Actualización sobre las útimas evidencias acerca del manejo de los diferentes factores que condicionan el riesgo cardiovascular,

1. Actualización en Factores
de Riesgo Cardiovascular
Sesión de Área Sur.
Centro de Salud El Greco
11 Marzo de 2014

2. INTRODUCCIÓN
-ECV primera causa muerte prematura y discapacidad ajustada a años
de vida en Europa
-En la Unión Europea, el coste económico de la ECV representa un
gasto anual de unos 192.000 millones de euros en costes sanitarios
directos e indirectos.
-Las causas de la ECV son multifactoriales.
-Factores relacionados:
- HTA.
- DM tipo 2.
- Dislipemias.
- Estilo de vida/hábitos alimentarios.
- Consumo de tabaco.

3. Síndrome metabólico
Casandra Cantera López MIR3

4. ¿DE QUÉ HABLAMOS?
• Combinación de FRCV que se asocian a
estados proinflamatorios y protrombóticos.
• Aumentan el desarrollo de:
– Diabetes Mellitus.
– Enfermedad Cardiovascular.
1. Schillaci G, Pirro M, Vaudo G, Gemelli F, Marchesi S, Porcellati E, et al. Prognostic value of the metabolic syndrome in essential
hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1817-22.
2. León M, Eva M. Andrés E , Alberto Cordero A , Pascual I , Cristina Vispe C, et al. Relación entre el síndrome metabólico y la
mortalidad por cardiopatía isquémica en España. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1469-72
Síndrome metabólico

6. ¿CUÁL ES SU PREVALENCIA?
• NHANES III, prevalencia global de SM fue
del 24% aumentando de forma paralela
con la edad llegando a superar el 40% en
los mayores de 60 años.
• En España multitud de estudios.
Síndrome metabólico

7. ¿CÓMO REALIZAMOS EL DIAGNÓSTICO?
CLASIFICACIÓN FID 2005.
• Obesidad central (PA >94cm en hombres
y >88cm en mujeres)
• TG > 150mg/dl
• HDL (< 40mg/dl en mujeres y < 50mg/dl
en varones)
Síndrome metabólico

8. • Aumento presión arterial: PA sistólica >
130mmHg y PA diastólica > 85mmHg o
tratamiento de hipertensión previamente
diagnósticada.
• Alteración de la glucemia en ayunas (> o
= 100mg/dl) o DM tipo 2 previamente
diagnósticada.
Síndrome metabólico

9. OTROS DATOS DE INTERÉS
• Prevalencia en DM hasta 77%
• Aumento de la morbimortalidad asociada.
• Últimos estudios evidencia se centra en la
relación DM con perímetro abdominal
• NHANES III han demostrado que el SM se
asocia independientemente con los
accidentes cerebrovasculares, la
microalbuminuria o la insuficiencia renal
• Estudio SIMETAP.
Síndrome metabólico

10. CONTROVERSIA
• Riesgo DM asociado a Hb glicada y no a
otros factores SM (1)
• Diferencia en los puntos de corte de las
variables (2)
• Heterogeneidad de la población.
1. Lourdes Cañón L, Díaz N, Calvo JI, Cruces E; Nieto T, Buitrago F. Incidencia de enfermedad cardiovascular y validez de las tablas
de riesgo coronario en pacientes diabéticos con síndrome metabólico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):529-3
2. Arjona-Villicaña ND, Gómez-Díaz RA, Aguilar-Salinas CA. Controversias en el diagnóstico del síndrome metabólico en
poblaciones pediátricas. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008; Vol. 65:488-50
3. AYY Cheng, LA Leiter. Metabolic syndrome under fire: Weighing in on the truth. Can J Cardiol 2006;22(5):379-382
Síndrome metabólico

11. Novedades en HTA
Nueva Guía 2014 basada en la evidencia para el manejo de HTA en adultos por
JNC 8 (Eighth Joint National Committee)
• Gema Benito Ramos MIR3

12. Novedades en
HTAOBJETIVOS EN HTA
Población general ≥ 60 años:
Objetivo: TA < 150/90 ( A)
Iniciar tratamiento con: TA ≥ 150/90
Si con el tratamiento farmacológico se alcanza TAS <140, pero se tolera bien sin
efectos secundarios ni afectación en la calidad de vida, no se necesita ajustar el
tratamiento ( E)
Población general < 60 años:
Objetivo: TAD < 90 (A 30-59 años. E 18-29 años)
TAS < 140 (E)
Iniciar tratamiento con: TAD ≥ 90
TAS ≥ 140
Insuficiencia Renal Crónica ≥ 18 años:
Objetivo: TA < 140/90 (E)
Iniciar tratamiento con: TA ≥ 140/90
En <70 años con FG <60ml/min o Albuminuria >30 mg.
Diabetes ≥ 18 años:
Objetivo: TA < 140/90 (E)
Iniciar tratamiento con: TA ≥ 140/90

13. Novedades en
HTAFÁRMACOS EN HTA
Población general (incluido DM)
El tratamiento inicial debe incluir diuréticos tipo Tiazidas (Clortalidona,
Indapamida), Calcioantagonistas, IECAS, o ARA 2 (B)
A menudo se requiere más de un fármaco para lograr el control de TA,
en este caso, también se recomienda añadir uno de los fármacos de
primera elección.
Raza negra (incluido DM)
El tratamiento inicial debe incluir diuréticos tipo Tiazidas (Clortalidona,
Indapamida) o Calcioantagonistas (B, C en DM)
Enfermedad renal crónica
El tratamiento debe incluir un IECA o ARA 2, independientemente de la
raza o de DM (B)
En raza negra con ERC sin proteinuria, también puede usarse diurético
Tiazida de inicio.
En mayores de 75 años, sin evidencia.
Monitorizar niveles de Cr y K.

14. Novedades en
HTA

15. Novedades en
HTACLAVES EN EL MANEJO DEL
TRATAMIENTO
 El objetivo principal en HTA es conseguir y mantener el objetivo de TA.
 Si no se alcanza el objetivo de TA después de un mes de tratamiento,
aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir otro de los de primera
elección (Tiazidas, IECA, ARA, Calcioantagonista). Mejor añadir otro
fármaco en el caso de que la TA inicial sea >160/100.
 Si no se alcanza el objetivo de TA con dos fármacos, añadir un tercero
de la lista de los de primera elección. No dar juntos IECA y ARA.
 Si no se maneja TA con los fármacos de primera elección por
contraindicaciones o por necesidad de usar más de tres fármacos,
usar antihipertensivos de segunda elección (alfabloqueantes,
betabloqueantes)
 Mismas recomendaciones en estilo de vida respecto a guías previas.

16. Novedades en
HTACOMPARACIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS

17. Novedades en
HTA

18. Novedades en
HTACONCLUSIÓN
Las guías clínicas nos dan recomendaciones basadas en la
evidencia sobre el manejo de HTA y deberían ayudarnos en
el manejo clínico de la mayoría de nuestros pacientes, sin
embargo, las guías no sustituyen el buen juicio clínico y la
decisión clínica final debe incorporar las características y
circunstancias individuales de cada paciente.

19. Novedades en
Diabetes Mellitus
Raquel Ramos MIR3

20. PREDIABETES
• GBA/IFG: 100-125 mg/dl.
• Intolerancia glucosa/IGT: 140-199 mg/dl tras
SOG con 75 gr glucosa.
• HbA1c 5.7-6.4%
DIABETES
MELLITUS
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Novedades en
DM

21. ¿QUÉ PACIENTES?
• IMC ≥ 25 + FRCV:
- Vida sedentaria.
- A.Familiares con DM de
1º grado.
- Diabetes gestacional o
RN ≥ 4000gr.
- HTA.
- Hª Enfermedad
cardiovascular.
- Sd. Ovario Poliquístico.
- Otros: raza, clínica de IG.
• IMC ≥ 25 sin FRCV >
45 años.
¿Cuando?
Al menos cada
3 años.
Novedades en
DM

22. RECOMENDACIONES
• Programas de cambio de estilo de vida
• 7% de pérdida de peso.
• Actividad física moderada: caminar 150
min/semana.
• Apoyo y seguimiento anual.
• Metformina: < 60 años o Diabetes gestacional
o IMC >35.
• Control de otros FRCV.
Novedades en
DM

23. DIABETES MELLITUS
• HbA1C ≥ 6.5%
• GPB ≥126 mg/dl
• GP ≥200 mg/dl tras SOG 75mg.
• Síntomas + GP ≥ 200 mg/dl.
Novedades en
DM

24. CORRECTO CONTROL: HbA1c
- 2 veces al año.
-A los 3 meses tras cambios de tto.
 <6.5% DM corta evolución, larga esperanza
de vida, sin ECV.
 <8% Hª hipoglucemias, corta esperanza de
vida, enfermedad microvasculares y
macrovasculares complicada, comorbilidad,
DM larga evolución
Novedades en
DM

25. CORRECTO CONTROL: HbA1c
- 2 veces al año.
-A los 3 meses tras cambios de tto.
 <6.5% DM corta evolución, larga esperanza
de vida, sin ECV.
 <8% Hª hipoglucemias, corta esperanza de
vida, enfermedad microvasculares y
macrovasculares complicada, comorbilidad,
DM larga evolución
HbA1c < 7% ha demostrado reducir:
- complicaciones microvaculares
- enfermedad macrovascular
Novedades en
DM

26. CORRECTO CONTROL
• GP preprandia: 70-130 mg/dl.
• GP posprandial: < 180 mg/dl.
• FRCV:
o TA < 140/80 mmHg
o LDLc < 100 mg/dl.
o Obesidad
o Taquismo.
Novedades en
DM

27. CORRECTO CONTROL:
• Examen físico:
Peso, altura, IMC.
 TA.
Fondo de ojo.
Palpación tiroidea.
Examinación piel (acantosis nigricans, control
puntos de inyección de insulina).
Examen pies: inspección, pulso pedio y tibial
posterior, ROT patelar y Aquíleo, sensibilidad
proprioceptiva, vibración y monofilamento.
Novedades en
DM

28. CORRECTO CONTROL:
• Examen de laboratorio:
HbA1c.
Perfil lipídico: LDLc, HDLc, Triglicéridos.
Función hepática.
Función renal: creatinina y GRF.
Excreción urinaria de albúmina y
Albúmina/creatinina.
TSH si DM tipo 1, dislipemia o mujeres > 50 años.
Novedades en
DM

29. Estilo de vida
saludable
Noelia Cenamor Largo EIR 2 y María Teresa Abad Gellego EIR 2

30. ORIENTADOS A:
• Estratificación del riesgo:
MUY ALTO/ALTO/MODERADO/BAJO
• VALORACIÓN INDIVIDUALIZADA DE LOS FRCV
(Plan de Cuidados).
• PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
DESDE ENFOQUE HOLISTICO.
AUTOCUIDADOS
SCORE
Estilo de vida
saludable

31. OBJETIVOS
GENERALES
• Promoción de
estilos de vida
saludable.
• Detección precoz
FRCV.
• Disminuir
morbimortalidad.
• Reducir reincidencia
de eventos clínicos.
• Implicar al paciente
en su proceso de
salud.
ESPECIFICOS FRCV
• Mantener bajo riesgo o reducir si
es alto.
• PERFIL DE PERSONA SANA
• Control riguroso del paciente de
muy alto/alto riesgo (ECV
establecido/ DM).
No fumar.
Alimentación saludable.
Actividad física moderada
adaptada.
IMC <25. P CINTURA <80M y<100
H.
PA <140/90.
Ch total<200 mg/dL.
cLDL <130 mg/dL.
Glucosa <110mg/dL
Guía de abordaje enfermero. Cuidados cardiovasculares integrales en atención primaria. SEMAP. REccAP
Estilo de vida
saludable

32. INTERVENCIONES
SOBRE HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES
ALIMENTACIÓN
INADECUADA
SEDENTARISM
O
SOBREPESO Y
OBESIDAD
TABAQUISM
O
HTA
DIABETES
MELLITUS
DISLIPEMIAS
ESTRÉS
Educación en
nutrición
saludable.
Actividad
física
adaptada.
Seguimiento
control de peso
Terapias cognitivo-
conductual en factores
psicosociales
Programas de
seguimiento de
enfermedades
crónicas.
CARTERA DE
SERVICIOS
Estilo de vida
saludable

33. PAPEL DE LA ENFERMERA COMUNITARIA EN LA
PREVENION CARDIOVASCULAR
• PLAN DE CUIDADOS como herramienta del
PAE: atención individualizada y holística.
• Efectividad demostrada de PROGRAMAS DE
PREVENCION MULTIDISCIPLINAR coordinados
por enfermería. (estudio EUROACTION).
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012)
Estilo de vida
saludable

34. NOVEDADES EN ABORDAJE
http://www.reccap.org
CONSULTA DE
CUIDADOS
CARDIOVASCULARES
INTEGRALES
Estilo de vida
saludable

35. Novedades en el
manejo de la
dislipemia
Laura Rodríguez Benito MIR 3 MFyC

36. Dislipemia
-¿ Qué es Hipercolesterolemia?:
Límite: CT sérico entre 200 y 249mg/dl
Definida: CT ≥ 250 mg/dl.
- Importancia: FRCV más prevalente y afecta al 50% de la población española,
sin embargo es el menos conocido (50%) y el menos tratado (41,7%).
¿En quién despistamos dislipemias? (PAPPS)
Varones <35años y mujeres<45años
Cada 5-6 años hasta los 75 años.
En >75años no antes determinado.

37. ¿Con qué tratamos?
Dislipemia
Estilos de vida saludable

38. ¿Cuándo empezamos a tratar?
. Riesgo cardiovascular.
ALTO:
- Enfermedad coronaria establecida
- Dislipemia y diabetes tipo 1.
- Dislipemia y diabetes tipo 2 con algún FRCV mayor o lesión de órgano diana
- Dislipemia e hiperlipemia grave
- Dislipemia en >50 años con enfermedad renal crónica estadios 3b a 5.
RESTO: Cálculo según tablas SCORE y REGICOR.
Dislipemia

39. Dislipemia

40. ¿Cuándo empezamos a tratar?
En personas mayores con el colesterol elevado y sin otro FRCV, NO está
recomendado el uso de estatinas salvo indicaciones específicas.
- El tratamiento farmacológico se iniciará a la dosis necesaria para conseguir una
reducción porcentual del 30% de LDL-c sin la necesidad de alcanzar valores
concretos u objetivos determinados.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Alto RCV (SCORE >5%, o REGICOR >15%)
Moderado RCV: Individualizar.
PREVENCIÓN PRIMARIA CON enfermedad vascular
Arteriopatía periférica e Insuficiencia cardíaca: NO
Enfermedad renal crónica (iniciar tto si alto RCV)
- ERC estadio 3b a 5 sin antecedentes de IM o revascularización coronaria: simvastatina y ezetimiba a dosis
fijas (20/10) redujo el riesgo de eventos CV.
- Diálisis o con trasplante renal : NO
Si el paciente ya recibía tratamiento antes de entrar en diálisis no se aconseja su suspensión.
Dislipemia

41. -En general: Control de FRCV y CT<175 mg/dl o LDL colesterol de 100 mg/dl.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Síndrome coronario agudo: Se recomienda tratamiento con dosis altas de estatinas durante el 1er
año tras el
evento. Después es Enf. Coronaria establecida.
Ictus isquémico no cardioembólico: se recomienda atorvastatina de 80 mg en pacientes con LDL>100mg.
- No fibratos
- No estatinas en >80años ni con cifras menores de LDL.
Enf. Coronaria establecida: Dosis est´´andar de estatinas (Simvast 20mg /Atorvastatina 10mg)
Dislipemia

42. INICIO TRATAMIENTO
- Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida:
ALTA I. (si su edad es <75 años); MODERADA I.(si >75 años).
- cLDL ≥190 mg/dL: ALTA I.
- Diabéticos de entre 40-75 años y cLDL entre 70-189 mg/dL,
sin ASCV : MODERADA I. (Puede ALTA I. si RCV a 10 años
es ≥7,5%).
- Sin ASCV ni diabéticos con cLDL entre 70-189 mg/dL y RCV
a 10 años ≥7,5%: MODERADO I.
Dislipemia
TIPOS DE TRATAMIENTO
- Alta intensidad: atorvastatina (40-80 mg) o
rosuvastatina (20-40 mg).
- Intensidad moderada : atorvastatina (10-20 mg)
rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg)
pravastatina (40-80 mg) y otros.
Se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a
las estatinas.
¡¡NO necesidad de ajustarse a cifras de LDL!!
Sólo sirven para adherencia tto.

43. ¿En qué se basan nuevas guías (razones)?
1. No hay sustento científico de correlación entre LDL y riesgo CV.
2. No se ha estudiado la “seguridad” en el tratamiento con objetivos LDL.
3. Tailored treatment is better than target-based.
Dislipemia

44. Baseline 5-Year
CV Risk
Absolute CV Risk
Reduction for 5 Years
Net Benefit If Treated for 5 Years
With 40 mg Simvastatin (NNT to
Prevent 1 CV Event)
A. Do Those Without Other CV Risk Factors
Benefit Considerably From Statin Treatment
Just Because Their LDL Is High?†
Male, Age 55 Years, Nonsmoker,
SBP=120, HDL=55, CRP=5, No Family History
LDL=90 mg/dL ∼2% 8 in 1000 125
LDL=145 mg/dL ∼2.5% 10 in 1000 100
LDL=190 mg/dL ∼3% 12 in 1000 83
B. Do Those With Many CV Risk Factors Get
Much Less Benefit From Statin Treatment Just
Because Their LDL Is Naturally Low?†
Male, Age 55 Years, Smoker,
SBP=140, HDL=25, CRP=5, Positive Family
History
LDL=190 mg/dL ∼13% 52 in 1000 19
LDL=145 mg/dL ∼11% 44 in 1000 23
LDL=90 mg/dL ∼8% 32 in 1000 31
Why Focusing on an LDL Targets Leads to Poor Identification of
Which Patients Benefit From Statin Therapy*
Dislipemia

45. PODCAST:
http://www.bmj.com/podcast/2013/10/25/statins-benefits-and-harms-low-risk-
patients