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1. TRAUMA DE PELVIS: UN TEMA
QUE NO SE PUEDE OLVIDAR
Jorge Iván Cohen Cajiao
Coordinador postgrado medicina de urgencias
Coordinador CEMPAS
Coordinador servicio de urgencias Clínica SOMA
Medellín, Colombia

2. Epidemiologia
• 3% del las lesiones esqueléticas
• Mortalidad global del 10-16%
• Fracturas abiertas mortalidad 45%
• Mortalidad solo por fracturas de pelvis
0.4 – 0.8%
Open pelvic fractures: epidemiology, current
concepts of management and outcome.
Injury. 2005;36(1):1.

3. Epidemiologia
• Colisiones de vehículos automotores 43-58%
• Peatones arroyados 20-22%
• Caídas 5-30%
Prevalence of pelvic fractures, associated injuries, and mortality:
the United Kingdom perspective.
J Trauma. 2007;63(4):875.

4. Anatomía

5. Anatomía

6. Anatomía

7. Factores de riesgo
• Baja densidad ósea
• Tabaquismo
• Histerectomía
• Edad avanzada
• Susceptibilidad a las caídas
Edad > 60 años aumenta la probabilidad de requerir angiografía
Risk factors for pelvis fracture in older persons
Am J Epidemiol. 2005;162(9):879
Angiographic embolization for pelvic fractures in older patients
Arch Surg. 2004;139(7):728

8. Generalidades
Mortalidad es de distribución trimodal
• Temprana : En la escena por
hemorragia, coagulopatia y SIRS
• Demorada : Dentro de las primeras 48h
• Tardía: Luego de las 48h por FOM y sepsis
Katsoulis E, et al. Shock-Room Management of Pelvic Fractures
Eur J Trau ma 2005;31:222–30

9. Lesiones asociadas
• Hemorragia
• Lesión intraabdominal
• Vejiga y uretra
• Neurológica
• Ruptura de la aorta torácica

10. Hemorragia
• Sangrado es de origen venoso en el 80-90% de
los casos
• 38.5% de los pacientes hospitalizados con
fracturas de pelvis requieren transfusión
Hemorrhage in pelvic fracture: who needs
angiography?
Curr Opin Crit Care. 2003;9(6):515.

11. Lesión de vísceras abdominales
16.5% de los pacientes con fractura pélvica
tiene lesión intrabdominal
• Hígado
• Bazo
• intestinos
Pelvic fractures: epidemiology and predictors
of associated abdominal injuries and
outcomes.
J Am Coll Surg. 2002;195(1):1.

12. Vejiga y uretra
Vejiga 5.8%
• Sínfisis del pubis (RR = 2.1, p<0.001)
• Unión sacroiliaca (RR = 2.0, p<0.001)
Uretra 6.6%
• Sínfisis del pubis (RR = 2.9, p = 0.003)
• Unión sacroiliaca (RR = 1.8, p = 0.04)
• Rama inferior (RR = 4.6, p = 0.008)
Fracture locations influence the likelihood of rectal and lower urinary tract
injuries in patients sustaining pelvic fractures
J Trauma. 2002;52(2):205

13. Lesión neurológica
• El déficit neurológico ocurre hasta en el 15%
de los traumas de pelvis
• Cuando existe asociada fractura de sacro
puede ocurrir hasta en el 50%
Sacral fractures: an important problem.
Retrospective analysis of 236 cases.
Clin Orthop Relat Res. 1988;227:67.

14. J Am Coll Surg. 2002;195(1):1.

15. Clasificación de Young & Burgess
Compresión Lateral
CL
Compresión
Antero-posterior
CAP
< 25 mm > 25 mm
Cizallado Vertical
CV
Burgess AR, Young JW, et al: Pelvic ring disruptions: Effective classification system and treatment
protocols.
J Trauma 1990; 30:848.

16. Compresión lateral
• Mecanismo mas común (85%), produce
implosión de la pelvis
• No produce por si misma una pérdida
considerable de sangre, excepto en los
ancianos Stein D M. Multidisciplinary approach for patients with pelvic
fractures and hemodynamic instability.
Scandinavian Journal of Surgery 96: 272–280, 200

17. Compresión antero-posterior
• Lesión de ligamentos de la pelvis anterior y
posterior (Libro abierto)
• Las lesiones vasculares son comunes, con
sangrados que llegan a ser amenazantes de la
vida

18. Cizallado vertical
• Las fracturas producidas por este mecanismo son
raras
• Caída de altura con impacto vertical y transmisión de
fuerzas desde extremidades inferiores
• Pese a que la pelvis es mecánicamente inestable, las
hemorragias masivas son infrecuentes

19. Clasificación de Young & Burgess
Objetivo: relacionar la severidad de la fractura con lesiones asociadas y con la
proyección de las necesidades transfusionales
Requerimientos de transfusión:
CAP = 14.8 U GR
CV = 9.2 U GR
CL = 3.6 U GR
Burgess AR, Young JW, et al: Pelvic ring disruptions: Effective classification system and treatment protocols.
J Trauma 1990; 30:848.

20. Victorian State Trauma Registry, 8 años de 2001 a 2008.
348 casos
Mortalidad = 19%.

21. 4,291 pacientes
23 Centros de Trauma
Dos periodos de tiempo (1991–1993 y 1998–2000).

22. 1,723 2,568
Hauschild O. Mortality in Patients With Pelvic Fractures: Results From the German Pelvic Injury Register.
J Trauma. 2008;64:449–455.

23. Evaluación primaria
• 15,7 % de los pacientes politraumatizados
, que fallecen por una causa
prevenible, mueren como resultado de un
tardío o inadecuado manejo de vía aérea
• 25 % de los pacientes politraumatizados , que
fallecen por una causa prevenible, mueren
como resultado de una identificación y
manejo tardío de una hemorragia
Williams-Johnson J. Management and Treatment of
Pelvic and Hip Injuries.
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 841–859

24. Reanimación
• Depende de la estabilidad hemodinamica del
paciente
• En pacientes inestables se debe considerar
reanimación de control de daños
Holcomb J B. Damage Control Resuscitation.
J Trauma. 2007;62:S36 –S37

25. Evaluación de la pelvis
Inspección:
Rotación de las crestas iliacas
Incapacidad antalgica para mover caderas
Discrepancia en longitud de extremidad
Sangrado en piel que sugiera fractura abierta
Equimosis o hematoma perianal
Signo de Cullen o Grey Turner
Palpación:
Hipersensibilidad a la palpación
La manipulación pélvica debe ser la mínima. Las distracciones de la pelvis para evaluar
la estabilidad del anillo pélvico deben ser estrictamente evitadas, pues esta maniobra
tiene el potencial de desplazar los coágulos ya formados entorno al lecho de fractura y
empeorar la hemorragia
Mirza A. Initial management of pelvic and femoral fractures in the multiply injured patient.
Crit Care Clin 20 (2004) 159– 170
McCormick JP. Clinical effectiveness of the physical examination in diagnosis of posterior pelvic ring injuries.
J Orthop Trauma 2003; 17:257

26. Evaluación de la pelvis
Tacto rectal:
Sensibilidad y tono esfinteriano
Posición y consistencia prostática
Presencia de hematoma presacro
Contornos óseos (espículas)
Sangre en ampolla rectal
Evaluación urogenital:
Sangrado vaginal
Sangrado por meato urinario
Orina extravasada en tejido subcutáneo de pene y vulva
Evaluación neurovascular:
Pulsos femorales
Integridad sensitivo-motora de Miembros inferiores
Reflejos miotendinosos
Mirza A. Initial management of pelvic and femoral fractures in the multiply injured patient.
Crit Care Clin 20 (2004) 159– 170
McCormick JP. Clinical effectiveness of the physical examination in diagnosis of posterior pelvic ring injuries.
J Orthop Trauma 2003; 17:257

27. Procedimientos diagnósticos
Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST)
Es un procedimiento al lado de la cama es rápido y permite la detección
de hemoperitoneo de importancia clínica.
Se puede realizar al mismo tiempo los esfuerzos de reanimación están
en curso.
El FAST, sin embargo, puede no visualizar el retroperitoneo o algunas
lesiones intraabdominales
Stein D M. Multidisciplinary approach for patients with pelvic fractures and hemodynamic instability.
Scandinavian Journal of Surgery 96: 272–280, 2007

28. 96 pacientes elegibles
9 excluidos por hallazgos
indeterminados en el FAST
No logro identificar los hematomas
retroperitoneales

29. Procedimientos diagnósticos
Tomografía:
A diferencia del FAST puede apreciar el retroperitoneo
25% de los pacientes con FAST verdaderamente negativo tienen lesiones
intrabdominales
La TAC requiere el transporte desde la unidad de reanimación y en un
tiempo relativamente grande
Se debe balancear el riesgo beneficio de una TAC en cada paciente de
manera individual, sobretodo al inicio del proceso de reanimación
Stein D M. Multidisciplinary approach for patients with pelvic fractures and hemodynamic instability.
Scandinavian Journal of Surgery 96: 272–280, 2007
Chiu WC. Abdominal injuries without hemiperitoneum: a potential limitation of focused abdominal sonography for trauma fAST.
J Trauma 1997;42:617–623

30. La extravasación de contraste es marcador de lesión
grave, pero no es mandatorio de angiografía.
no es lo suficientemente confiable para descartar
una lesión vascular mayor, ya que la tasa de
embolización terapéutica en los pacientes sometidos
a una angiografía con extravasación negativa en el
TAC es del 33%

31. Control de la hemorragia
La probabilidad de morir se incrementa un 1% por cada 3 minutos que el permanece en
urgencias un paciente inestable hemodinámicamente sin control de la hemorragia
abdominal
243 pacientes, 30% con FX pelvis
Pennsylvania Trauma Systems Foundation trauma registry,
Hipotensos desde el ingreso a urgencias
Que requerían laparotomía de emergencia
Clarke JR. Time to laparotomy for intraabdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes.
J Trauma 2002;52:420-5.

32. Control de la hemorragia
Estabilización de la fractura
Estabilización, como parte de la reanimación
Estabilización de la fractura y de los tejidos blandos para evitar
desprendimiento de coágulos
Reducción y aposición de las superficies óseas para disminuir la perdida de
sangre, promover la formación de coágulos, y disminuir el consumo de
factores de la coagulación
Disminución del volumen de la pelvis para lograr efecto de taponamiento
[La fijación externa reduce el volumen pélvico en alrededor de 25% (692cc)]
Ghanayem AJ. Emergent treatment of pelvic fractures. Comparison of methods for stabilization.
Clin Orthop Relat Res. 1995 Sep;(318):75-80.

33. Estabilización de la fractura
Fijador Externo
Interferencia con la laparotomía
No brinda estabilidad al anillo posterior
No es suficientemente estable para la movilización
del paciente
Consume tiempo y requiere traslado a quirofano
C-Clamp = Fijador externo del anillo posterior
Permite acceso quirúrgico a abdomen,pelvis y extremidades
Indicado en diastasis sacroilíaco con hemorragia
Altamente asociado a lesión neurovascular
No es suficientemente estable para la movilización
Ghanayem AJ. Emergent treatment of pelvic fractures. Comparison of methods for stabilization.
Clin Orthop Relat Res. 1995 Sep;(318):75-80.

34. Estabilización de la fractura
Dispositivos no invasivos
Lugar de aplicación:
Cadáveres no embalsamados, 80 ± 7 años
Sensor de contacto de tres dimensiones instalado en la sínfisis púbica.
Cinturón flexible no elástico de 50 mm de grosor. Tensión de 150 N
Bottlang M. Emergent management of pelvic ring fractures with use of circumferential compression.
J Bone Joint Surg 2002;84-A:43–7.

35. Al nivel de los trocánteres la tensión necesaria para una adecuada reducción en menor y es el
lugar donde la reducción es mas eficaz
Bottlang M. Emergent management of pelvic ring fractures with use of circumferential compression.
J Bone Joint Surg 2002;84-A:43–7.

36. Bottlang M. Emergent management of pelvic ring fractures with use of circumferential compression.
J Bone Joint Surg 2002;84-A:43–7.

37. En las fracturas por compresión lateral no se logro demostrar sobre-reducción de los segmentos
óseos, lo cual no contraindica el uso de la fijación externa no invasiva hasta que se determine
el patrón de fractura
Bottlang M. Emergent management of pelvic ring fractures with use of circumferential compression.
J Bone Joint Surg 2002;84-A:43–7.

38. Cinturón pélvico con sábana de algodón
Nunn T. Immediate application of improvised pelvic binder as first step in extended resuscitation from life-threatening hypovolaemic shock in
conscious patients with unstable pelvic injuries.
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 125—128

39. Cinturón pélvico con sábana de algodón
Los cinturones pélvicos pueden ser mejor que la mayoría de los fijadores externos, ya que
ejercen una presión constante circunferencial, reduciendo mejor los elementos óseos
desplazados.
Nunn T. Immediate application of improvised pelvic binder as first step in extended resuscitation from life-threatening hypovolaemic shock in
conscious patients with unstable pelvic injuries.
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 125—128

40. Cinturón pélvico con sábana de algodón
La inmovilización de la pelvis con sabana se mantiene hasta que el paciente se juzga
hemodinámicamente normal y las necesidades de transfusión han cesado, por lo general 1 o
2 días.
Tötterman A.Extraperitoneal Pelvic Packing: A Salvage Procedure to Control Massive Traumatic Pelvic Hemorrhage.
J Trauma. 2007;62:843– 852.
Stein D M. Multidisciplinary approach for patients with pelvic fractures and hemodynamic instability.
Scandinavian Journal of Surgery 96: 272–280, 2007

41. Laparotomía
La laparotomía esta indicada cuando hay concomitantemente inestabilidad hemodinámica y
efusión abdominal o pneumoperitoneo
Verbeek D. Acute Management of Hemodynamically Unstable Pelvic Trauma Patients: Time for a Change? Multicenter Review of Recent
Practice.
World J Surg (2008) 32:1874–1882

42. Control de la hemorragia
661 pacientes con trauma de pelvis
18 requirieron empaquetamiento pélvico de emergencia
Supervivencia a los 30 días de 72% (13/18)
Solamente uno de los no sobrevivientes murió exanguinado.
Las angiografía luego de EEP fueron positivas en 80% de los pacientes
para lesión arterial.

43. Control de la hemorragia
Se observo un incremento significativo de la presión sistólica luego de EEP
Tötterman A.Extraperitoneal Pelvic Packing: A Salvage Procedure to Control Massive Traumatic Pelvic Hemorrhage.
J Trauma. 2007;62:843– 852.

44. Empaquetamiento extraperitoneal = cirugía control daño
Si el paciente requiere más de cinco
unidades de glóbulos rojos en las primeras
24 horas, para mantener la
estabilidad, después del empaquetamiento
y de la reanimación inicial exitosa. Se realiza
angiografía
Tötterman A.Extraperitoneal Pelvic Packing: A Salvage Procedure to Control Massive Traumatic Pelvic Hemorrhage.
J Trauma. 2007;62:843– 852.

45. Tötterman A.Extraperitoneal Pelvic Packing: A Salvage Procedure to Control Massive Traumatic Pelvic Hemorrhage.
J Trauma. 2007;62:843– 852.

46. Angiografía
Stein D M. Multidisciplinary approach for patients with pelvic fractures and hemodynamic instability.
Scandinavian Journal of Surgery 96: 272–280, 2007

47. Angiografía
Indicaciones:
Persistencia de la hipovolemia en un paciente con fractura de pelvis, pese al
control de las otras fuentes de hemorragia.
Pobre respuesta o respuesta transitoria a la reanimación
(Falla para mantener PAS > 90 mm Hg, después de 2 U GR)
Presencia de extravasación de contraste en la TAC que siguiera un sangrado arterial
Acidosis persistente que requiera resucitación masiva
Verbeek D. Acute Management of Hemodynamically Unstable Pelvic Trauma Patients: Time for a Change? Multicenter Review of Recent Practice.
World J Surg (2008) 32:1874–1882
Balogh Z. Institutional Practice Guidelines on Management of Pelvic Fracture-Related Hemodynamic Instability: Do They Make a Difference?
J Trauma. 2005;58:778 –782.
Miller PR. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: Initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage.
J Trauma 2003; 54:437.

48. •gracias