1. Insuficiencia Arterial Periférica
Aguda, Crónica y Pie Diabético
MARTÍNEZ HERAS EDUARDO
MEZA ÁLVAREZ RENÉ ANDRIEUX
MONTAÑEZ BARRAGÁN ALEJANDRA
9CM2

2.  Se entiende como insuficiencia arterial periférica al
conjunto de cuadros sintomáticos, agudos o
crónicos,generalmente derivados de la presencia de
una enfermedad arterial oclusiva, que
condiciona un insuficiente flujo sanguíneo a las
extremidades

3.  La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a un
15-20% de los sujetos mayores de 70 años
 68% de todos los casos de enfermedad arterial
obstructiva periférica no han sido identificados por
el médico de atención primaria.

4.  Casi 90% de las isquemias son de origen trombótico
o embólico.
 Aproximadamente 60% de los pacientes presenta
placa ateroesclerótica.

5.  La insuficiencia arterial con frecuencia ocasiona dolor muscular
isquémico que afecta a la extremidad inferior, en particular durante el
esfuerzo.
 La claudicación intermitente es el dolor que afecta la pantorrilla y con
menos frecuencia a muslos y nalgas, que es inducido por el ejercicio y
se alivia con el reposo.

6.  La claudicación intermitente ocurre como consecuencia de isquemia
muscular durante el ejercicio causado por obstrucción del flujo
arterial.
 Para el diagnóstico diferencial de claudicación intermitente hay varias
enfermedades neurológicas, musculoesqueléticas y venosas que
producen dolor en la pantorrilla.

8. CLASIFICACIÓN DE FONTAINE
Fontaine I
Paciente asintomático
Fontaine II
Claudicación leve (IIa)
Claudicación grave (IIb)
Fontaine III
Dolor isquémico en reposo
Fontaine IV
Pérdida de tejido por ulceración o
gangrena

11. INSUFICIENCIA ARTERIAL
AGUDA

12.  Se define como la pérdida súbita de perfusión de las
extremidades y el término es aplicable hasta dos semanas
después de iniciado el evento.
 Estudios revelan una tasa de amputaciones de 10-30% en un lapso de
30 días.
 La tasa de mortalidad a corto plazo de pacientes con isquemia aguda es
de 15-20%

13.  Embolia
 Trombosis de vasos
 Trombosis de zonas de reconstrucción
 Traumatismos
 Complicaciones de aneurismas periféricos
 La mayor parte de los casos se debe a trombosis de
un conducto protésico**

14.  El corazón es el sitio más común de formación de
émbolos distales, los cuales explican más del 90%
de los eventos embólicos arteriales
periféricos.
 La fibrilación auricular es el origen más común.
 La cardioversión súbita ocasiona que las orejuelas
auriculares dilatadas, no contráctiles, recuperen su
actividad contráctil, lo que puede desalojar los
trombos contenidos.

16. Otros orígenes cardiacos
incluyen trombos
murales sobre miocardio
infartado o trombos que se
forman en aneurismas
ventriculares izquierdos
dilatados.

17.  Los émbolos que se originan de aneurismas
ventriculares o de miocardiopatía dilatada pueden
ser muy grandes y alojarse en la bifurcación
aórtica (émbolo en silla de montar), lo que
ocasiona isquemia de ambas extremidades.
 Las enfermedades valvulares son otra fuente de
embolización distal. Esto ocurría como resultado de
cardiopatía reumática.

19. La isquemia aguda de las extremidades inferiores se
manifiesta con las seis “P”: (pain, pallor,
paresthesias, paralysis and pulselessness),
 dolor
 palidez
 parestesias
 parálisis
 ausencia de pulsos
 poiquilotermia (frío notable).

20.  El dolor el síntoma habitual que causa que el paciente




acuda a la sala de urgencias.
Por lo general el paciente refiere dolor en el pie y
pantorrilla.
Hay ausencia de pulsos con disminución de la
sensibilidad.
La incapacidad para mover el grupo muscular
afectado es un signo de isquemia grave que
requiere revascularización urgente.
Durante la valoración de la extremidad afectada, es
importante la exploración física de la extremidad
contralateral.

21. La valoración clínica es de extrema
importancia para establecer la causa y
ubicación de la obstrucción
Conocer si el paciente tiene procedimientos vasculares previos o si
existe antecedente de claudicación de las extremidades inferiores.
Sugieren
enfermedad
vascular
preexistente y
anticipan una
revascularización
más compleja.
El pulso femoral
palpable con
ausencia del pulso
poplíteo y pulsos
distales sugiere un
émbolo en el extremo
distal de la arteria
femoral común
Por lo común el
émbolo se aloja en
la bifurcación
arterial donde es
atrapado por
reducciones súbitas
en el diámetro
arterial
Por lo común es
necesario realizar
angiografía para la
planificación
quirúrgica
Ausencia de ambos
pulsos femorales
indica con alta
probabilidad la
presencia de un
émbolo en silla de
montar sobre la
bifurcación de la aorta

23. Todo paciente con isquemia aguda debe ser estudiado con métodos de imagen, en
especial si existe el antecedente de reconstrucción vascular;
Los retrasos innecesarios pueden concluir en amputación.
La arteriografía, si puede realizarse de manera oportuna, es una modalidad
excelente para localizar obstrucciones y para decidir el tipo de intervención
(endovascular, embolectomía o derivación) que será de mayor beneficio
para el paciente.
Uno de los objetivos del tratamiento es evitar la propagación del trombo; por
tanto está indicada la anticoagulación inmediata con heparina, en cuanto se
sospeche el diagnóstico.

25. •La posibilidad de reducir la morbilidad y mortalidad al tiempo que se salva
la extremidad es el factor que hace preferible a la trombólisis en
comparación con la cirugía abierta como tratamiento de primera línea en pacientes
con ALI (clases I y IIa).
• Las ventajas del tratamiento trombolítico sobre la embolectomía con globo incluyen
menor traumatismo endotelial y la posibilidad de una destrucción más
gradual y completa del coágulo en las ramificaciones vasculares que por lo
general son demasiado pequeñas para que se logre el acceso a la embolectomía con
globo
•Se espera que con la disolución más gradual del coágulo con la trombólisis pueda
reducirse la incidencia de lesión por reperfusión que a menudo se observa
después de procedimientos quirúrgicos abiertos, en donde el restablecimiento rápido del
flujo sanguíneo puede precipitar síndrome compartimental.

26.  Cuando la musculatura y la microvasculatura sufren
daño grave, podría ser más prudente la
amputación más que los intentos de
revascularización con el fin de evitar la liberación
de productos tóxicos de desecho por la isquemia
de las extremidades hacia la circulación sistémica.
 La tasa de mortalidad relacionada con síndrome de
reperfusión es alta.

27.  Los pacientes con oclusión de vasos de
pequeño calibre no suelen ser elegibles para
intervención quirúrgica porque carecen de vaso
receptor permeable para el uso en la derivación.
 Estos pacientes por lo común reciben un ciclo
terapéutico con trombólisis a menos que tengan
contraindicaciones para la misma o que la isquemia
sea muy grave que el tiempo necesario para lograr la
lisis adecuada del coágulo se considera demasiado
prolongado.

29. 1.
Cuando se toma la decisión de proceder con la intervención quirúrgica abierta, se prepara el
campo quirúrgico incluyendo el abdomen, región inguinal contralateral y la totalidad
de la extremidad inferior.
2.
Se realiza una incisión inguinal vertical, con exposición de la arteria femoral común y su
bifurcación. Con frecuencia, la ubicación del émbolo en la bifurcación femoral es fácilmente
aparente por la presencia de pulso femoral proximal palpable, el cual desaparece
en sentido distal.
3.
Se coloca una pinza arterial y se realiza una incisión transversa al nivel de la bifurcación.
4.
El trombo se extrae haciendo avanzar un catéter de embolectomía con globo de Fogarty.
5.
La presencia de sangrado anterógrado y retrógrado adecuados sugiere que se
extirpó la totalidad del coágulo.
6.
El material embólico a menudo forma un cilindro con la forma del vaso y debe enviarse para
cultivo y estudio histopatológico.
7.
Se recomienda la realización de una angiografía al concluir el procedimiento para
asegurar que se ha retirado la totalidad del coágulo.
La arteria se cierra y se inicia la anticoagulación con dosis plenas
8.

30.  La trombectomía en derivaciones tiene más probabilidades de éxito
cuando la derivación se realizó con material protésico.
 La trombectomía de injertos autógenos está propensa al fracaso a
menos que se encuentre y corrija una causa anatómica para el fracaso,
como la retención de una válvula o rama lateral no ligada.
 La realización de una fasciotomía para atender la lesión por
reperfusión/síndrome compartimental es un aspecto importante
a considerar.

32. 
Los eventos relacionados con la trombólisis con catéter están relacionados principalmente con
complicaciones hemorrágicas.

Se ha reportado hematoma en el sitio de punción vascular en 12 a 17% de los casos.

La hemorragia de tubo digestivo se ha reportado en 5 a 10% de los casos.

Es poco común la hematuria después de trombólisis y es indicación para la búsqueda de
tumores en las vías urinarias.

En casi 25% de los pacientes sometidos a trombólisis ocurre hemorragia que es indicación
para transfusión.


Hay contraindicación absoluta para el empleo de fármacos trombolíticos en pacientes con
cirugía intracraneal, hemorragia intracraneal en los últimos tres meses o la
presencia de hemorragias activas.

La complicación más temida es la hemorragia intracerebral. Los pacientes de edad
avanzada están más propensos a dicha complicación

33.  Ocurre síndrome compartimental después de isquemia prolongada, que se
continúa con reperfusión.

Hay fuga de líquido desde los capilares hacia el espacio intersticial en los músculos,
que están rodeados en una cubierta aponeurótica no susceptible de distensión.
 En consecuencia, todo paciente que ha sufrido un evento isquémico y se restablece
la perfusión, debe vigilarse en busca de síndrome compartimental, que se
caracteriza por dolor intenso en el compartimiento, dolor a la distensión
pasiva del compartimiento y pérdida sensorial por compresión nerviosa de
los nervios que se encuentran en el trayecto del compartimiento
 La presión compartimental se mide al introducir un catéter arterial en el
compartimiento y registrar la presión.
 Las presiones superiores a 20 mmHg son indicación para fasciotomía.

34. A través de una incisión interna se
realizan incisiones largas sobre la
aponeurosis de los
compartimientos superficial y
profundo.
A través de incisión externa se
abren los compartimientos
anterior y peroneo.
Las incisiones cutáneas y
aponeuróticas deben tener la
longitud adecuada para asegurar la
descompresión total del
compartimiento.

35.  En 20% de los casos se encuentran evidencias de
rabdomiólisis en los estudios de laboratorio.
 La mioglobina proveniente del músculo dañado se
precipita en los túbulos renales y causa necrosis
tubular aguda.
 La alcalinización de la orina incrementa la solubilidad de
la mioglobina, lo que evita cristalización en los túbulos.
 Además de la alcalinización, el tratamiento consiste en
diuresis forzada.

36. INSUFICIENCIA ARTERIAL
CRÓNICA

37. Definición
• Es el resultado de las alteraciones hemodinámicas
producto de la obstrucción arterial paulatina en
cualquier territorio de la economía
Epidemiología
• La obstrucción crónica afecta sobre todo a las
extremidades inferiores y se presenta en 5 a 30% de las
personas mayores de 50 años, de acuerdo con múltiples
variables entre las cuales se encuentran raza,
tabaquismo y costumbres alimentarias, entre otras.

38. la obliteración vascular
depende de la progresión de
fenómenos de ateroesclerosis
que se modifican en forma
importante por
•
•
•
•
Diabetes mellitus
Hipertensión
Dislipoproteinemia
Tabaquismo
Otras causas menos frecuentes
• tromboangitis obliterante
• el atrapamiento vascular
• enfermedad quística de la
adventicia.
cuya evolución natural casi
siempre toma años.

39. Fisiopatología
Ateroesclerosi
s
La ateroesclerosis es
un padecimiento
primario del
endotelio
fuente de émbolos
que produzcan
oclusiones distales y
agraven la isquemia
de la extremidad.
Al alterarse el flujo
laminar se ocasiona
turbulencia
lesión endotelial
mayor frecuencia las
lesiones estenóticas
u oclusivas se
localizan en las áreas
de bifurcación

40.  Tabaquismo

41. Obstrucción es completa o incompleta
significativa–
–pero
En una arteria de grueso o mediano calibre dependen
de
• la mengua en la presión de perfusión distal
• y del aumento de la resistencia periférica total
• lo cual reduce el flujo sanguíneo del segmento.
Circulación colateral
Necrosis tisular o gangrena franca se observan en
ocasiones en la isquemia crónica
• pero como consecuencia de lesiones muy extensas que afectan los
vasos principales y colaterales.

42. los síntomas
aparecen poco
a poco
empiezan por
dolor en ciertos
grupos
musculares
producto de la
actividad, que
ceden con el
descanso.
En evolución
es posible que la
mayoría de los
pacientes
permanezca
estable
y que con el paso
de los meses
mejore su
tolerancia a la
marcha.
En la
progresión
con el control de los
factores de riesgo (p.
ej., hipertensión
arterial y
tabaquismo) y otras
medidas terapéuticas
se alivian los
síntomas en 80% de
los pacientes y sólo
en 20% avanza la
isquemia.
Esta
progresión
desencadena
diversos
síntomas
como
claudicación
incapacitante
dolor de
reposo
claudicación
intermitente
las
manifestaciones
clínicas se
localizan según el
segmento
anatómico
comprometido
úlceras
isquémicas

43. Ausencia de pulsos
Hipotermia
Hipotrofia muscular
Atrofia de anexos cutáneos y piel
Palidez al elevar la extremidad
Hiperemia reactiva
Ulceras o zonas de necrosis

44. Historia
clínica y
exploración
física
Estudios de
imagenología.
Ultrasonido
Doppler
Exámenes de
laboratorio
(BH, pruebas
de
coagulación,
lípidos).

46. 





Dejar de fumar
Dieta
Ejercicio
Cuidados de las extremidades
Farmacológico
Antiagregantes plaquetarios




Aspirina
Clopidogrel
Dipiridamol
Ticlopidina
 Vasodilatadores
 Nifedipino
 Nitroglicerina

47. Endarterectomía
By Pass (injerto
sintético o venoso)
Simpatectomía
lumbar
Cirugía
endovascular

49. Ej.puentes arteriales aortoiliacos, aortofemorales,
femofemorales

51. A los que se les colocaron injertos aórticos, la permeabilidad de
éstos a cinco años va de 91Resultados
a 99%, pero disminuye a los 10 años a
66%.
Por su parte, en aquéllos con puentes femoropoplíteos, la
permeabilidad a cinco años es de 60 a 80 por ciento.5,19
Esta situación depende de factores como el material empleado
para el puente, la calidad de los vasos de salida, el que persista o
no el tabaquismo, etc.
Cuando se trata de puentes femorodistales, la permeabilidad a
cinco años se da con valores que van de 40 a 55%, aunque su
permeabilidad en el corto plazo y el salvamento de la extremidad
es de cuando menos 85 a 90 por ciento.

52. Dolor
isquémico de
reposo tiene
un 20%
amputación
inmediata
El 11.4% de
los que
continúan
fumando
pierden su
extremidad
El 8% de los
no diabéticos
pierden su
extremidad, lo
que sucede en
el 34% de
diabéticos

53. La sobrevida
con
claudicación es
de 72% a 5 años
y 50% a 10 años
El 61% de px
con
enfermedad
cerebrovascular
asociada
sobreviven 5
años
El 59% de
pacientes con
enfermedad
coronaria
asociada
sobreviven 5
años