El radiólogo y la trombosis abdomino pélvica por TCMD: Lo que he aprendido.

1. El radiólogo y el diagnostico incidental de
trombosis abdominopélvica por TCMD:
Lo que he aprendido.
Dr. Gaspar-Alberto Motta-Ramírez
gamottar@yahoo.com.mx

2. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
TROMBOSIS
Como empezó: ABDOMINOPÉLVICA
Mi intención y el propósito de este trabajo es subrayar el
papel que tiene el radiólogo en la evaluación, detección y
diagnostico de los problemas tromboticos, con especial
atención a la topografía abdominopélvica.
El radiólogo suele ser el primer médico que sugiere el
diagnóstico de trombosis en cualquier topografía en base a
los hallazgos de imagen y a la capacidad de la TCMD que
permite evaluar en forma completa, dadas sus capacidades
multifásicas, al árbol vascular arterial y venoso facilitando la
identificación de lesiones intraluminales vasculares no
conocidas.
Anales de Radiología México 2007;2:97-112.

3. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Como lo hago: TROMBOSIS
La trombosis venosa profunda (TVP) suele ser asintomática.
Como consecuencia, el problema puede permanecer oculto
hasta que el paciente desarrolla una embolia pulmonar
sintomática (EP).
Este acontecimiento potencialmente mortal promueve la
búsqueda del origen de la embolia.
La naturaleza frecuentemente asintomática de la TVP es una
de las razones por las cuales, en pacientes de alto riesgo
(como los que van a someterse a una cirugía ortopédica
mayor de cadera o rodilla), la atención médica correcta
implica una tromboprofilaxis.

4. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Como lo hago: TROMBOSIS
La TC abdominal ayuda a precisar el diagnóstico, reduce
el número de hospitalizaciones y de procedimientos
invasivos. Es importante llevar a cabo en forma
estrictamente protocolizada los estudios de TCMD
multifásica. De tal forma que ello nos permita establecer
diagnósticos de precisión. Con ello quiero señalar que no
es posible identificar trombosis en estudios en fase simple
o con medio de contraste oral únicamente.
Quizá para los radiólogos es algo muy obvio pero no lo es
para los médicos tratantes que nos envían solicitudes
para “ver que vemos”
Anales de Radiología México 2007;2:97-112.

5. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Como lo hago: TROMBOSIS
En estudios de AngioTC utilizo contraste oral agua.
Ello me permite estudiar la totalidad del árbol vascular
arterial y venoso.
Los costos se abaten al utilizarla y el medio de contraste
IV lo reservo para aquellos pacientes que requieren
efectivamente el contraste IV.
En estudios de TC convencional utilizo contraste oral
yodado hidrosoluble.
En ambas técnicas evaluó todas las imágenes, en
diferentes ventanas y con diferentes reconstrucciones
multiplanares, en todos los espacios, recesos, vísceras,
vasos intrabdominales. Anales de Radiología México 2007;2:97-112.

6. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
TROMBOSIS
¿Que busco?: ABDOMINOPÉLVICA
Los signos de trombosis venosa constantes y evidentes en
los estudios de TC son:
1) Aumento del diámetro del vaso afectado,
2) Aumento del espesor de su pared, y
3) Reforzamiento de la misma al incorporarse el contraste.
Los signos más inconstantes son
1) Hipodensidad intraluminal correspondiente al trombo en sí
mismo,
2) Identificación de circulación colateral,
3) Manguito de partes blandas perivenoso (periflebitis) y
4) Aire en el interior del trombo en el caso de que se trate de
un trombo séptico. Rev. Argent. Radiol 1990; 54(3/4):155-65.

7. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
¿Que busco?: TROMBOSIS
ABDOMINOPÉLVICA
En los estudios de TCMD multifásica multicontraste busco
sistemáticamente cualquier cambio en el patrón de atenuación
hepático, en todas las fases del estudio.

8. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
TROMBOSIS
¿Que busco?: ABDOMINOPÉLVICA
En los estudios de TCMD multifásica multicontraste
busco cambios sutiles en la grasa/interfases
perivasculares en los que no defina correctamente
esos planos.
Identificación de cambios secundarios a la trombosis
como la circulación intrabdominal y/o superficial, la
transformación cavernomatosa portal.

9. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
TROMBOSIS
¿Que busco?: ABDOMINOPÉLVICA
El patrón de calcificaciones vasculares que, como el ejemplo,
son poco comunes en topografía venosa.
del Caso 6

10. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
TROMBOSIS
¿Que busco?: ABDOMINOPÉLVICA
Los signos de trombosis venosa constantes y evidentes en
los estudios de TC son:
1) Aumento del diámetro del vaso afectado,
2) Aumento del espesor de su pared, y
3) Reforzamiento de la misma al incorporarse el contraste.
Los signos más inconstantes son
1) Hipodensidad intraluminal correspondiente al trombo en sí
mismo,
2) Identificación de circulación colateral,
3) Manguito de partes blandas perivenoso (periflebitis) y
4) Aire en el interior del trombo en el caso de que se trate de
un trombo séptico. Rev. Argent. Radiol 1990; 54(3/4):155-65.

11. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
ISQUEMIA
TC con contraste IV: MESENTERICA AGUDA
Muy útil para el diagnóstico diferencial y es muy sensible para
detectar signos indirectos de infarto intestinal: neumatosis
intestinal, dilatación de asas, edema de pared.
En muchos casos nos da el diagnóstico etiológico, sin tener que
recurrir a la arteriografía.
1. Oclusión embólica o trombótica arterial: detecta hasta el 78% de
las oclusiones de AMS, aunque si la oclusión es muy distal, la
arteriografía sigue siendo superior.
2. Trombosis Venosa Mesentérica: Hoy día es el Gold standar. Se
aprecia un retraso del paso de contraste al sistema venoso, una
pared engrosada y la falta de opacificación de la porta.
3. IMNO: descarta otros posibles diagnósticos y detecta el infarto
intestinal avanzado, pero no es útil para ver el espasmo
arteriolar.
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20
Quirurgicas/Isquemia%20mesent%C3%A9rica.pdf

12. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
 Caso 1: Masculino, 62 años

13. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Caso 2:
Femenino,72 años, con dolor abdominal

14. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
 Entidad clínica multietiológica, producida por la
interrupción brusca del aporte sanguíneo a un
determinado segmento intestinal, lesionándolo al
principio de forma reversible pero que si se
mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de ser
viable y evolucione hacia la necrosis completa de
su pared.
 Se trata de un proceso con elevada mortalidad (60-
80%) y en el cual es vital la sospecha clínica
temprana, ya que la supervivencia depende
directamente de la rapidez con que se aplique el
tratamiento.
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20
Quirurgicas/Isquemia%20mesent%C3%A9rica.pdf

15. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Caso 2: Femenino 72 años
Isquemia mesenterica aguda,
secundaria a oclusion venosa del tipo trombosis mesenterica aguda.

16. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
Clasificación etiológica: Distinguimos cuatro tipos de IMA, según su
desencadenante.
Oclusión Arterial: La arteria más frecuentemente implicada es la mesentérica
superior (AMS). El tronco celiaco y la mesentérica inferior (AMI) también
pueden ocluirse, pero gracias a la circulación colateral, no suelen producir
lesión isquémica aguda, a menos que se afecte a la vez la AMS.
1. Embolia Arterial: Es la causa más frecuente de IMA (50%) Su origen en un
90% de los casos es una cardiopatía embolígena y puede existir historia de
embolias previas a otros niveles. La zona más frecuente de embolización es la
AMS, distalmente a la salida de la A. Cólica Media, afectando al colon derecho y
área íleo-cecal. La isquemia que se produce es muy grave, por la brusquedad
con que se instaura y por la no existencia de colaterales.
2. Trombosis Arterial: Supone un 25% de las IMA. Son pacientes con
antecedentes vasculares (es característica la historia previa de Isquemia
Mesentérica Crónica) cuyas arterias tienen disminuido el flujo y han
desarrollado circulación colateral. La trombosis de la AMS suele producirse en
su origen o en sus 3 primeros centímetros y la mortalidad es muy alta, porque a
pesar de que la circulación colateral es capaz de mantener cierto flujo, el
territorio afectado es muy extenso.

17. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
Clasificación etiológica: Distinguimos cuatro tipos de IMA, según su
desencadenante.
Oclusión Venosa: La imposibilidad de retorno venoso produce edema y
Aumento de presión venosa que cuando se iguala a la arterial produce
isquemia e infarto hemorrágico.
3. Trombosis Venosa Mesentérica: Ha de afectarse de forma muy severa
el eje porto-esplénico-mesentérico e incluso en estos casos es
excepcional que una trombosis venosa produzca un infarto intestinal
agudo. Antecedente habitual de hipercoagulación o trombosis venosa
profunda.
-Isquemia no oclusiva: El bajo gasto, la hipotensión o la vasoconstricción
local mantenidos pueden impedir el aporte sanguíneo mínimo necesario
para la viabilidad intestinal.
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20
Quirurgicas/Isquemia%20mesent%C3%A9rica.pdf

18. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
Clasificación etiológica: Distinguimos cuatro tipos de IMA, según su
desencadenante.
Oclusión Venosa.
4. Insuficiencia Mesentérica No Oclusiva (IMNO): Produce el 20% de
las IMA. Son pacientes con el flujo esplácnico de base disminuido por la
arteroesclerosis generalizada o el consumo de fármacos vasoactivos
como la digital y que ante una disminución de perfusión generalizada,
desencadenada por un proceso agudo, no pueden mantener el aporte
sanguíneo necesario en el territorio intestinal. Los precipitantes de la
IMNO van desde el sock cardiogénico hasta una deshidratación que
desencadene hipovolemia. Excepcionalmente el consumo de tóxicos
con actividad simpática como la cocaína o los ergotamínicos, pueden
producir vasoconstricción visceral aislada y desencadenar IMNO.
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20
Quirurgicas/Isquemia%20mesent%C3%A9rica.pdf

19. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Caso 3:
Masculino,
31 años

20. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Caso 3:
Masculino,
31 años
Trombosis portal cronica secundaria y asociada a
lesion ocupativa tumoral hepatica, del tipo hepatocarcinoma.

21. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Caso 4:
Masculino,
31 años
Trombosis portal demostrada por Ultrasonido en paciente asintomatico.

22. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Trombosis venosa en paciente con filtro de VCI.
Caso 5: Femenino, 78 años, con filtro de vena cava inferior,
donde se identifica trombo extenso, distal al filtro y que se
extiende hasta ambas venas femorales.
Los filtros mismos son posibles focos de trombosis.
Circulation 2005; 112 (3): 416–22.

23. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Video del Caso 6: Masculino, 73 años, hepatopata, con datos clínicos de
descompensación que motiva la realización de estudio por imagen en
búsqueda de primario. El resultado es (-) para lesiones tumorales hepáticas.
Trombosis venosa portal y mesenterica, crónica, parcialmente obstructiva.
Observese la dilatacion aneurismatica de tronco venoso porto-mesenterico y la
esplenomegalia.

24. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Trombosis venosa portal y mesenterica aguda .
Caso 7: Masculino, 33 años, status PO esplenectomía por
esplenomegalia. Obsérvese además la colección intrabdominal
subfrénica izquierdo

25. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Caso 8:
Masculino, 80 años, con litiasis
vesicular múltiple y pancreatitis
Balthazar C.
Selección de imágenes en fase
venosa y excretora.
Trombosis venosa portal y venosa mesenterica aguda .

26. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
TROMBOSIS
Como empezó: ABDOMINOPÉLVICA
No solo es factible la identificación del defecto
de llenado en un solo vaso sino también la
posibilidad de que se demuestren defectos de
llenado múltiples, con afección multivascular,
local o a distancia.
Es mas es indispensable “buscar” en sitios
poco habituales donde pudiese anidarse un
trombo.
Anales de Radiología México 2007;2:97-112.

27. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Trombosis venosa portal izquierda
Video del Caso 9: Femenino,27 años, con toxoplasmosis
y hepatomegalia. Fase venosa

28. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
TROMBOSIS
Como empezó: ABDOMINOPÉLVICA
No solo es factible la identificación del defecto de
llenado en un solo vaso sino también la posibilidad de
que se demuestren defectos de llenado múltiples, con
afección multivascular, local o a distancia.
Es indispensable “buscar” en sitios poco habituales
donde pudiese anidarse un trombo.
Anales de Radiología México 2007;2:97-112.

29. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Trombosis venosa gonadal derecha
Caso 10: Femenino, 18 años, con síndrome doloroso
abdominal inespecífico.

30. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Trombo intracavitario auricular izquierdo
Caso 11: Femenino, 93 años, con cardiomegalia y
trastorno del ritmo cardiaco catalogado como fibrilación
auricular.

31. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
La imagen señalada ¿es o no un trombo venosa yugular izquierda?:
ESA IMAGEN CORRESONDE A UN GANGLIO YUGULAR
Caso 11: Femenino, 15 años, con masa mediastinal, con
sospecha de proceso linfoproliferativo. La TC, indicada
por el medico tratante, como estudio de extensión.

32. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Trombosis venosa en topografia yugular izquierda
Caso 11: Femenino, 15 años, con masa mediastinal, con
sospecha de proceso linfoproliferativo. La TC, indicada
por el medico tratante, como estudio de extensión.

33. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Caso 12: Masculino, 71 años, con dificultad respiratoria.

34. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Caso 12: Masculino, 71 años, con dificultad respiratoria.
Tromboembolia pulmonar, segmentaria, parcialmente obstructiva izquierda;
trombosis venosa portal de ambas ramas; infarto esplenico. Notese los cambios
por hepatopatia y la ascitis.

35. Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Los cambios pueden ser sutiles, imperceptibles y
ahí están.
El reto es identificar el hallazgo y hacer el diagnostico
facilitando la decisión al medico tratante y
un trato profesional y de calidad al paciente …..
que en algún momento le haremos saber,
posicionándonos en el equipo medico
multidisciplinario del siglo XXI.
GRACIAS.
Anales de Radiología México 2007;2:97-112.

36. Esta es una versión actualizada y con nuevos casos:
El radiólogo y el diagnostico incidental de
trombosis abdominopélvica por TCMD: Lo que
he aprendido.
Esta es una versión previa, disponible en la dirección http señalada
y que se las recomiendo:
Diagnostico incidental de trombosis abdominopélvica por TCMD.
Drs. Gaspar-Alberto Motta-Ramírez y Oliva González-Burgos, versión
electrónica del articulo publicado en la revista Anales de Radiología México
2007;2:97-112.
http://www.slideshare.net/betomotta/diagnostico-incidental-de-trombosis-
abdominopelvica-por-tomografia-computada-multidetector-tcmd
Dr. Gaspar-Alberto Motta-Ramírez
gamottar@yahoo.com.mx