transtonor del sodio

1. Trastorno del
Metabolismo del
Sodio en Pediatría
Alexis Armando Pro Gil
Medico residente de pediatría
Marzo 2014
Na

2. INTRODUCCIÓN.
• La composición del medio interno requiere una relación
entre agua y electrolitos con pequeño margen de
variación para asegurar un adecuado funcionamiento
metabólico del organismo.
• Los trastornos electrolíticos pueden surgir de un exceso
o defecto del soluto o del disolvente (agua).
2

3. 3

4. Agua Corporal Total (ACT) 4

8. INTRODUCCION
 85 – 90% de sodio es extracelular.
 Se consume 150mmol de NaCl diario.
 Se debe mantener en equilibrio entre el ingreso
y la perdida de sodio. Cuando no es asi
aparecen situaciones patológicas.
 La excreción renal de Na es el principal
mecanismo para la regulación del contenido
corporal de este elemento.

9.  El LEC del recién nacido es de 40-50%
de su peso corporal. Este disminuye
rápidamente el primer mes.
 La madurez química hablando desde el
punto de vista de los compartimentos
hídricos se alcanza a los 3 años de edad (
LEC 20% y LIC 40%). El LIC se puede
considerar constante en los diferentes
grupos de edad.

10. DISTRIBUCIÓN DEL AGUA
ACT(%) LEC LIC
FETO 95 65 30
RNPT 85-90 45 40-50
RNT 75 40 35
2 años 60 25 35
ADULTO 60 20 40

11. En el diagrama de Gamble se pueden observar los valores promedios de los
electrolitos, de tal manera, que la columna de la izquierda
representa los cationes y la de la derecha los aniones
El sodio (Na)+, es el principal catión extracelular con una concentración de 135 a 145 mEq/L
El Na+ contribuye a la osmolaridad sérica y al volumen del líquido extracelular, además
de contribuir a la excitabilidad y conducción nerviosa y muscular.

12. HOMEOSTASIS DE Na:
• Para el balance de Na deben existir en el organismo mecanismos
detectores
• Mecanismos sensores: son de dos tipos
1.-Baroreceptores de baja presión: se encuentran en las aurículas
están en relación a la distensión de los músculos de donde
estimula la liberación de HAD y producción FNA(factor
natriurético)
2.-Baroreceptores de alta presión: arco aórtico, seno carotideo,
aparato renal yuxtaglomerular. Van a poder detectar depleción o
aumento de volumen.
• Mecanismos eferentes: relacionado al sistema renina agiotensina
aldosterona, endotelina, nervios renales, factor natriuretico atrial PG,
reninas, oxido nítroso que van a producirse a nivel renal y van a hacer
que se elimine sodio.

13. REGULACION ELECTROLITICA.
• Muchos factores están involucrados en la regulación del
balance de líquidos y electrolitos.
• MOVIMIENTO DE SOLUTOS Y SOLVENTE. El transporte
activo permite el movimiento de solutos, requiere para
su funcionamiento de bombas fisiológicas contra
gradientes de concentración. La fuente energética es el
ATP. Un ejemplo claro es, la bomba Na+-K+ ATPasa, que
mueve el Na+ del líquido intracelular (menor
concentración) al líquido extracelular (mayor
concentración); sucede lo contrario con el K+.

14. COMPROMISO DE ORGANOS Y EL SISTEMA ENDOCRINO.
• La mayoría de órganos y sistemas glandular en el organismo, ayudan
a regular el balance de líquidos y electrolitos.
• Como parte del sistema renina-angiotensina el pulmón y el hígado
regulan el balance de Na+ y H2O. Las glándulas suprarrenales
secretan aldosterona, que conserva el Na+ y excreta K+.
• El corazón se opone al sistema renina-angiotensina mediante la
secreción del péptico natriurético, lo que produce excreción de
Na+.
• El hipotálamo y la hipófisis secretan ADH que permite la retención
de H2O, que a su vez afecta el estado de tonicidad (concentración
de solutos) a nivel corporal.

15. • los líquidos y electrolitos
sufren procesos de secreción
y reabsorción en los
diferentes segmentos del
nefrón.
• Los riñones inmaduros de los
lactantes no pueden
concentrar la orina o sufrir
procesos de reabsorción de
H2O y electrolitos de
manera tan eficiente como
lo hace un riñón adulto, lo
que crea un estado de
desventaja en la edad
pediátrica.
COMPROMISO RENAL

16. • Se sabe que entre 90 a 99% de agua filtrada y
cantidades paralelas de Cl Na (24000meq/24) se
reabsorben en los tubulos renales.
• El tubulo proximal permite la reabsorción
aproximada de 60% de la carga filtrada.
• El asa de henle reabsorbe 15-30% (cotransporte
Na2ClK).
• El 10-15% del sodio se reabsorbe en los segmentos
mas distales: tubulo distal y colector.

17. • El sodio de filtra con libertad por los
capilares glomerulares y no experimenta
secreción.
• La resorción tubular es el mas importante
mecanismo regulador de su excreción.
• La orina final contiene menos del 1% del
sodio total filtrado.
• El proceso esencial para la resorción
transcelular es el transporte activo
primario por las bombas de Na K-ATPasa.

18. HIPONATREMIA:
18

19. HiponatremiaVN: En sangre entre 135 y 145 mmol/L.
HIPONATREMIA ( Na < 135 mmol/L)
Aguda: Conlleva riesgo de edema cerebral con aumento de
presión intracraneal y en los casos más graves
herniación cerebral y muerte.
Crónica: El cerebro posee mecanismos de adaptación que
evitan el edema cerebral.
Una corrección muy rápida puede llevar Sx.
desmielinización osmótica.
19

20. Hiponatremia
Cuando el descenso de la natremia es paulatino, el cerebro pone
en marcha mecanismos de adaptación .Estos mecanismos tienen
que ver con la aparición de canales de membrana y redistribución
de solutos orgánicos, siendo procesos lentos, que requieren como
mínimo 48 hs para ponerse en funcionamiento en forma eficaz.
Ante la detección de una hiponatremia es importante considerar
si estamos en presencia de un cuadro agudo o crónico.
Todo descenso brusco de la natremia genera una insuficiente adaptación
del cerebro a la nueva osmolaridad plasmática (menos de 48 hs o bien con
un ritmo mayor a 0.5 mEq/hora o 12 mEq/día)

21. Hiponatremia
Es por esto que cualquier paciente con sodio
plasmático menor a 110 mEq/l constituye una
emergencia médica.
Con valores de sodio < 120 mEq/L, estamos en presencia de un cuadro
severo de hiponatremia
y que con valores < 110 mEq/L los mecanismos de adaptación se ven
superados, con un cuadro encefalopático que se manifiesta de todas
formas.

22. Clínica
o Aguda: Irritabilidad, obnubilación, convulsiones, coma y
parada respiratoria.
o Ante una convulsión no claramente explicable se debe realizar
un estudio electrolítico completo.
o La hiponatremia puede ser totalmente asintomática (crónicos)
o presentarse grados variables de deterioro
neurológico(agudo).
o En la práctica, no resulta fácil distinguir entre la
hiponatremia aguda o crónica.
22

23. Clínica
La base del daño orgánico es el
edema celular cerebral.
El espectro clínico involucra desde:
cefalea, temblor, asterixis, cambios en la personalidad,
delirio, foco neurológico, convulsiones, letargia,
deterioro rostrocaudal , coma daño cerebral permanente,
paro respiratorio, herniación cerebral y muerte.

24. Clínica
Osmolaridad plasmática normal oscila entre 270 y 290 mOsm/L.
1. Valores < de 270 mOsm/L =HIPOTONICIDAD Plasmatica,
2. Valores entre 270 y 290 mOsm/L NORMOTONICIDAD Plasmatica
3. Valores > a 290 mOsm/L HIPERTONICIDAD Plasmatica.
Osmp=2Na + Glucemia (mg%) / 18 + urea (g/L) / 6
El principal factor que determina el edema celular
es la osmolaridad plasmática, siendo el sodio una
parte considerable de esta osmolaridad

25. Algoritmo diagnostico de las hiponatremias

26. TRATAMIENTO
• Administración de volumen de ClNa para
aumentar la concentración de SODIO sérico es
aplicable a a pacientes con déficit de sodio total.
• La Restricción de ingesta de agua en pacientes
normovolemios o edematosos.
• VELOCIDAD DE CORRECCION: entre 0.5-1
mEq/L/h.
• No elevar >10mEq/L/dia… por ejemplo si
estuviera en 100 meq/l hasta 110 meq/l.

27. TRATAMINTO: Hiponatremia
Agudo; Incrementar 10meq/l.
Crónico; Incrementar 5 meq/l.
Def. Na=0.6 x Kg x (Na deseado-Na
actual)
Formula

28. ClNa 20%..............15 cc
H2O destilada.….85 cc
Ejemplo: 20kg, Na;115meq/l, Na ideal:120meq/l
• Déficit de Na =0.6 x Kgx (Na deseado-Na actual)
=0.6x20x(120-115)=60 meq.
100 ml
ClNa 3%
1000ml de ClNa 3%=>513 meq/L.
Si 513 meq---------1000 ml
60 meq------------X=116 ml/24
h=4.8cc/h.

29. Ejemplo: 20kg, Na;115meq/l, Na ideal:120meq/l
= (513meq/l - 115 meq/l )/ (20x0.6 +1)= (398meq/L)/13= 30.6 meq/l
• Lo que significa:
1000ml (513meq)de ClNa 3%------------ 30.6 meq. de Na
X--------------5 meq
X= 166.6 ml de ClNa 3% ==6.8 cc/h de ClNa 3%.

30. • Deficit. Na  0.6X Kg x (Na deseado –Na plasmático)mEq/L
Déficit de Na  0.6x10x(125-115)=60mEq
Adm  60 mEq Na en 10- 20 h
En pacientes por hiponatremia aguda hay formula mas
aplicable usado desde punto de vista practico tenemos:
Na Cl 3%--------50% en 4 horas y el otro --------
50% en 24 a 48 horas ( desde el punto de vista
práctico en 24 horas).
EJEMPLO: PESO=10kg Na=115meq/l, Na ideal=125meq/l

31. Hiponatremia con LEC
aumentadoFÓRMULA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA
=36.6 – 40 -3.4 L
Ó

32. 32

33. “Síndrome de Mielinolisis
Pontina”
Una correción rápida de la natremia puede generar graves
trastornos en un cerebro crónicamente adaptado a la
hipotonicidad, manifestándose con trastornos
neurológicos, “Sindrome de mielinolisis pontina”.
Enfermedad neurológica causada por daño a la vaina de
mielina de las células nerviosas en el tronco cerebral, más
precisamente en la zona de la protuberancia
Este cuadro se observa a los 2 a 6 días luego de una
corrección brusca de la natremia, con un deterioro
neurológico que provoca cambios de conducta, debilidad
progresiva, cuadriparesia o incluso la muerte.

34. HIPERNATREMIA
34

35. HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA ( Na >145 mmol/L)
Pérdida excesiva de agua libre: por excreción de
agua pura (fiebre, hiperventilación, diabetes
insípida) o por pérdidas de líquido hipotónico
(líquidos gastrointestinales, quemaduras, diuresis
osmótica).
Ganancia excesiva de solutos que contengan sodio:
ingestión de fórmulas hipertónicas o de la sobrecarga
IV con soluciones hipertónicas.
35

36. HIPERNATREMIA
• La Hipersodio siempre involucra un estado de
hipertonicidad, con grados variables de
deshidratación celular.
• Es un cuadro clínico que presenta una mortalidad
cercana al 40%, no sólo por el cuadro en sí, sino
por el tipo de paciente y patología que condiciona
la aparición de la hipernatremia.
• Los grupos de riesgo son los pacientes con
inadecuado funcionamiento del mecanismo de la
sed o en aquellos imposibilitados de acceder al
agua (pacientes en ARM, con patología
psiquiátrica, ancianos postrados e infantes).

37. CAUSAS

38. Ocasionando DESGARROS DE TRACCION DE VASOS CEREBRALES
Dando lugar HEMORRAGIA SUBDURAL SUBARACNOIDEA INTRAPARENQUIMAL
Fisiopatología

39. CLÍNICA
Igual que hiponatremia: SNC irritabilidad, llanto
agudo, convulsiones y coma.
 Casos más severos, la retracción celular tracciona
de las venas durales y senos venosos pudiendo
producir hemorragias intracraneales.
 Ganancia de solutos: hipervolemia (HTA, IC y
edema agudo de pulmón.

40. CUADRO CLINICO:
Signología generalmente del SNC paralelo al
grado de aumento de Na y la rapidez del
aumento.
Alteración del estado mental letargia,
irritabilidad, hiperreflexia, síntomas
meníngeos, sed intensa, hiperemia fiebre,
convulsiones hipoxia, coma.

41. Algoritmo diagnostico de la Hipernatremia

42. Manejo de la hipernatremia
• La hipernatremia implica un riesgo para el SNC, por lo cual TODOS los casos
deben ser corregidos
• La corrección implica un riesgo potencial, con posibilidades de generar
edema cerebral ante una corrección brusca que supere los mecanismos
adaptativos cerebrales
• En toda hipernatremia aguda el OBJETIVO será disminuir la natremia 1
mEq/L/hora siendo apropiado un ritmo menor en casos de instalación
crónica o si desconocemos tiempo de evolución (0.5 mEq/L/hora)
• Hipernatremia crónica (≥ plasmática de sodio 150 mEq / L durante más de
24 horas) o aquellos con hipernatremia aguda severa (sodio plasmático>
160mEq / L), nosotros y otros expertos recomiendan mantener una tasa de
corrección que no exceda de una caída de sodio mayor que 0,5 mEq / l por
hora (es decir, de 10 a 12 mEq / l por día)
• No se recomienda disminuir más de 10 mEq/L por día en ningún caso.

43. • La Velocidad de corrección no
debe ser <6 a 12 h por vo. Y no<48
h ev. para evitar el edema o
hemorragia cerebral por la caída
brusca de la osmolaridad sérica.
• Se utilizarán líquidos hipotónicos
para la corrección, siendo de
preferencia el aporte por vía oral
o sonda nasogástrica. Se podrá
utilizar agua pura, dextrosa al 5%,
cloruro de sodio al 0.2 o 0.45%.
• Sólo se utilizará solución
fisiológica en caso de colapso
hemodinámico y cuando el
paciente presente mejoría de los
signos vitales se rotará la infusión
a soluciones hipotónicas.
•Intoxicación salina >175mEq/l de Na puede requerir diálisis peritoneal.
Manejo de la hipernatremia

44. FORMULAS
Esta fórmula sólo se puede
aplicar si la corrección se
hace con agua libre
(dextrosa) y en pacientes
con LEC normal, con lo
cual no siempre es
aconsejable su uso.
Cálculo del déficit de agua: = ACT – ACTa = X litros
- Déficit de agua = 0,6 x peso Kg x [1 – (Na deseado / Na actual)]
- Ritmo de perfusión lento para evitar Edema Cerebral
- Mitad de déficit en primeras 12 – 24 horas
- Resto en 24 – 36 horas siguientes

45. Formulas
• Ejemplo: 20kg, Na;170meq/l.
• 4cc x Kg x 10
4x20x10= 800cc en 6 tomas.
[ ] ¼ de Sol. Isotonica(ClNa 0,9%)= 38.5 meq de Na
Dx 5% ……...…. 1000cc
ClNa 20% …… 11 cc
ClK 20%......... 10 cc
(38.5 – 170)/13= -10 meq/l.
Déficit de solución al [1/4]= 1000cc para disminuir 10meq/L.
 H20 def + Req Basal=> 1000cc + 1500cc =2500 cc/24 horas= 104cc/h

46. Formulas calculo de agua
libre “Update”
• Ejemplo: 6kg, Na;160meq/l.
= (4 ml / kg) x (6 kg) x (20 mEq / L de cambio) = 480 ml
Déf. H2O libre(L) = ACT x ([plasma actual Na/140]- 1)
(0.6 L / kg) x (6 kg) x ([160/140] - 1) = 0,51 litros o 510 ml.
Este enfoque utiliza la estimación de que el suministro de 4 ml / kg de agua libre disminuirá el sodio plasmático en
aproximadamente 1 mEq / L: =(4cc/kg) x (Peso Kg) x plasma Na+)
• el déficit de agua libre es 500 ml en el ejemplo anterior se podría administrar una
solución salina 0,45 %.
• solución salina normal (0,9 % de solución salina) es isotónica en pacientes con
sodio en plasma normal, sin embargo, es un líquido hipotónico para los niños con
hipernatremia, y en consecuencia puede ser utilizado como líquido de
rehidratación inicial para pacientes con hipovolemia hipernatrémica .
• Fluidos enterales incluyendo la terapia de rehidratación oral son también fluidos
hipotónicos normalmente

47. Calculo: AGUA DE MANTENIMIENTO DE LAS NECESIDADES
Método 1 - volumen de líquido de mantenimiento por un periodo de 24 horas:
• Peso menos de 10 kg = 100 ml / kg
• Peso> 10 kg a 20 kg = 1000 ml para los primeros 10 kg de peso corporal,
más 50 ml / kg para cualquier incremento de peso de más de 10 kg
• Peso> 20 kg a 80 kg 0- 1.500 ml de primero 20 kg de peso corporal, más
20 ml / kg para cualquier incremento de peso superior a 20 kg, hasta un
máximo de 2400 ml al día
Método 2 - Líquido de mantenimiento necesaria por horas:
• Peso menos de 10 kg = 4 ml / kg por hora
• Peso> 10 kg a 20 kg = 40 ml / hora durante los primeros 10 kg de peso
corporal, más 2 ml / kg por hora para cualquier incremento de peso más de
10 kg
• Peso> 20 kg a 80 kg =- 60 ml / hora durante los primeros 20 kg de peso
corporal, más 1 ml / kg por hora para cualquier incremento de peso
superior a 20 kg, a un máximo de 100 ml / hora, hasta un máximo de 2400
ml al día
47

48. Ejemplo clínico
Un niño de 10 kg (ACT 0.6 veces el peso corporal) se
estima que tiene un 10 % de pérdida hipovolémico (1 litro
de líquido) y Na+ plasma de 156 mEq / L.
48
1. Déficit de líquido en total: 10 % de 10 kg = 1000 ml.
2. Déficit de agua libre = 6 L [(156/140 mEq / L) - 1] = 686 ml
3. Pérdida isotónica: déficit de líquido total - déficit de agua = 314 ml
Por emergencia el paciente recibió 20 ml / kg en bolo de solución salina
normal (200 ml), la sustitución de todos menos 114 ml de la pérdida de
fluido isotónico

49. • Mantenimiento Na diaria habitual y las necesidades de fluidos (1.000 ml
/día de un cuarto de solución salina isotónica en este caso)
• El déficit de agua debe ser reemplazado durante al menos 36 horas para
que el Na se redujo a una tasa por debajo de 0.5 mEq / L por hora.
• Esto se logra a menudo mediante la sustitución de las 2/3 partes del déficit
de agua libre en las primeras 24 horas y el resto en los próximos 12 o más
horas
49
Durante las primeras 24 horas, el régimen de fluido, que no incluye la
sustitución de exceso de pérdidas en curso, implicaría:
• Déficit de agua libre (dos terceras partes de los déficit total de agua) = 460 ml
• Restante déficit isotónica = 114 ml de agua y 17 mEq de sodio
• Mantenimiento necesario = 1000 ml de agua y 30 mEq de sodio
En este caso, la administración de 1/4 de solución salina isotónica a 65 ml/hora proporcionaría
reemplazo adecuado de las necesidades de mantenimiento y déficit isotónica restante, y
proporcionaría agua libre a una tasa inferior a la tasa de umbral máximo de 0,5 mEq /l por
hora. Fluidos enterales también pueden ser utilizados para reemplazar los déficit de agua libre
y proporcionar las necesidades de mantenimiento.

50. Los controles de ionograma plasmático
inicialmente serán cada 3 o 4 horas
En toda hipernatremia se deberá tratar de
identificar la causa subyacente y, de ser posible,
corregirla.

51. GRACIAS