Este documento describe la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), incluyendo su definición, síntomas, fisiopatología, factores de riesgo, enfoques terapéuticos y estado actual del tratamiento. Explica que la incompetencia del esfínter esofágico inferior y las relajaciones transitorias contribuyen al reflujo y que los inhibidores de bomba de protones son el tratamiento más efectivo para controlar la acidez gástrica. También discute opciones quirúrgicas y nuevos

1. IBP’s
Estado Actual en el Manejo del ERGE
Tuxtla Gutiérrez, 2010
Dr. José Antonio Bolio Peón

2. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Definición
“Condición mórbida que se desarrolla cuando el reflujo del
contenido gástrico causa síntomas molestos o lesiones”
Consenso de Montreal 2006
“Presencia de lesiones en la mucosa del esófago, o
presencia de síntomas inducidos por el reflujo
gastroesofágifco, suficientemente graves para afectar la
calidad de vida del paciente.”
Consenso de Maastricht, 1999

3. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Cuadro Clínico
SINTOMAS TIPICOS: Pirosis (agruras)
Regurgitaciones
SINTOMAS ATIPICOS: Dolor Torácico No Cardíaco
Tos (seca y crónica)
Broncoespasmo
Disfagia (por dismotilidad esofágica)
Disfonía
Halitosis
Eructos

4. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Fisiopatología
DISFUNCION INCOMPETENCIA DE LA FACTORES
DEL E.E.I. BARRERRA ANTIREFLUJO ANATOMICOS
HIPOTONIA
BASAL
HERNIA HIATAL
RELAJACIONES 20% Población General
29% Reflujo No Erosivo
TRANSITORIAS 68% Reflujo Erosivo
96% Esófago de Barret
BARRERA
MANOMETRIA EN ERGE
MUCOSA
40-65 % Incompetencia del
Esfínter Esofágico Inferior ACLARAMIENETO
ESOFAGICO
DEFENSA
ACIDO
PEPSINA
AGRESION
ACIDO

5. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Zona de Alta Presión
1. Longitud total de
engrosamiento muscular
esofágico distal.
2. Longitud de esófago
intraabdominal
3. El ángulo de His
4. Presión tónica o presión de
reposo del esfínter esofágico
inferior
OESO: The Esophagogastric Junction, 1998
Gastroenterol Clin North Am 2007 36:577

6. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Hernia Hiatal y Reflujo
Se pierde el segmento intraabdominal
Se dilata el cardias
Se pierde la orientación espacial de:
Angulo de His
Fibras de cabestrillo y cierre
Se pierde esfínter crural (o externo)
Se crea la “burbuja de ácido”

7. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Fisiopatología del ERGE
La incompetencia del esfínter esofágico inferior (o zona
de alta presión), se encuentra en 40 a 75% de los
pacientes con ERGE.
La mayoría de los episodios de reflujo gastroesofágico
se relacionan con un evento fisiológico llamado
Relajaciones Transitorias del EEI
Drugs, 2004 64:347
Rev Gastroenterol Mex, 2005 70:
Yeo: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 6th ed.

8. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Enfoques Terapéuticos
Mecanismo de Esfínter Acidez Gástrica

9. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Enfoques Terapéuticos
Fármacos
(Inhibidores de RelajacionesTransitorias)
Procedimientos Intraluminales
Stretta
Plicaturas
Cirugía
Funduplicatura (abierta o laparoscópica)
Implantes protésicos
Mecanismo de Esfínter

10. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Medicamentos y EEI
Los procinéticos convencionales ac-
tuales, no han demostrado utilidad
significativa en el manejo del ERGE
Los antagonistas CCK-1 disminuyen
las rt-EEI, pero no la exposición al
ácido del esófago distal.
Los anticolinérgicos (atropina) redu-
cen significativamente las rt-EEI, pero
con efectos secudarios
Drugs, 2004 64:347
Gut, 2002 50:19
Alim Pharmacol Ther, 2009 (in press)

11. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Tratamiento Quirúrgico
FUNDUPLICACION COMPLETA

12. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Esophyx
World J Surg2008, 32:1676
Surg Endosc 2009, 23:957

13. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Esophyx
Necesidad de IBP Esofagitis
World J Surg2008, 32:1676
Surg Endosc 2009, 23:957

14. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Enfoques Terapéuticos
Acidez Gástrica Mecanismo de Esfínter

15. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Enfoques Terapéuticos
Antiácidos
Bloqueadores de Receptores H2
Inhibidores de la Bomba de Protones
Acidez Gástrica

16. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Célula Parietal

17. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Antiácidos
Mecanismo de acción: Neutralización
No es posible mantener pH constante >4
Los
Requiere múltiples dosis y gran volumen
El sabor y textura suelen ser desagradables
No son prácticos a largo plazo
Pueden causar diarrea o estreñimiento
Curación de esofagitis no mayor del 40%
Gut, 2002 50:19

18. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Inhibidores de Bomba vs. Bloqueadores H2
Curación de esofagitis erosiva en 8 semanas de tratamiento:
Gastroenterology 1997, 112:1798

19. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Inhibidores de Bomba vs. Bloqueadores H2
Costo en libras esterlinas, por paciente con esofagitis… curado:
Br J Med Econom 1997, 11:55

20. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Inhibidores de Bomba vs. Bloqueadores H2
Los bloqueadores H2, presen-
tan taquifilaxia temprana, y
no modifican el estímulo pro-
vocado por gastrina o acetil-
colina.
Los IBP’s son muy superiores
a los bloqueadores H2, en to-
dos los aspectos (sintomá-
tico, curación de esofagitis,
remisión y mantenimiento a
largo plazo).
Cleve Clin J Med 1999, 70:S51

21. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Inhibidores de la Bomba de Protones
Benzimidazoles protonables
Bases débiles
Lipofílicos
Prodrogas
Vida media promedio 1.5 h
En medio ácido, se activan y
degradan rápidamente
Rev Col Gastroenterol 2010, 25:94

22. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Inhibidores de la Bomba de Protones
Se absorben en duodeno/yeyuno
Se acumulan en el canalículo de
las células parietales (x 1000)
Se activan (protonan) en medio
ácido
Bloquean competitiva e irrever-
siblemente las bombas de pro-
tones activas
Rev Col Gastroenterol 2010, 25:94

23. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Farmacodinamia Práctica de los IBP’s
Las cápsulas de omeprazol y lanzoprazol, contienen gránulos
de capa entérica.
Las tabletas de tecnología MUPS, contienen miles de micrográ-
nulos de capa entérica.
Las tabletas de pantoprazol y rabeprazol, tienen cubierta en-
térica, y si se fragmentan, el medicamento se activará y de-
gradará en el estómago.
Los IBP tienen vida media corta. Solo inhiben bombas activas.
El mayor estímulo para activar bombas de protones, es el
primer alimento del día. La mejor hora para administrar IBP
es 30 a 60 minutos antes del desayuno.
Gut Liver 2010, 4:25
Aliment Pharmacol Ther. 2000, 14:74
Am J Physiol 1992, 262:H1955

24. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Mecanismo de Acción de los IBP’s
BOMBAS DE
PROTONES
Receptor
CCK2

25. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Efectos Antiinflamatorios de los IBP’s
Inhiben la adherencia de neutrófilos a las células endoteliales
Inhiben la actividad de los neutrófilos
Incrementan la relajación vascular en el músculo liso
Aumentan la proliferación y migración celular
Promueven la regeneración y maduración vascular
Gut Liver 2010, 4:25
Aliment Pharmacol Ther. 2000, 14:74
Am J Physiol 1992, 262:H1955

26. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Historia de los IBP’s
Los
Nature Reviews 2003, 2:132

27. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Control de pH Intragástrico > 4
0
22
20
ESOMEPRAZOL
18 P < O.OO1
OMEPRAZOL
16 8
14 10
12
Aliment Pharmacol Ther 2000, 14:861

28. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
IBP’s vs. Esomeprazol
ESOMEPRAZOL vs OTROS INHIBIDORES DE BOMBA
70
60
50
40
30
20
10
0
OMEPRAZOL LANZOPRAZOL RABEPRAZOL PANTOPRAZOL
20 mg 30 mg 20 mg 40 mg
PACIENTES CON ERGE VOLUNTARIOS SANOS
Rev Gastroenterol Dis 2001, 1:32

29. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
IBP’s vs. Esomeprazol
Drug Class Review on Proton Pump Inhibitors, OHSU 2006

30. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
IBP’s vs. Esomeprazol
No hay diferencia entre los IBP’s, excepto el costo
Am Fam Physician 2007, 76:1273

31. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
IBP’s vs. Esomeprazol
Mantiene pH <4 por más tiempo que otros IBP’s
Mejor respuesta de esofagitis erosiva a 8 semanas
(ESO 40mg vs. OME 20mg, LAN 30mg, PAN 40mg)
Mejor mantenimiento de la cicatrización
(ESO 20mg vs. LAN 15mg, PAN 20mg)
Mejor que placebo en tratamiento del reflujo NO erosivo
(No hay estudios comparativos con otros IBP en NERD)
No toda diferencia estadística, es de importancia clínica…..
Therapeutics and Clinical Risk Management 2007, 3:653

32. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
¿Médico Familiar o Especialista?
Después de la automedicación, la gran mayoria de
pacientes con ERGE son manejados por médicos de
primer contacto
Digestion 2009, 80:74

33. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
¿Médico Familiar o Especialista?
Gastroenterol Clin Biol 2008, 32:995

34. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Algoritmo Terapéutico
Los
Aliment Pharmacol Ther 2008, 27: 249

35. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Efectos Adversos de los IBP’s
14% de la población mayor de 65 años los toma regularmente.
No requieren receta médica.
Tienen alto perfil de seguridad, sin toxicidad aguda, y con
pocos efectos adversos reportados, entre ellos:
Neumonía adquirida en la comunidad
Osteoporosis
Hiperplasia de células G
Deficiencia en absorción de B12 y hierro
Pólipos fúndicos
Efecto de “rebote” al suspenderlos
Interacciones medicamentosas (Clopidrogel)
Fam Pract 2008, 25:397
World J Gastroenterol 2010, 16:2323

36. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

37. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Implante Magnético (Linx)
Los
J Gastrointest Surg. 2008, 2133-40.

38. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Medicamentos y EEI
Los GABA agonistas (Baclofen, Arbaclofen), dis-
minuyen 40-60% las rt-EEI y el número de epi-
sodios de reflujo, pero no la exposición al ácido
del esófago distal, y con efectos secundarios en
SNC.
Gut, 2002, 50:19
Gastroenterology 2010, 139:409

39. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Medicamentos y EEI
El Lesogaberan (AZD3355) es bien tolerado,
disminuye del 25% de las rt-EEI, y del 47% de
los episodios de reflujo, con incremento del
28% de la presión del EEI, y un ensayo clínico a
4 semanas, mostró 35% de pacientes libres de
síntomas (contra 21% de placebo)
Gut, 2002, 50:19
Gastroenterology 2010, 139:409

40. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Moduladores Alostéricos
Un nuevo grupo de medicamentos, los
Moduladores alostéricos (en este caso
el negativo de receptores-5 de gluta-
mato Metabotrópico, o mGluR5-NAM),
en fase IIb de investigación en Europa,
podría salir al mercado en pocos años.
Gut, 2009 1192-1199

41. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Moduladores Alostéricos
Disminuye significativamente las rela-
jaciones transitorias del EEI y el tiempo
de exposición al ácido del esófago dis-
tal, con pocos efectos colaterales, y po-
drían darse solos, o como complemento
del tratamiento con IBP’s.
Gut, 2009 1192-1199

42. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Dexlansoprazol
Los gránulos blancos, Los gránulos verdes,
son los “normales” (se tienen absorción más
absorben en duodeno, lenta, lo que trae un
con un pico plasmá- segundo pico en la
tico aproximadamente concentración plas-
en una hora) mática (5°- 6° hora)
Información para prescribir, Dexilant 60mg

43. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Dexlansoprazol y Alimentos
46 sujetos recibieron 90mg de dexlansoprazol
- En ayunas
- Postprandial
- 30 minutos después de desayuno rico en grasa
- 30 minutos previos a desayuno rico en grasa
- 5 minutos previos a desayuno rico en grasa
Incremento mínimo de las concentraciones plasmáticas
No hubo cambio significativo en el pH intragástrico
Am J Gastroenterol 2007, S145

44. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Tenatoprazol
Imidazopiridina con vida
media de 6 horas.
Mantiene pH >4 el 72%
del día, e inhibe un 50%
la fuga nocturna de ácido
Curr Opinion Pharmacol 2008, 8:677
Aliment Pharmacol Ther. 2010, 31:648

45. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Antagonistas de la Bomba de Acido
Son inhibidores competitivos de potasio la bomba de
protones ( H+/K+ ATPasa .)
Actúan por enlaces reversibles, con un pK más alto, lo
que le da más rápida y mayor concentración en el
canalículo de las células parietales.
Tienen vida media más prolongada que los IBP’s y son
estables en medio ácido.
Actúan sobre bombas activas e inactivas.
El revaprazan se comercializa ya en Corea y el AZD0895
está en fase III, con resultados similares a esomeprazol.
Gut Liver 2010, 4:25
Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5:138

49. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Mantenimiento con IBP “a demanda” es satisfactorio y más económico, en pacientes con NERD o Esofagitis A
Se recomienda mantener con IBP continuo, a pacientes con esofagitis B-D o Barrett
Aliment Pharmacol Ther 2007 ;26:195
109 niños entre 1 y 11 años, con ERGE confirmado por endoscopia o biopsia recibieron
esomeprazol por 8 semanas con 89% curación de la esofagitis.
BMC Pediatr 2010, 10:41
90% curación esofagitis en 8 – 12 semanas
20% pacientes tienen síntomas a pesar de IBP, más frecuentemente en aquellos con enfermedad no erosiva
En pacientes tomando IBP’s con persistencia de síntomas, la pHmetría resulta anormal en 25-30% (aun con doble dosis)
Can J Gastroenterol 2008, 22:24
Persistencia de síntoams en 143p, 56 tuvieron pH/impedancia anormal, con mejoria al
subir dosis 90%, contra
45% mejoría en los que tuvieron estudio normal.
Aliment Pharmacol Ther 2007 26:1355