DERRAME PLEURAL.ENFOQUE Y MANEJO EN URGENCIAS Beatriz Arenas Luis Miguel Díaz 6º Medicina  Curso 2010/2011
CASO CLINICO <ul><li>PACIENTE DE 33 AÑOS, ♀ </li></ul><ul><li>Acude al servicio de urgencias por dolor toracico + disnea (...
ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>Dolor en hemitorax izquierdo, constante, irradiado hacia espalda, alternante entre opresivo y pu...
EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>-  VOC, REG, No tolera decúbito,  Glasgow 15 ptos </li></ul><ul><li>ACP: Ritmo regular taquicar...
PP.CC Y JUICIO CLÍNICO <ul><li>Pruebas complementarias: </li></ul><ul><li>ECG:  Taquicardia sinusal a 140lpm con T negativ...
 
PLAN <ul><li>Se avisa a neumología, que decide hacer toracocentesis diagnostica. </li></ul>TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA <ul>...
MANEJO DEL DERRAME EN URGENCIAS <ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><ul><ul><li>Clínica orientativa: Dolor torácico (pleurít...
Derrame Pleural Exudado Trasudado LDH pl >  ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3 LD...
CAUSAS DE EXUDADO/TRASUDADO <ul><li>TRASUDADO </li></ul><ul><ul><li>ICC (80%) </li></ul></ul><ul><ul><li>CIRROSIS HEPATICA...
Derrame Pleural >10 mm En Rx dl o en Eco?? No Sí Observación Tiene ICC?? No Sí
Tiene ICC?? No Sí Derrame asimétrico? Dolor?? Fiebre?? Sí No Diurésis y observación Si persiste > 3 días  Toracocentésis T...
DD DE NUESTRO CASO: <ul><li>DERRAME PARANEUMÓNICO NO COMPLICADO: </li></ul><ul><li>Glucosa > 60 mg/dl </li></ul><ul><li>Ph...
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN: <ul><li>SE REALIZA TORACOCENTESIS DIÁGNOSTICA  </li></ul><ul><ul><ul><li>Se envía muestra para bi...
 
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Derrame pleural[arenas, diaz]

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Manejo del derrame pleural en urgencias. Beatriz Arenas, Luis Miguel Diaz

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Derrame pleural[arenas, diaz]

  1. 1. DERRAME PLEURAL.ENFOQUE Y MANEJO EN URGENCIAS Beatriz Arenas Luis Miguel Díaz 6º Medicina Curso 2010/2011
  2. 2. CASO CLINICO <ul><li>PACIENTE DE 33 AÑOS, ♀ </li></ul><ul><li>Acude al servicio de urgencias por dolor toracico + disnea (3/03/11) </li></ul><ul><li>AP: Alergia a Doxiclina </li></ul><ul><li>Linfoma mediastinico difuso de células grandes tipo B primario, en remisión tras QT y RT (2004). </li></ul><ul><li>Mielitis post-rádioterapia con dolor C (Seguimiento U.D) </li></ul><ul><li>Neumonia nosocomial (ingreso UPI 17-24/02/11) </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento actual: Ciprofloxacino + Clindamicina 1-0-1 (termina ambos el día mismo de consulta) </li></ul></ul>
  3. 3. ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>Dolor en hemitorax izquierdo, constante, irradiado hacia espalda, alternante entre opresivo y punzante («como si me apuñalaran»), empeora en decúbito y la inspiración profunda y mejora un poco al incorporarse. Con el dolor le aparecen palpitaciones. </li></ul><ul><li>Febrícula sin sensación distérmica, no tos ni expectoración </li></ul>
  4. 4. EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>- VOC, REG, No tolera decúbito, Glasgow 15 ptos </li></ul><ul><li>ACP: Ritmo regular taquicardico (a 120lpm aprox) con abolición murmullo vesicular en base izquierda. No soplos, No roncus, crepitantes ni sibilancias </li></ul><ul><li>Abdomen: Blando depresible y no doloroso </li></ul><ul><li>EE: No edemas ni signos de TVP </li></ul><ul><li>Sat: 99%, Tª: 37,6º </li></ul>
  5. 5. PP.CC Y JUICIO CLÍNICO <ul><li>Pruebas complementarias: </li></ul><ul><li>ECG: Taquicardia sinusal a 140lpm con T negativa en III </li></ul><ul><li>Hemograma y Bioquímica: Normales </li></ul><ul><li>Coagulación: TP: 55,1%, INR: 1,47 </li></ul><ul><li>Rx tórax: Derrame pleural izquierdo, libre, de moderada cuantía </li></ul><ul><li>TAC: se descarta TEP </li></ul><ul><li>Juicio clínico: </li></ul><ul><li>Principalmente: </li></ul><ul><ul><li>PERICARDITIS </li></ul></ul><ul><ul><li>DERRAME PLEURAL </li></ul></ul>
  6. 7. PLAN <ul><li>Se avisa a neumología, que decide hacer toracocentesis diagnostica. </li></ul>TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA <ul><li>Aspecto turbio, amarillento </li></ul><ul><li>Hematies: 1440 hem/ul </li></ul><ul><li>Leucocitos: 4640 leu/ul (90% PMN) </li></ul><ul><li>GRAM: No se observan gérmenes </li></ul><ul><li>Glucosa: 89mg/dl </li></ul><ul><li>Proteínas: 5,5 g /dl </li></ul><ul><li>Albumina: 3,6 g/dl </li></ul><ul><li>LDH: 680 UL/l </li></ul><ul><li>pH: 7,41 </li></ul>COMPATIBLE CON EXUDADO NO COMPLICADO
  7. 8. MANEJO DEL DERRAME EN URGENCIAS <ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><ul><ul><li>Clínica orientativa: Dolor torácico (pleurítico), tos no productiva, disnea, fiebre, taquicardia, etc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exploración física: Auscultación pulmonar, con hipoventilación en hemitorax afecto, matidez a la percusión, etc. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pruebas complementarias: Radiografía de tórax, TAC que junto con Hemograma, bioquímica, análisis del líquido pleural… </li></ul></ul></ul>ORIENTAN EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
  8. 9. Derrame Pleural Exudado Trasudado LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3 LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3
  9. 10. CAUSAS DE EXUDADO/TRASUDADO <ul><li>TRASUDADO </li></ul><ul><ul><li>ICC (80%) </li></ul></ul><ul><ul><li>CIRROSIS HEPATICA </li></ul></ul><ul><ul><li>IRC </li></ul></ul><ul><ul><li>SINDROME NEFROTICO </li></ul></ul><ul><ul><li>DIALISIS PERITONEAL </li></ul></ul><ul><li>EXUDADO </li></ul><ul><ul><li>PULMONARES </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>CARCINOMA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>LINFOMA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>METASTASIS </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TRAUMATISMOS </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>NEUMONIAS </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>EXTRAPULMONARES </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>IDIOPÁTICO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>CIRROSIS </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>LES </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>EMBARAZO </li></ul></ul></ul></ul>
  10. 11. Derrame Pleural >10 mm En Rx dl o en Eco?? No Sí Observación Tiene ICC?? No Sí
  11. 12. Tiene ICC?? No Sí Derrame asimétrico? Dolor?? Fiebre?? Sí No Diurésis y observación Si persiste > 3 días Toracocentésis Toracocentésis Toracocentésis
  12. 13. DD DE NUESTRO CASO: <ul><li>DERRAME PARANEUMÓNICO NO COMPLICADO: </li></ul><ul><li>Glucosa > 60 mg/dl </li></ul><ul><li>Ph > 7.20 </li></ul><ul><li>Tinción de Gram (-) </li></ul><ul><li>Cultivos (-) </li></ul><ul><li>LDH < 1000 UI/ml </li></ul><ul><li>PMN entre 10.000 a 50.000/ml </li></ul><ul><li>Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural </li></ul><ul><li>DERRAME PLEURAL MALIGNO POR LINFOMA: </li></ul><ul><li>Aspecto sanguinolento </li></ul><ul><li>Predominio linfocitario </li></ul><ul><li>Glucosa < 60 mg/dl </li></ul><ul><li>pH < 7,3 </li></ul><ul><li>Aspecto turbio, amarillento </li></ul><ul><li>Hematies: 1440 hem/ul </li></ul><ul><li>Leucocitos: 4640 leu/ul (90% PMN) </li></ul><ul><li>GRAM: No se observan gérmenes </li></ul><ul><li>Glucosa: 89mg/dl </li></ul><ul><li>Proteinas: 5,5 g /dl </li></ul><ul><li>Albumina: 3,6 g/dl </li></ul><ul><li>LDH: 680 UL/l </li></ul><ul><li>pH: 7,41 </li></ul>
  13. 14. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN: <ul><li>SE REALIZA TORACOCENTESIS DIÁGNOSTICA </li></ul><ul><ul><ul><li>Se envía muestra para bioquímica, microbiología y AP. </li></ul></ul></ul><ul><li>SE REALIZA TORACOCENTESIS EVACUADORA </li></ul><ul><ul><ul><li>Se obtienen 500 ml de líquido pleural sin complicaciones inmediatas. </li></ul></ul></ul><ul><li>SE PIDE RX TÓRAX DE CONTROL </li></ul><ul><ul><ul><li>Evacuación total del derrame . No neumotórax. </li></ul></ul></ul><ul><li>SE CURSA INGRESO EN NEUMOLOGÍA. </li></ul>

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