Este documento resume varias enfermedades que afectan la mucosa oral. En 3 oraciones: El herpes simple es causado por virus que pueden causar lesiones orales recurrentes. El pénfigo vulgar es mediado por células B y causa ampollas intraepiteliales que pueden ocurrir en la boca. El liquen plano es mediado por células T y destruye la capa basal, afectando principalmente a mujeres mayores de 40 años.

1. ESTOMATITIS
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE
CABEZA Y CUELLO
DR. ALAN BURGOS PÁEZ. RESIDENTE DE PRIMER AÑO

2. HERPES
Herpes
Virus Simple
Icosaedrico ADN lineal
Mas de 50
tipos
Tipo 1 (+)
Tipo 2

3. Etiologia
VHS-1 el mas común. 15-30% lesiones genitales
VHS 1 y 2: .75-10%
Por autoinoculacion, contacto con fluidos corporales infectados
Infeccion primaria en sitio de inoculación. Rara vez generalizado
Periodo de incubación: Usualmente 7 días. Rango de 1-26 días
Virus migra a través de vaina periaxonal del N. trigémino al ganglio trigeminal, donde permanece.
Reactivación: Exposición solar, Estrés emocional, trauma.

4. Cuadro clínico
Gingivoestomatitis.
Fiebre, artralgias, malestar, cefalea, linfadenopatia cervical
Ulceras orales y gingivitis
Vesiculas pequeñas que se rompen en 24 hrs, dejando borde eritematoso, con
membrana grisácea
7 días en sanar lesiones
De 7-14 días el virus ha invadido ganglio trigeminal, donde permanece hasta reactivación
USA: 60% niños expuestos a los 10 años. 90% a los 50 años
Recurrencia: 15-45% . Herpes labial principalmente

6. Histopatología
Intraepidermicas
Degeneración en
globo de cel.
epiteliales
Células gigantes
multinucleadas
Respuesta
celular y
humoral
Inmunidad
celular restringe
replicación viral

7. Diagnóstico diferencial
Cultivo viral (2-4 días para crecimiento)
Técnicas de hibridación o Ac monoclonales
Ulcera aftosa menor
Eritema multiforme
Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (Infección de Vincent)

8. Tratamiento
Medidas de soporte
Hidratación, analgésicos antipiréticos
Antibióticos
Prevención de sobreinfección bacteriana
Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir
Herpes labial :
Aciclovir Crema 5% cada 2 hrs por 5 días o
penciclovir crema cada 2 hrs por 4 dias
Casos severos :
Aciclovir 400 mg 3 veces al dia
Famciclovir 500 mg 3 veces al dia
Inmunosuprimidos :
Aciclovir 400mg 5 veces al dia por 14-21 días
5mg/kg IV cada 8 hrs por 7 días
Famciclovir 500mg cada 12 hrs por 7 dias

9. Varicela
Transmisión por secreciones.
Poco común por contacto directo
Incubación de 2 semanas
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Cefalea, Fiebre, Escalofrios, Malestar
Rash (Cuello, Tronco, Cabeza)
Vesícula-Pustula-Costra
Infección 7-10 días
Ulceras con bordes eritematosos, en mucosa
oral, paladar y faringe.

10. Tratamiento
Vacunación
Soporte en niños
saludables de 2-
12 años
Adolescentes y
adultos
Antiviral
Aciclovir
800 mg 5 veces al
día por 5-7 días
Valaciclovir
100 mg 2veces al
día por 5 días

11. ZOSTER
VZV viaja a través de nervio sensorial a ganglio en
la infección primaria
Reactivación poco común
Incidencia aumentada en Inmunosuprimidos
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Neuralgia post-herpética
Fiebre y malestar
Dolor, Usualmente 1 dermatoma unilateral
Rash, Vesícula-Pústula-Ulcera-Costras
Ramas del N. Trigémino (Oftálmico
principalmente)
SINDROME DE RAMSEY HUNT
Parálisis facial, Tinnitus, Vértigo, sordera, Vesículas en
pabellón.
Complicación: Neuralgia posthérpetica

12. Tratamiento
Valaciclovir 1000 mg cada 12 hrs por 7 días.
Famciclovir 500 mg cada 8 hrs por 7 días.
Aciclovir 800 mg 5 veces al día por 7-10 días.
Aciclovir 10-12 mg/kg/IV infusión q 8h por 7-14 días

13. Gingivitis descamativa
Descamación
eritematosa
difusa
Ulceración
Formación de
bullas
Manifestación sistémica de:
Liquen plano
Pénfigo cicatrizal
Pénfigo vulgar
Psorisis, Pénfigo bulloso, Dermatitis Herpetiforme, Reacción por medicamentos

14. Diagnóstico
- Biopsia Incisional
-Inmunofliorescencia directa e indirecta (Deteccion de anticuerpos)
-Directa: detección de anticuerpos unidos a Inmunoglobulinas
-Indirecta: Anticuerpos circulantes

15. LUPUS
Respuesta autoinmune, Mecanismo celular y humoral afectados
Anticuerpos contra antígenos celulares en el núcleo y citoplasma
Complejo Ag-Ac inicia la cascada del complemento e inflamación,
Respuesta sistémica
Lupus Eritematoso Discoide
Mujeres
30-50 años
Forma menos agresiva de Lupus
Usualmente asintomáticos
Placas eritematosas con márgenes hiperpigmentados
Lesiones crecen periféricas con formación central de cicatriz
Manifestaciones orales 25%
Placas eritematosas o erosiones en ulceras superficiales
LES
4 De 11 criterios de la AAR con ANA +
Rash Malar, Rash discoide, fotosenbilididad, ulceras
orales,artritis, serositis, Renales, Neurologicas,
hematológicas, inmunológicas
Lesiones orales en 40%
Lesiones similares a LED. Paladar blando, labios, mejillas y
gingiva

16. Labio lupico

18. Histopatologia
LED
Áreas de Hiperparaqueratosis
Atrofia epitelial
Degeneración licuefactiva de Capa basal
Infiltración linfocitaria
Dilatación folicular
Edema submucoso
Dilatación Vascular
Cambios en interfase. Células basales
LES
Similar a LED
Menor dilatación
folicular, Hiperqueratosis, células
mononucleares, atrofia epidérmica
Mayor daño degenerativo
Menor evidencia de infiltrado inflamatorio
Inmunofluorescencia

19. Tratamiento
Minimizar exposición a luz solar
Uso de protectores solares UV-A y UV-B
Lesiones orales de LED usualmente no requiere tratamiento. Casos severos puede requerir esteroide
Esteroide intralesional (Triamcinolona) 5mg/ml 1 vez al mes.
AINES
Antimalaria (cloroquina 200-400 mg/ día o Hidroxicloroquina 250-500mg/dia)
LES con daño a órgano o enfermedad progresiva (Prednisona 0-20mg/dia o 200mg/dia con dosis
reducción
Metrotexato 7.5 mg/dia en resistentes a corticoterapia
Ciclofosfamida y Azatioprina en combinación con esteroides en involucro mayor a órganos

20. PENFIGOIDES
Cicatrizal
Bulloso
Mediado por células B
Formación de Vesículas y Bullas
Autoanticuerpos atacan moléculas diferentes de membrana basal (Lamina
lucida o lamina densa)
Separación de epitelio de la zona membranosa y formación de vesícula o
bulla subepitelial.

21. PENFIGO CICATRIZAL
Enfermedad formadora de ampolla y cicatriz
Involucro de mucosa oral, conjuntiva y otras mucosas membranas
Anticuerpos activan complemento- Separación de lamina lucida y
basal sobre el epitelio, formando costras subepidermales.

22. Manifestaciones clínicas
Edad mas afectada: 60 años
Mujeres doblemente mas afectadas que hombres
Gingivitis descamativa o Vesículas que rompen, formando ulceras y cicatriz
Mucosa oral, la mas afectada.
Labios, paladar, lengua, mucosa bucal, encías
Signo de Nikolsky +
Conjuntiva 2do lugar de afectación (50-70% de los pacientes)

23. Histopatología
Biopsia con tinción HyE
Disolución de la lamina lucida de la membrana basal.
No evidencia de acantolisis ni cambios epiteliales degenerativos,
Capa celular basal intacta
Inmunofluorescencia directa para membrana basal
Inmunofluorescencia indirecta positiva para IgG e IgA (20-25%)
Inmunoblotting

24. Tratamiento
Esteroides tópicos (Betametasona, fluocinomida)
◦ Fluocinomida Gel 0.05%, 4 veces al dia en zona afectada
Esteroides sistémicos (Prednisona 20-60 mg/día) para casos severos
Inmunosupresores (Azatioprina, ciclofosfamida, metrotexate) para casos avanzados

25. PENFIGO BULLOSO
Pénfigo cutáneo
Anticuerpos
dirigidos ala
lamina lucida
Bulla
subepitelial
Afecta a
personas
70-80 años
No predominio
de sexo

26. Manifestaciones clínicas
Lesión primariamente cutánea con afinidad particular a superficie flexora de extremidades,
ingle, muslo interno, tronco.
Lesiones orales en 40%
Lesiones orales difícil de diferenciar de pénfigo cicatrizal.

27. Histologia
Inmunofluorescencia directa + para membrana basal
Inmunofluorescencia indirecta que no corresponde a la severidad de la enfermedad

28. Tratamiento
Autolimitado.
Esteroides tópicos o intralesionales para enfermedad localizada
Esteroides sistémicos (Prednisona 50-100 mg/dia) para suprimir la formación de
ampollas
Agentes inmunosupresores (Azatioprina) Para mantenimiento con esteroides
Gamma globulina para enfermedad severa que requieran esteroides altas dosis.

29. PENFIGO VULGAR
Mediado por
células B
Ampolla
suprabasilar
(intraepitelial)
Autoanticuerpos
IgG
Perdida de la
adhesión
epitelial
Acantolisis
Formación de
ampollas

30. Manifestaciones clínicas
Distribución igual por sexos
Predominio 40-50 años
Alta incidencia en población mediterránea, Judios Ashkenazi
La mayora (60%) desarrolla manifestaciones orales antes de manifestación cutánea
Ampolla frágil, dolorosa, en cualquier parte de mucosa oral o faringe
Mas común en encías, paladar y mucosa oral
Ampolla-Ulcera-Membrana grisácea
Signo de Nikolsky +
Signo de Asboe-Hansen +

31. Pénfigo vulgar puede ocurrir en:
Enfermedades autoinmunes
Artritis Reumatoide
Síndrome de Sjögren
LES
Enfermedad de Graves
Miastenia Gravis
Timoma
Enfermedades Malignas
Linfoma Hodgkin
Linfoma No hodgkin
Leucemia
(Penfigo paraneoplasico)
Inducido por medicamentos
Penicilamina
Captopril
Penicilina
Interferon
Interleucina-2

32. PENFIGO VULGAR
Signo de Nikolsky +
Inmunofluorescencia directa positiva
intracelular mas fuerte en regio parabasilar
Inmunofluorescencia indirecta con niveles
correspondientes a severidad de
enfermedad

33. Tratamiento
Penfigo no tratado mortal en 2-5 años
Altas dosis de esteroide a largo plazo
Control inicial para curar lesiones 80% (60-120 mg/dia)
Agentes inmunosupresores (Azatioprina50 mg/kg/dia, ciclofosfamida 50-150
mg/dia, ciclosporina 5m/kg/dia) Mas esteroides en casos refractarios
Tetraciclina 500 mg y niacinamida 500 mg cada 12 hrs via oral.

34. ERITEMA MULTIFORME
Erupción inflamatoria
Eritema simétrico, edematoso o lesiones bullosas de la piel y membranas mucosas
Fisiopatología desconocida
Hipersensibilidad asociada
Tuberculosis
Bacteriana
Fungica
Malignidad, Vacunas, radioter
apia, autoinmune, estres
Causa mas común
VHS (I y II)
Medicamentosa
(Barbituricos y sulfas)

35. Eritema multiforme menor
Adultos jóvenes
Lesiones en piel y orales después de infección (Herpes simple o Mycoplasma pneumonia)
Lesiones en piel mas prominentes que orales
Anillos de Eritema concéntrico rodeados por mayor eritema en la periferia
◦ Patonogmonicas
◦ Tronco y extremidades
Lesiones orales en 25-50%

36. ERITEMA MULTIFORME MAYOR
Síndrome de Stevens – Johnson
Mas común en niños menores de 15 años
Posterior a ingesta de medicamento
Fiebre, malestar y fotofobia usualmente acompañantes
Lesion afectra boca, ojos, piel, Genitales,
ocasionalemnte esófago y via respiratoria
Alta mortalidad si no se trata
Uveitis y conjuntivitis pueden ocasionar ceguera

37. NECROLISIS TOXICA EPIDERMICA
Forma severa de eritema multiforme con lesiones dolorosas mucocutaneas
Puede extenderse a faringe
Puede ser inducido por medicamentos
Mas de 80% puede identificarse un medicamento especidifco
Sulfonamidas, barbitúricos, fenitoina, alopurinol

39. Tratamiento
Eritema multiforme menor:
◦ HIDRATACION
◦ ANALGESICOS
◦ ANTIBIOTICOS
◦ AUGMENTIN Y DICLOXACILINA
Eritema multiforme Mayor
◦ APLICACIÓN TOPICA DE ESTEROIDES
◦ ESTEROIDES SISTEMICOS. 40-80mg de prednisona diarios
◦ PIEL NECROTICA TRATAR CON CREMA ANTIBIOTICA
◦ AUTOLIMITADO 2-4 SEMANAS, SI NO OCURRE, POTENCIALMENTE MORTAL POR PERDIDA DE
ELECTROLITOS E INFECCION SECUNDARIA

40. LIQUEN PLANO
Mediado por
Células T
Capa basal
destruida
Mujeres mas
afectadas
80% >40
años
Niños rara
vez afectados

41. Piel: Papulas pequeñas pruriticas violáceas, predomineo en extremidades flexoras
60-70% presentan lesiones orales
Lesiones:
-Reticular. estría queratosica, con patrón recicular o anular
Mucosa bucal mas afectada. Usualmente asintomáticos
-Placa. Leucoplaquia en dorso de lengua y mucosa bucal.Usualmente asintomático
-Atrofico, produce gingivitis descamativa, acompañada de dolor o quemazón
-Erosivo. Lesion eritematosa cupierta por una membrana fibrinosa. Muy dolorosa
-Bulosa. Raro. Ampollas dolorosas, afecta lados de la lengua y mucosa bucal
-Displasia liquenoide. Lesion precancerosa

42. LIQUEN PLANO

43. Histopatologia
Hiperqueratosis
Degeneracion liquefactiva de la capa basal
Infiltracion linfocítica
Acantolisis
Cuerpos de Civatte, sugestivos de enfermedad
◦ (Queratinocitos necroticos/cuerpos ovoides eosinofilos)
Inmunofluorescencia detecta fibrinógeno en 90-100%
I

44. Tratamiento
Placas y reticular, usualmente no requieren tratamiento
Lesiones leves: Corticoesteroides tópicos (fluocinomida gel 4 veces al dia)
Liquen plano erosivo: Retinoides tópicos y sistémicos (Isotretinoina)
Dapsona , ciclosporina 500mg por 4-8 semanas para mejorar sintomatología.

45. CANDIDIASIS
C. Albicans el mas común
Inmunosuprimidos
Placas blanquecinas, confluentes, adherentes, que se retiran al manipular,
Dejando superficie eritematosa o ulcerada
Placas: Hongos, detritos, cel. Inflamatorias, células epiteliales
descamadas, bacterias, fibrina.
Orofaringe, bordes laterales de lengua también afectados

46. Sensación de quemadura
Dolor
Disfagia
Antibioticoterapia es el factor mas común predisponente
Estomatitis antibiótica o Glositis antibiotica
5% en neonatos
10-15% ancianos
5% Quimioradioterapia
5% en VIH +

47. Candidiasis atrófica crónica (candidiasis de la
dentadura)
En mas de 60% de usuarios de dentadura
Tramaumatismo de bajo grado, poca oclusión,
no retiro en la noche, mala higiene
Queilitis angular
Mala construcción de la dentadura
Acumulacion de saliva en comisuras
Plieges dolorosos macerados.

48. Histología
Citologia
Tincion con KOH 20%, búsqueda de hifas
Cultivos solo aíslan 40%, poco usado
Reaccion de la superficie epitelial.
Infeccion subepitelial, indicacdor de deficiencia inmune

49. Tratamiento
Casos leves. Nistatina suspensión oral. 5ml, enguajar y tirar/tragar 5 veces al dia
Casos crónicos: Combinar con clotrimazol 10mg 5 veces al dia
Inmunocomprometidos o refractarios: Fluconazol 100 mg diarios o Ketoconazol 200mg cada 12 hrs
Candidiasis diseminada: Amfotericina B IV 50mg diaria, completar 1 gr

50. ESTOMATITIS AFTOSA
RECURRENTE
Ulceras aftosas
Incidencia
10-20%
Prevalencia
aumentada en grupos
socioeconómicos altos
y profesionales
Causa desconocida
Mecanismo
inmunologico

51. ESTOMATITIS AFTOSA
RECURRENTE
Menor Mayor Herpetiforme
Menos de 1 cm. Dura 7-10 días
Sensacion de quemadura
Dolorosas
Enfermedad de Sutton o
periadenitis mucosa recurrens
Mayor 1 cm
Duracion 6 sem-meses
Ulceras pequeñas muy dolorosas
20-200 ulceras
1-3 mm
Encias, lengua o paladar
Curan en 1-2 semanas

52. Tratamiento
Lesiones menores. No es necesario tratamiento
Lesion menor dolorosa. Cauterizacion con nitrato de plata, fenol, Laser CO2.
Suspension oral tetraciclina (200mg/5ml) cada 6 hrs por 5-7 días
Clorhexidina 0.12%
Esteroides tópicos (flucinamida, betametasona) disminuye tiempo de curación
Aftas severas:
Prednisona 20-40mg diarios por 1 semana, seguido por la mitad de la dosis
Antiinflamatoios, retinoides, sucralfato, inmunosupresores.

53. Laser terapia en EAR

54. MUCOSITIS
Pacientes con quimioterapia, radioterapia, inmunosuprimidos por trasplante medula osea
Lesiones aparecen 2-3 semanas despues
Eritema generalizado que progresa a ulceras con o sin hemorragia
Sensación de quemadura o dolor, exacerbado por alimentos calientes o picantes
Tratamiento paliativo
Limpieza de mucosa oral
Peroxido de hidrgeno y agua
Solucion Salina o con bicarbonato
Cepillado dental, hilo dental,
Lubricantes, AINES,
Benadryl, Kaopectate, leche de magnesia

56. VIH
Candidiasis, criptococosis, histoplasmosis, Viral, bacteriana, neoplásica (sacroma de
Kaposi, Linfoma no Hodgkin