Presentación del cuadro clínico de la Fiebre Chikungunya Epidemia de Chikungunya

1. 1
Chikungunya
Dr Emilie JAVELLE
Pr Fabrice SIMON
Service de pathologie infectieuse et tropicale
Hôpital d’Instruction des Armées Laveran
Marseille – France
simon-f@wanadoo.fr ; fabrice2.simon@sante.defense.gouv.fr
www.hia-laveran.fr

2. Aucun conflit d’intérêt déclaré
________________
Travail issu de l’expérience multidisciplinaire
du service de santé des armées sur le chikungunya
_________________

3. 3
Chikungunya, una doble enfermedad
•Arbovirosis
–Aguda
–Epidémica
–Ligada a la expansión del vector
–Mediática
•Alphavirosis
–Reumatológica
–Crónica
–« Endémica »
–Subestimada

4. 4
Fase aguda (D0-D21), presentación típica
•5-12% de casos asintomáticos
•Incubación de 2-4 días de duración ([1-12] días)
•Fiebre alta (90-96%)
–Duración: 2-3 días,
•Artralgias/artritis (95-100%)
–Generalizadas, intensas e invalidantes
•Rash (40-75%)
–Cutáneo maculopapular
–Hemorragias limitadas (5-11%)
•Linfadenopatías
•Cefalea
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7
Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5

5. 5
Fase aguda (D0-D21), Linfadenopatías
De la región cervical y inguinal
E Javelle, colección personal

6. 6
Fase aguda, manifestaciones cutáneas D3-D5
Exantema difuso
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
F Simon, colección personal

7. 7
Rash eccematoso, pruriginoso, los antebrazos y el thorax +++
F Simon, collection personnelle
Fase aguda, manifestaciones cutáneas
E Javelle, colección personal

8. 8
Hiperemia difusa
Duración promedio: 2 a 3 días (1-4)
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Fase aguda, manifestaciones cutáneas
F Simon, colección personal

9. 9
Fase aguda, edema facial, de la nariz, del parpado
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
E Javelle, colección personal
F Simon, colección personal

10. 10
Fase aguda, inflamación de las orejas
F Simon, E Javelle colección personal

11. 11
Courtesy of The French Task Force
on Research on Chikungunya
Fase aguda, signos de la mucosas
Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France
“Enantema”
Conjuntivitis

12. 12
Fase aguda, manifestaciones reumatológicas
•Artralgias/artritis
–Bilaterales, simétricas,
–>10 grupos articulares
–Manos & pies
–Muy invalidantes
•Tenosinovitis
–Muñecas, tobillos
–Muy llamativas
•Bursitis
•Edema peri articular
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
E Javelle, collection personnelle
La ecografía puede diagnosticar el tipo de daño : aqui synovitis de la cadera
E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique

13. 13
Fase aguda, artritis
Hinchazón y líquido articulares : articulaciones metacarpo-falángica, inter-falángica proximal y metatarso-falángica +++
F Simon, E Javelle colección personal

14. 14
Después
Fase aguda, artritis
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Hospitalizacion
F Simon, colección personal
F Simon, colección personal

15. 15
En echografia
liquido y inflamacion de la membrana synovial
Fase aguda, artritis
E Javelle colección personal

16. 16
Fase aguda, tenosynovitis
Extensores de la muñeca y los dedos; fibular, tibial y del tendón de Aquiles +++
E Javelle colección personal

17. 17
Fase aguda, bursitis
Dactilar inflamación
F Simon, E Javelle colección personal

18. 18
Fase aguda, dolores multifocales
Queyriaux et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:2-3
Dolor condroesternal +++

19. 19
Fase aguda, enfermedad invalidante
•Islas Comoros, 2005
–Seroprevalencia: 63% (341,000 habitantes)
–Cerca de 80% de la población seropositiva para el CHIKV ha sido hospitalizada o se quedó en la cama durante un promedio de 6 días
–Absentismo escolar o profesional durante un promedio de 7 días (1-40 días) para el 50% de los pacientes
Sergon K et al. Am J Trop Med Hyg 2007; 76: 1189-1193.

20. 20
Fase aguda, variaciones biologicas
•Leucopenia : linfopenia +++
•Trombocitopenia moderada
•Mínimas alteraciones hepáticas (50%)
•Elevados niveles de CK creatina kinasa
•Proteína C reactiva normal o moderadamente elevada
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

21. 21
¿Chikungunya o Dengue ?
Chikungunya
Dengue
Fiebre
Rash
Dolores retro- orbitarios
Artralgias/artritis
Mialgias
Tenosinovitis
Hipotension
Sangrados limitados
Clasica
D1-D4
Ausentes
Clasicas, edema
Clasicas
Posibles
Raro
Posibles
Clasica
D5-D7
Constantes
Ausentes
Clasicas
Ausentes
Clasico, D5-D7
Clasico, D5-D7
Trombocitopenia
Precoz y moderada
Tardia y potencialmente grave
Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press)

22. Definición de caso fuera de una epidemia (primeros casos)
•Sospechoso
–Fiebre brusca >38.5ºC & artralgias o artritis graves inexplicadas
–Antecedentes de viaje en una región epidémica o endémica durante las dos semanas precedentes;
•Confirmado
–Biológico
22

23. 23
Fase aguda, diagnóstico
•RT-PCR
–Positiva durante la primera semana,
–Hasta el 12o día
•Cultivo viral (no en rutina)
•Serologia
–IgM después de D5-D7
–IgG después de D10-D14
Parola P, et al. Emerg Infect Dis 2006; 12:1493-9
D0 D5 D10
PCR IgM IgG
cultivo

24. Confirmación biológica durante el periodo epidémico
•Manejo sin esperar la confirmación de laboratorio
•Confirmación necesaria para:
–Cuadro clínico grave o atípico
–Grupo de riesgo para forma grave
–Diagnóstico diferencial
24

25. 25
PALUDISMO
DENGUE
CHIKUNGUNYA
Ictericia
Insuficiencia renal
Fiebre
Mialgias
Rash
Sangrado
Dolores retro orbitarias
Hipotensión arterial transitoria
Poliartritis aguda
Tenosinovitis
Anemia
LEPTOSPIROSIS
Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009
SEPSIS
BACTERIANO
Mialgia
Miocarditis
SDRA
Epidemia de Chikungunya, riesgo de error diagnóstico

26. Probable
Possible
No
probable
Numero de sintomas
& linfocitos no disponible
3
2
1
Numero de sintomas
& linfopenia <1G/L
≥1
-
0
Numero de sintomas
& linfopenia >1G/L
3
2
≤1
Thiberville S-D et al,. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(1).
Puntaje clinico-biologico para ayuda al diagnostico durante una epidemia
Sintomas ≤ 48h (+ fiebre)
Artralgia muñeca(s) = 1
Artralgia MCP(s) = 1
Mialgias ausentes o minimas = 1

27. 27
Fase aguda (D0-D21), manejo de caso Evaluación de la gravedad
•Evaluación de la gravedad inmediata
- Gravedad clinica : coma, confusión, convulsiones, colapso circulatorio, disnea
- Aspectos no habituales : dolores no controlados, deshidratacion, fiebre refractaria > 5 d, sangrado, signos cutaneos graves
•Evaluacion de la gravedad potencial
- Enfermedad crónica
- Recién nacidos, ancianos, aislamiento social o geografico
- Embarazada cerca del parto y/o signos de severidad y/o duda sobre el diagnóstico y/o riesgo para feto (T°>39°C, alteracion ritmo cardíaco fetal, amenaza de parto prematuro)

28. 28
Fase aguda (D0-D21), manejo de caso Hospitalización ?
Diagnóstico dudoso
Hospital
Consultorio
Gravedad inmediata
Gravedad potencial
Atipico clinico
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si

29. 29
Fase aguda (D0-D21), Manejo de las formas tipicas (sin riesgo de severidad)
•Ningún tratamiento antiviral validado
•Tratamiento sintomático lo más pronto posible
–Tomar en cuenta la automedicación (fitoterapia)
–Antipiréticos, analgésicos (paracetamol, nefopam, tramadol hasta clase 3) : cuidado con las sobredosis y efectos secundarios
–Agentes antipruriginosos como antihistamínicos
–Corticoides : riesgo de reactivación de las manifestaciones reumatológicas tras la retirada
–Acido Acetilsalic : riesgo de síndrome de Reye
–AINE (antiinflamatorios no esteroides) : no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda con la deshidratación, dengue, hemorragia)

30. 30
Fase aguda (D0-D21), Manejo de las formas tipicas (sin riesgo de severidad)
•NO ANTIINFLAMATORIO
–Corticoides : riesgo de reactivación de las manifestaciones reumatológicas tras la retirada
–Acido acetilsalicílico : riesgo de síndrome de Reye
–AINE (antiinflamatorios no esteroides) : no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda con la deshidratación, dengue, hemorragia)
Reactivación tenosynovitis y
synovitis a un mes del CHIK tratado con corticosteroids
E Javelle personal colección

31. 31
Fase aguda (D0-D21), Manejo de las formas tipicas (sin riesgo de severidad)
•Hidratación +++
•Descanso
•Seguimiento por enfermeras o auxiliares
•Fisioterapia : movilización después de la fase febril
•Prolongado período de reposo deportivo

32. 32
Fase aguda (D0-D10), Manejo de las formas tipicas (sin riesgo de gravedad)
•Consejería para los pacientes
–Automedicación, exceso, medicinas alternativas…….(fitoterapia)
–Riesgo iatrogénico (hepatitis tóxica, síndrome de Lyell, inmunodepresión provocada …)
–Explicar la medidas de prevención en el hogar para limitar la transmisión secundaria
•“Barreras físicas” para los casos sospechosos
–Mosquitero impregnado
–Durante 7 días después del inicio de los síntomas (viremia)

33. Control de la diseminación de proximidad
http://www.paho.org/
Mosquiteros
Repelente

34. Evolución post infecciosa
•Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 días, hasta 21 días
•Convalecencia durante varias semanas±
–astenia
–perdida de peso
–anorexia asociada a una alteración del sentido del gusto
–caída de cabellos
–manchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis
–trastornos de la concentración y de la memoria, depresión leve
•Cronicidad ?
34
F Simon, collection personnelle

35. Enfermedad doble
Infeccion
aguda
Resolución sin secuelas
Cuadro evolutivo
Signos generales
Organo afectado
Resolucion con secuelas

36. El « CHIK »
Gauzere BA & Aubry P, Path Exot Ed. 2006
Una epidemia de CHIK, un doble impacto
El choque
El cheque

37. Ninguna vacuna disponible a corto plazo
Vaccin
Type
Date
Stade développement
Ref
ESCA formalin
Inactivé
1971
Préclinique
(1)
181/clone25
Vivant atténué
US Army 1986
Phase II clinique vaccin TSI-GSD-218 (2000)
(2)
ADN
E1 E2 E3
2008
Préclinique
(3)
Virus like particles (VLP)
HEK 293 transfectées
Phase I clinique (ClinicalTrials.govNCT01489358)
(4)
CHIK-IRES (Run) internal ribosome entry sequence
Vivant atténué
2011
Préclinique
(5)
VEE/EEE/CHIK
Vivant atténué chimérique
2008
Préclinique
(6)
(1)Harrison VR, et al J. Immunol. 1971
(2) Edelman et al.. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2000
(3)Muthumani K, et al.Vaccine. 2008
(4)Akahata W, et al. Nat. Med. 2010
(5) Plante K,et al.. PLoS Pathog. 2011
(6)Weaver et al. NIH 2013
•Ser humano = único huésped amplificador  su blanco

38. Pour en savoir plus
Accès libre online
•Numéro spécial de la revue Médecine Tropicale sur l’épidémie de chikungunya à la Réunion en 2005-2006 : http://www.jle.com/fr/MedSanteTrop/index.mhtml
- Gaüzère BA, Gérardin P, Vandroux D, Aubry P. L’infection à virus Chikungunya virus infection dans l’Océan Indien: leçons et perspectives]. Med Trop 2012;72 Spec No:6-12.
- Flahault A, Aumont G, Boisson V, et al. An interdisciplinary approach to controlling chikungunya outbreaks on French islands in the south-west Indian ocean. Med Trop. 2012;72 Spec:66-71.
•Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep. 2011;13(3):218-28.
Accès restreint aux abonnés
•Thiberville SD, Moyen N, Dupuis-Maguiraga L, et al. Chikungunya fever: epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Res. 2013;99(3):345-70.
•Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet. 2014 ;383(9916):514.
•Chikungunya--coming to America. Lancet. 2014;383(9916):488.

39. Hôpital d’instruction des armées LAVERAN
(patients civils et militaires)
Service de pathologie infectieuse et tropicale
Pr Fabrice SIMON : 04 91 61 72 48 ; simon-f@wanadoo.fr
Dr Philippe KRAEMER : 04 91 61 72 31
Dr Hélène SAVINI : 04 91 61 75 65
Secrétariat : 04 91 61 72 32
Salle de soins : 04 91 61 72 44
Internes : 04 91 61 72 41
Service d’accueil des urgences
04 91 61 71 64
Centre de vaccinations internationales et conseils aux voyageurs
(sur RV, du lundi au vendredi)
04 91 61 73 54