGILOSIS ANGIOINVASIVA
 ASPERGILOSIS INVASIVA DE VÍAS AÉREAS
ASPERGILOSIS ANGIOINVASIVA


Ocurre casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos con severa
neutropenia (< 500 cels/mL): leucemia, transplante de MO u órganos sólidos,
SIDA avanzado, tratamiento con quimioterápicos o inmunosupresores



El grado y duración de la neutropenia predice el riesgo de aspergilosis




En la leucemia aguda, debido a la quimioterapia citotóxica intensiva, la
incidencia alcanza el 5%
En el transplante alogénico de MO alcanza el 3,9% en donantes no
relacionados, especialmente en la fase neutropénica: 1er mes
En transplantes de órganos sólidos, suele ocurrir a los 3 meses



Clínicamente se caracteriza por fiebre, tos y disnea. La invasión de pequeñas
arterias pulmonares por las hifas produce oclusión vascular e infarto
pulmonar, pudiendo manifestarse como dolor pleurítico o hemoptisis



El diagnóstico clínico es difícil y la tasa de mortalidad es alta (30-80%)
Pared arterial

vaso

alvéolo
arteria

hifa

hifas

hifas
HALLAZGOS
INICIALES
Pequeños nódulos pulmonares mal definidos

representan infartos

Consolidaciones cuneiformes y de base
pleural

En el 80% de los casos los nódulos muestran un área circundante de densidad
en vidrio esmerilado, el “signo del halo”, que representa hemorragia alrededor
del infarto nodular
Signo del halo
En pacientes con neutropenia, la fiebre persistente puede ser el único
signo de enfermedad fúngica invasiva, por lo que este diagnóstico
debe considerarse en todo paciente con 10-14 días de neutropenia (<
500 por mm3) y fiebre persistente de causa desconocida que no
responda al tratamiento antibacteriano
Para algunos autores, en la población apropiada la aparición del
“signo del halo” es suficientemente característica para justificar un
diagnóstico de presunción y un tratamiento empírico. El inicio del
tratamiento antifúngico en base al signo del halo se ha asociado a
mejoría de la respuesta comparativamente con su iniciación en fases
más avanzadas

Signo del halo
Los grandes infartos pueden tener
aspecto de masa y estar rodeados
igualmente de halo hemorrágico,
como en este caso
La hemorragia es un componente
habitual en la enfermedad: 54 %
de pacientes presentan
hemoptisis, que puede ser fatal
Hemorragi
a

Consolidación en cuña
Otro signo precoz descrito en las consolidaciones por aspergilosis es el “signo
hipodenso”: la obstrucción pulmonar origina infarto y necrosis, observándose
una zona central hipodensa previa a la cavitación. En un estudio se identificó
ese signo en el 30% de pacientes incluso en la TC sin contraste,
especialmente cuando se visualizaba con una ventana estrecha

TC sin C

TC + C
HALLAZGOS TARDIOS

Durante la curación de las lesiones, los nódulos y consolidaciones con frecuencia
cavitan debido a la necrosis pulmonar. El pulmón necrótico (secuestro pulmonar)
se separa del parénquima adyacente formando semilunas aéreas

12-2-10

18-2-10

24-3-10
La cavitación y la
semiluna aérea suelen
ocurrir
aproximadamente a las
2-3 semanas del inicio
del tratamiento y se
asocian a la
recuperación del
sistema inmune con
resolución de la
neutropenia (recuento
La presencia de
de leucocitos > 1000)
cavitación se considera
un signo de buen
pronóstico
El diagnóstico de probable aspergilosis invasiva requiere una
combinación de:
• factores del huésped (ej. neutropenia y transplante de órganos)
• hallazgos radiológicos compatibles
• criterios micológicos
CRITERIOS MICOLÓGICOS

• Aislamiento de Aspergillus
en el tracto sinopulmonar

Al menos deben enviarse 3 muestras de
esputo cuando se sospechan hongos

• Antígenos positivos
(galactomananano)
en suero, BAL o LCR
ó
La detección del galactomanano
en BAL es algo más sensible que
en suero
Falsos positivos: antibióticos,
niños y ciertos alimentos

En un paciente con alto riesgo de aspergilosis invasiva y lesiones radiológicas
compatibles, un galactomanano positivo o cultivo de Aspergillus en
secreciones respiratorias es suficiente evidencia para justificar el
tratamiento, sin necesidad de procedimientos más invasivos


Se caracteriza por la presencia de Aspergillus en localización profunda
respecto a la membrana basal de la vía aérea



Puede estar presente la invasión de las arterias pulmonares, pero es
menos notoria que en la aspergilosis angioinvasiva



Representa el 15% de los casos de aspergilosis invasiva en pacientes
inmunocomprometidos. Afecta sobre todo a pacientes neutropénicos y con
SIDA



Sus manifestaciones clínicas incluyen:
- traqueobronquitis
- bronquiolitis
- bronconeumonía



El BAL es positivo con > frecuencia que en
pacientes con enfermedad angioinvasiva
HALLAZGOS
RADIOLÓGICOS

La Bronquiolitis por Aspergillus se
caracteriza por nódulos centrilobulares al
extremo de imágenes lineales ramificadas
(signo del “árbol en brotes”), de distribución
parcheada.
Puede haber también consolidaciones
peribronquiales
TRATAMIENTO
CONCLUSIONES
La aspergilosis invasora es curable si ocurre reconstitución inmunitaria, en tanto
que no son las formas alérgica y crónica.

La tasa de mortalidad para la aspergilosis invasora es
cercana a 50% si se diagnostica y trata la infeccion,
pero es de 100% si no se hace el diagnostico.

La aspergilosis cerebral, endocarditis por aspergilus y la
aspergilosis pulmonar invasora extensa bilateral tiene
muy mal pronostico, al igual que en pacientes con
recaida de leucemia no controlada.

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Aspergilosis

  • 2. DEFINICION: Infección micótica causada por Aspergillus, hongo filamentoso hialino (hifas tabicadas de 2-4 um)
  • 3. CICLO VITAL DEL ASPERGILLUS esporas inhaladas masa de hifas germinación elongación y ramificación de hifas PERIODO DE INCUBACIO N: 2- 90 DIAS
  • 4. A.fumigatus causa la mayor parte de los casos de aspergilosis invasora, casi todos los casos de aspergilosis crónica y la mayor parte de los síndromes alérgicos. A.flavus es mas frecuente en algunos hospitales y puede causar mayor casos de sinusitis, infecciones cutáneas y queratitis A.niger provoca infecciones invasoras pero con mayor frecuencia coloniza las vías respiratorias y causa otitis externa. A.terreus ocasiona solo enfermedad invasora, por lo general con mal pronostico. A.nidulans a veces ocasiona infección invasora, sobre todo en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10. PATOGENIA El pequeño tamaño de sus conidias que permite que sean aspiradas Su capacidad de crecer a 37ºC Su capacidad de adherencia a superficies e invadir los vasos sanguíneos Elastasa, restrictocina, fumigatoxina
  • 11.
  • 13.
  • 14.  La aspergilosis saprofítica (ASPERGILOMA, MICETOMA o “BOLA DE HONGOS”) constituye una infección por Aspergilus sin invasión tisular, en pacientes con inmunidad normal  Constituído por un conglomerado de hifas fúngicas entremezcladas con mucus, fibrina y restos celulares en el interior de una cavidad pulmonar preexistente o un bronquio dilatado  Las causas más comunes de dichas cavidades son la tuberculosis y la sarcoidosis, aunque con menor frecuencia pueden deberse a quiste broncogénico secuestro pulmonar o neumatocele por VIH  Suelen ser asintomáticas, pero a veces producen hemoptisis (70-90%)
  • 15.
  • 16. DIAGNOSTICO  El cultivo de esputo revela Aspergilus en aproximadamente el 50% de los casos. La precipitinas séricas para aspergilus suelen ser positivas Cultivo de A. fumigatus: la zona blanca periférica representa los micelios creciendo y la verdosa central está constituída por los conidióforos y las conidias  La terapia médica es de utilidad incierta para los aspergilomas  40-60% de pacientes experimentan hemoptisis, que puede ser fatal. En caso de hemoptisis persistente se recomienda resección quirúrgica de la cavidad pulmonar infectada
  • 17.  Resulta de una reacción de hipersensibilidad tipo I y tipo III (Ig E e IgG) al crecimiento endobronquial de Aspergillus. Se asocia a eosinofilia  Suele verse en pacientes con asma de larga evolución, aunque también se ha descrito una incidencia del 2-10% en pacientes con fibrosis quística  La reacción inmune produce daño de la pared bronquial y bronquiectasias centrales. La excesiva producción de moco conduce a la formación de tapones mucosos que contienen hongos y células inflamatorias  Cursa con fiebre de bajo grado, tos con producción de esputo, fatiga, dolor torácico. Tapón mucoso bronquial
  • 19. SEGÚN POR GREENBERGER Y PATTERSON EN 1986
  • 20. CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA CYSTIC FIBROSIS FOUNDATION)
  • 21.  Se caracteriza por invasión del tejido pulmonar por Aspergillus, produciendo daño tisular y necrosis (el hongo puede ser extremadamente angioinvasivo en determinadas circunstancias)  Enfermedad rápidamente progresiva y a menudo fatal. Su pronóstico depende de la pronta instauración del tratamiento antifúngico  Afecta a pacientes severamente inmunodeprimidos: pacientes neutropénicos con leucemia aguda, a tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores o que han sufrido transplante de órganos o tumores malignos  Puede producirse en el SIDA aunque es relativamente raro y suele asociarse en estos casos a neutropenia o tratamiento con esteroides  Existen 2 tipos:  ASPERGILOSIS ANGIOINVASIVA  ASPERGILOSIS INVASIVA DE VÍAS AÉREAS
  • 22. ASPERGILOSIS ANGIOINVASIVA  Ocurre casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos con severa neutropenia (< 500 cels/mL): leucemia, transplante de MO u órganos sólidos, SIDA avanzado, tratamiento con quimioterápicos o inmunosupresores  El grado y duración de la neutropenia predice el riesgo de aspergilosis    En la leucemia aguda, debido a la quimioterapia citotóxica intensiva, la incidencia alcanza el 5% En el transplante alogénico de MO alcanza el 3,9% en donantes no relacionados, especialmente en la fase neutropénica: 1er mes En transplantes de órganos sólidos, suele ocurrir a los 3 meses  Clínicamente se caracteriza por fiebre, tos y disnea. La invasión de pequeñas arterias pulmonares por las hifas produce oclusión vascular e infarto pulmonar, pudiendo manifestarse como dolor pleurítico o hemoptisis  El diagnóstico clínico es difícil y la tasa de mortalidad es alta (30-80%)
  • 24. HALLAZGOS INICIALES Pequeños nódulos pulmonares mal definidos representan infartos Consolidaciones cuneiformes y de base pleural En el 80% de los casos los nódulos muestran un área circundante de densidad en vidrio esmerilado, el “signo del halo”, que representa hemorragia alrededor del infarto nodular Signo del halo
  • 25. En pacientes con neutropenia, la fiebre persistente puede ser el único signo de enfermedad fúngica invasiva, por lo que este diagnóstico debe considerarse en todo paciente con 10-14 días de neutropenia (< 500 por mm3) y fiebre persistente de causa desconocida que no responda al tratamiento antibacteriano Para algunos autores, en la población apropiada la aparición del “signo del halo” es suficientemente característica para justificar un diagnóstico de presunción y un tratamiento empírico. El inicio del tratamiento antifúngico en base al signo del halo se ha asociado a mejoría de la respuesta comparativamente con su iniciación en fases más avanzadas Signo del halo
  • 26. Los grandes infartos pueden tener aspecto de masa y estar rodeados igualmente de halo hemorrágico, como en este caso La hemorragia es un componente habitual en la enfermedad: 54 % de pacientes presentan hemoptisis, que puede ser fatal Hemorragi a Consolidación en cuña
  • 27. Otro signo precoz descrito en las consolidaciones por aspergilosis es el “signo hipodenso”: la obstrucción pulmonar origina infarto y necrosis, observándose una zona central hipodensa previa a la cavitación. En un estudio se identificó ese signo en el 30% de pacientes incluso en la TC sin contraste, especialmente cuando se visualizaba con una ventana estrecha TC sin C TC + C
  • 28. HALLAZGOS TARDIOS Durante la curación de las lesiones, los nódulos y consolidaciones con frecuencia cavitan debido a la necrosis pulmonar. El pulmón necrótico (secuestro pulmonar) se separa del parénquima adyacente formando semilunas aéreas 12-2-10 18-2-10 24-3-10
  • 29. La cavitación y la semiluna aérea suelen ocurrir aproximadamente a las 2-3 semanas del inicio del tratamiento y se asocian a la recuperación del sistema inmune con resolución de la neutropenia (recuento La presencia de de leucocitos > 1000) cavitación se considera un signo de buen pronóstico
  • 30. El diagnóstico de probable aspergilosis invasiva requiere una combinación de: • factores del huésped (ej. neutropenia y transplante de órganos) • hallazgos radiológicos compatibles • criterios micológicos CRITERIOS MICOLÓGICOS • Aislamiento de Aspergillus en el tracto sinopulmonar Al menos deben enviarse 3 muestras de esputo cuando se sospechan hongos • Antígenos positivos (galactomananano) en suero, BAL o LCR ó La detección del galactomanano en BAL es algo más sensible que en suero Falsos positivos: antibióticos, niños y ciertos alimentos En un paciente con alto riesgo de aspergilosis invasiva y lesiones radiológicas compatibles, un galactomanano positivo o cultivo de Aspergillus en secreciones respiratorias es suficiente evidencia para justificar el tratamiento, sin necesidad de procedimientos más invasivos
  • 31.  Se caracteriza por la presencia de Aspergillus en localización profunda respecto a la membrana basal de la vía aérea  Puede estar presente la invasión de las arterias pulmonares, pero es menos notoria que en la aspergilosis angioinvasiva  Representa el 15% de los casos de aspergilosis invasiva en pacientes inmunocomprometidos. Afecta sobre todo a pacientes neutropénicos y con SIDA  Sus manifestaciones clínicas incluyen: - traqueobronquitis - bronquiolitis - bronconeumonía  El BAL es positivo con > frecuencia que en pacientes con enfermedad angioinvasiva
  • 32. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS La Bronquiolitis por Aspergillus se caracteriza por nódulos centrilobulares al extremo de imágenes lineales ramificadas (signo del “árbol en brotes”), de distribución parcheada. Puede haber también consolidaciones peribronquiales
  • 34. CONCLUSIONES La aspergilosis invasora es curable si ocurre reconstitución inmunitaria, en tanto que no son las formas alérgica y crónica. La tasa de mortalidad para la aspergilosis invasora es cercana a 50% si se diagnostica y trata la infeccion, pero es de 100% si no se hace el diagnostico. La aspergilosis cerebral, endocarditis por aspergilus y la aspergilosis pulmonar invasora extensa bilateral tiene muy mal pronostico, al igual que en pacientes con recaida de leucemia no controlada.