Urolitiasis

1. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
• Andres Delgado
• Dario Lopez
• Gloria Liliana Chapues
• Juan Carlos Martínez

2. DEFINICION
 Es una enfermedad causada por la presencia de cálculos en el interior de
los riñones que pueden desplazarse al resto de las vías urinarias (uréteres,
vejiga).
LITIASIS
RENAL
UROLITIASIS NEFROLITIASIS
Puede aparecer en cualquier parte del trayecto del
tracto urinario, pero lo más común es que
aparezcan en riñón.

3. FISIOPATOLOGÍA
PROCESOS DE CRISTALIZACIÓN
Saturación:
Agregación de cantidades crecientes de sustancias
cristalizables en la orina a un pH y temperatura determinados
que en cierto momento alcanza una concentración
suficientemente elevada como para que se formen cristales.
Sobresaturación:
Aumento progresivo de sustancias cristalizables en la orina

4. FISIOPATOLOGÍA
PROCESOS DE CRISTALIZACIÓN
 Nucleación
 La nucleación inicia el proceso del cálculo y puede inducirse por
una variedad de sustancias, incluyendo una matriz proteinacea,
cristales, cuerpos extraños y otros tejidos.
Si el proceso ocurre espontáneamente se denomina nucleación
homogenea.
Si el proceso se debe a que partículas de polvo, astillas de vidrio u otros
contaminantes penetran en la solución y actúan como núcleos, y estas
partículas inician la nucleación se denomina nucleación heterogénea.

5. FISIOPATOLOGÍA
PROCESOS DE CRISTALIZACIÓN
Crecimiento de un cristal
Una vez ocurrida la nucleación, algunos núcleos
pueden continuar su crecimiento si la orina permanece
sobresaturada.
Agregación de un cristal
En determinadas condiciones los núcleos pueden
crecer y acercarse entre si hasta ligarse por distintas
fuerzas químicas y formar grandes masas cristalinas

6. BIOMINERALIZACIÓN
MATRIZ DE MUCOPROTEÍNAS
SOLUTO
SOLUTO
SOLUTO
SOLUTO

7. FISIOPATOLOGÍA
MATRIZ
La cantidad del componente no cristalino de la
matriz de la litiasis urinaria varía con el tipo de
lito. Por lo general van del 2-10% de su peso.
Esta compuesto de manera predominante de
proteína, con cantidades pequeñas de hexosa
y hexosamina.

8. INHIBIDORES
FACTORES PROMOTORES
1) Aumento en la concentración del soluto
2) Variaciones del ph urinario
3) Cuerpos extraños
SOLUBILIDAD
PRECIPITACION
INHIBIDORES
PROMOTORES
FACTORES INHIBIDORES
1) Citrato, Pirofosfato y Magnesio
2) Proteina de Tamm-Horsfall
3) Nefrocalcina
PROMOTORES

9. FISIOPATOLOGÍA
SOLUTO
RETENCIÓN
ORINA
SUSTRATO
SOLVENTE
EXCESO DE SOLUTO
ESTANCAMIENTO
FALTA, AUSCENCIA
MAYOR SOLUTO POR UNIDAD DE
VOLÚMEN
!
Por su función fisiológica, el riñón es un órgano especialmente susceptible
OTROS Por ejemplo, el pH

10. TIPOS DE CÁLCULOS
Calcio Ácido úrico Estruvita Cistina
75 – 85% 1%5 – 10% 5 -10%
BacteriasProteínasMenor crecimiento Defecto genético

11. Cálculos de ácido úrico:
Cálculos infecciosos:

12. Epidemiologia
Factores de riesgo

13.  La prevalencia mundial varía de 4 a 17 casos/1 000 habitantes
 En los Estados Unidos la prevalencia se calcula entre el 1 y el 6% de la población
general
 En Colombia los sistemas de registro no permiten calcular con precisión la prevalencia
de la enfermedad, pero un análisis de los datos existentes indica que tres de cada mil
egresos; hospitalarios se deben a urolitiasis
 En Colombia prevalencia del 10% con una rata de recurrencia del 50%
La litiasis renal es una enfermedad multifactorial en la que se han implicado
aspectos epidemiológicos, raciales, geográficos y hereditarios de las
poblaciones estudiadas.
Epidemiologia

14. La incidencia es mayor en pacientes con alteración anatómica de las vías urinarias
que origina estasis urinaria. Microlitos
Factores de riesgo
 El riesgo de formación un calculo a lo largo de la vida… Aprox...
 Hombres: 12%
 Mujeres: 6%
 Incidencia en personas sin litiasis renal
 3-4 casos / 1.000 Hombres 30 y 60 años
 2 casos / 1.000 Mujeres 20 y 30 años
Riesgo de formación recurrente de un calculo en pacientes no tratados…
• Tasas de recurrencia: 30 y 50% 5 años
Grupos de control de ensayos controlados aleatorizados recientes…
• Pacientes con cálculos de oxalato de cálcico: 2 a 5 / 100 personas al año

15. Factores de riesgo
 Los factores de riesgo pueden dividirse en:
Dependientes del individuo
•Sexo
•Edad
•Raza
•Herencia
•Predisposición a padecer litiasis
Independientes del individuo
•Climatología
•Status socioeconómico
•Hábitos alimenticios
•Composición del agua
Mayor incidencia en los varones en
comparación con las mujeres,
en una relación de 1.36/1
La testosterona promueve la formación de
cálculos al aumentar la excreción urinaria de
oxalato. Los estrógenos parecen inhibir la
formación de cálculos al descender la excreción
de oxalato por orina.

16. Factores de riesgo
 Los factores de riesgo pueden dividirse en:
Dependientes del individuo
•Sexo
•Edad
•Raza
•Herencia
•Predisposición a padecer litiasis
Independientes del individuo
•Climatología
•Status socioeconómico
•Hábitos alimenticios
•Composición del agua
Los asiáticos, sirios e indios, parecen
tener mayor predisposición
a padecer litiasis urinaria.
Los Afrodecendientes, presentan menor
tendencia a sufrir litiasis urinaria.
Excretan mas inhibidores de cristalización en su
orina, y padecen con más frecuencia
hipovitaminosis D.

17. Factores de riesgo individuales
1. Climatología.
• Aumento de prevalencia de litiasis en países tropicales, secos y calurosos.
• Deshidratación → Orinas supersaturadas.
• ↑Exposición – luz solar → Síntesis de Vit. D → Hipercalciuria absortiva.
2. Status Socio-Económico.
Sociedades ricas
• Dieta rica en proteínas y pobre en fibra
• Aumento de calcio, oxalato y ácido úrico en orina…
Poblaciones menos favorecidas económicamente
• Litiasis infecciosa y vesical.

19. Manifestaciones de los cálculos
Conforme crecen los cálculos sobre la superficie de las
papilas renales no producen dolor.
Comienzan a generar síntomas cuando penetran al uréter
y ocluyen la unión ureteropélvica y originan dolor y
obstrucción.
El dolor es de comienzo gradual que aumenta en los
próximos 20-60 min. Hasta alcanzar una intensidad
elevada.

20. Manifestación clínica
Cálculos de la pelvis renal Hipersensibilidad del ángulo costovertebral
•Al impactarse el cálculo en la unión ureteropiélica (primera estrechez anatómica de la vía urinaria).
Cálculos en uréter superior: dolor tipo cólico puede irradiarse hacia la ingle y hacia el testículo o el labio
mayor ipsilateral en la mujer
Cálculos en uréter medio: El dolor irradia a flanco y región abdominal.
•En el cruce con los vasos ilíacos (segunda estrechez anatómica de la vía urinaria, calibre de 6 mm a 4 mm.)
Cálculos en la unión ureterovesical: la tercera estrechez (diámetro 1mm)
El dolor concomitante con cálculos renales se debe
a las distensiones del uréter, con irritación nerviosa
• Dorsalgia
• Dolor abdominal
• Hematuria liberación de la litiasis de la papila
donde estaba anclada

22. Dolor Abdominal
Por lo general, resulta de un trastorno GI, si
bien puede deberse a enfermedades
reproductivas, urogenitales, ME o vasculares.
Órgano afectado Dolor visceral Dolor irradiado
Uréteres Ángulo costovertebral Ingle, escroto en varones
y labios vulvares en
mujeres
Según la ubicación de los cálculos es posible la
ocurrencia de dolor abdominal o dorsalgia. El
síntoma clásico es el cólico intenso que migra del
ACV al flanco. Es posible observar agitación
inducida por el dolor, náusea, vómito y micción
urgente con hematuria y disuria.

23. Dorsalgia
Afecta a casi el 80% de la población, ocupa el
2° lugar como causa de ausentismo laboral.
Suele deberse a irritación del revestimiento de
los uréteres, aunque su intensidad varía puede
volverse insoportable si los cálculos descienden
por los uréteres
Nefrolitiasis

24. CALCULO IMPACTADO EN UNION
PIELO-URETERAL
ANTERIORPOSTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR

25. CALCULO IMPACTADO EN URETER
LUMBO-ILIACO
ANTERIORPOSTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR
PUNTO URETERAL SUPERIOR
PUNTO URETERAL MEDIO

26. CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL
ANTERIORPOSTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR
PUNTO URETERAL SUPERIOR
PUNTO URETERAL MEDIO
PUNTO URETERAL INFERIOR

27. Signo cardinal de nefropatías y uropatías.
Hematuria
Definida de manera estricta significa 3 o más eritrocitos en la orina
por campo de microscopio de alto poder.
Tipo Etapa Característica
Hematuria inicial Ocurre al principio de
la micción
Indica padecimientos
uretrales
Hematuria terminal Tiene lugar al final de
la micción
Trastornos del cuello
de la vejiga
Hematuria total A lo largo de la
micción
Enfermedad en el
plano superior del
cuello de la vejiga
Los cálculos renales y vesicales producen hematuria

28. Manifestación clínica
Asociado a infecciones
•Fiebre
•Vómito
•Naúsea
(el estómago y el
riñón tienen inervación común por fibras nerviosas
procedentes del plexo celíaco)

30. Diagnóstico
Dolor cólico
severo
Irradiado al
flanco y
hemiescroto
Asociado a
nausea y
vómito

31. Litiasis renal: Diagnóstico
Si hay hematuria existe mayor posibilidad de
asociarla a cálculo en menores de 50 años.

32. Litiasis renal: Diagnóstico
Infección
urinaria
persistente
P. Mirabilis
E. Coli
U.
Urealyticum
S. Aureus
La posibilidad de que un cálculo asintomático se torne
sintomático aumente el número de antecedentes clínicos
previos a la litiasis renal.

33. Litiasis renal: Diagnóstico
Urografía:
Examen
de
elección
Identificación
y localización
de los
cálculos
Grado de
dilatación
Estado del
riñón contra
lateral
Médicos
están
relacionados
con esta
prueba

34. Litiasis renal: Diagnóstico

35. Litiasis renal: Diagnóstico
No permite la evaluación
objetiva del grado de
obstrucción
Requiere un nivel de hidratación
adecuado para determinar la
dilatación del sistema colector.
Su realización e
interpretación son operador
dependiente

36. Litiasis renal: Diagnóstico
Mujeres embarazadas
Ecografía
renal (2
primeros
trimestres)
Urografía
excretora en
el último
trimestre
En lo posible
es realizar
mejor un
diagnóstico
ecográfico

39. TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL
Hidratación

40. RECOLECCION
DE ORINA
Filtrar
orina
• Recoger
cálculo expulsado.
Analizar
Enfocar tto
preventivo

41. AINEs: (-)
sintesis PG
Opiáceos
• Ambulatorio
• Hospitalización
antinfl
•Indometacina.. >>RAM
•Naproxeno
•diclofenaco
analgesia
•Ibuprofeno,
•dipirona,
•acetaminofen
•ketorolaco
• Morfina
• Meperidina
• ↓ tono m. liso uretral
• ↓espasmo dolor
• Susp. 3 dias antes littotricia x
ondas de choque
• no actúan sobre el origen fisiopatológico
del dolor.
• = AINEs
• >RAM y > requer. Analgesia rescate
La combinación de AINE mas derivados de la morfina ha demostrado mejor manejo del mejor
manejo del dolor

42. Antimuscarinicos (antiespasmódicos)
•Se pensaba que podría aliviar el dolor al inducir la
relajación del musculo liso ureteral y disminuir los
espasmos ureterales.
Dolor: distensión de la cápsula renal
• No han demostrado disminuir los requerimientos de
análgesicos.
• No tiene lugar en el tratamiento habitual del
cólico renal.
N-butilbromuro de hioscina (Buscapina®)

43. Control de la sintomatología
vegetativa
acompañante
Antiémeticos:
metoclopramida
Irritac. Plexo
celiaco y
mesenterico
Procinetico
Hipnóticos:
benzodiazepinas
Si agitacion
y
taquicardia

44. Pasaje de calculo
paso
espontaneo
<5mm
Union
ureterovesical
(79%)
< prob
pasar
>10mm
Calc. Uretrales
prox (48%)
1pal determinante de la probabilidad de expulsión
espontánea del cálculo, aunque la ubicación de piedra
también es importante
84%
•≤2 mm
•8,2 días-31
76%
•2 -4 mm
•12,2 días-40
60%
•4 -6 mm
•22-39 dias
48%
•7-9mm
25%
•>9mm

45. CONDUCTA EXPECTANTE
Cuando se
han excluido
las
situaciones
que
constituyen
una urgencia
urológica.
Cuando se
han logrado
logrado
controlar
controlar el
dolor y/o
vómitos.

46. Facilitar el paso del calculo
Calcio antag.:
•nifedipina
bloqueadores
alfa: (rec a-1D 1/3
distal ureter inf)
•Tamsulosina: 0,4
mg/día x 4ss
•> Rapida y
<hospitaliz. Y
xcedim.
+esteroides
•<edema e
inflam. mucosa
ureteral.
Tratamiento Farmacológico Expulsivo TME
Antiespasmódicos
• Dezacort 30 mg/24 h/10 días + α-bloqueantes (tamsulosina 0,4 mg/24
h)/20 días o nifedipino 30 mg/24 h/20 días
• Dezacort 30 mg/24 h/10 días + α-bloqueantes (tamsulosina 0,4 mg/24
h)/20 días o nifedipino 30 mg/24 h/20 días

47. Asociación Americana de Urología y la Asociación
Europea de Urología en el tratamiento de los
cálculos uretrales sugieren que:
<10mm+sntm ctrol
• Observacion y evaluac periodica
• Eleccion entre eliminacion o tto conservador y
medico expulsivo
>10mm, molestias, obstr. Imxtnt, >4-6 ss
• Intervencion urologica

48. La hidratación forzada hidratación forzada no ha
demostrado afectar la expulsión del calculo.
Sin embargo tampoco se ha podido establecer que la
ingesta hídrica aumente la sintomatología del cólico renal.
• Quizá sesgado por el uso temprano de AINE (Keterolac).
Hidratación >3L/dia

49. • >10mm
• >4mm y No
expulsion con tto
conservador o
medico
• Dolor no ctrolado
pacientes
ambulatorios
•Litotricia
•X ondas choque
•Ureteroscopica con laser
•Nefrolitotomia percutanea
•Laparoscopia
•Cx abierta (rara)
tto
• >1.5cm
• Composic.
dificil
• ureter
• caliz menor
SWL éxito
50%
CONSULTA UROLOGÍA
Sepsis
urinaria
IRA Anuria
y/o dolor
implacable
Náuseas o
vómitos

50. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
POSTERIOR
Hiperca
lcemia
Hiperca
lciuria
Hiperuri
cosuria
Hipocitr
aturia
Hiperox
aliuria
Vol
orina
↑ ingesta de
líquidos
Dieta
Diureticos tiazidicos
Cieta baja Na,
alopurinol, citrato K
Tto citratoK,
alopurinol
Evaluarcausasdelalitiiasis
Ca
•diurético tiazídico y la
•dieta Na (hipercalciuria)
•alopurinol (hiperuricosuria)
•Citrato K(hipocitraturia)
Ácido
úrico
•Citrato K(alcaliniza orina)
•Alopurinol (hiperuricosuria grave).
Cistina
•Líquidos
•alcalinización urinaria
•tiopronina
Estruvita
•Eliminación completa calculo
•Nefrolitotomía percutánea
•Prev. Infx urinarias
hiperparatiroidismo 1º
Prevención
Restricción dietética de oxalato, sodio, proteína
animal y calcio.

52. Manejo calculo ureteral
Terapia
antimibrobiana
Descompresion
urgente
Terapia de
emergencia
Drenaje
percutaneo,
stent
Manejo
medic
o

53. Terapia quirúrgica
Obstruccion
persistente
Falla en la
progresion
Dolor
colico
creciente

54. Ureteroscopia vs litotricia
URT primera
línea
Litotricia
cálculos <1
cm
Mejor Remoción del calculo
Menor tasa de retratamiento
Ligera mayor tasa de complicaciones
Posoperatorio similar
Cochrane Database Syst Rev 2012; 5:CD006029.
Cal >1 cm tto dificil
Hemorragia masiva de Hig y bazo
Eficasia reducida en pacientes obesos
Treatment of ureteral and renal stones: a systematic review and
Metaanalysis of randomized, controlled trials. J Urol 2012; 188:130.

55. Cálculos ureterales proximales
Ureteroscopia
flexible
Técnicas
percutáneas
anterogradas
Laparoscopia
retroperitoneal
Litotricia

56. Litotricia por ondas de choque
 Mejores resultados con la adición de tamsulosina o.4 mg durante el
procedimiento

57. Contraindicaciones
Medicas
•Discrasias sanguíneas no controladas.
• HTA severa no controlada
• Embarazo
• Aneurisma de aorta abdominal, especialmente los mayores de 6 cms.
• Calcificaciones de aorta o arteria renal ipsilateral (contraindicación relativa)..
• Graves trastornos del ritmo cardíaco.
•Litiasis ureteral iliaca
•Obesidad >135 Kg
urologicas
•Graves alteraciones funcionales de la unidad renal que impiden la eliminación de fragmentos.
• Estenosis distal al cálculo, ya sea de uréter, cuello vesical, HBP o uretra.
• Alteración funcional de la movilidad ureteral (neurogénica).
• Anomalía anatómica (riñón en herradura, ectopia renal, duplicidad pieloureteral)
• Cálculos ureterales impactados (éxito menor del 50%) (contraindicación relativa).
• Cálculo coraliforme con gran masa litiásica, especialmente en cálices dilatados y cuellos retraídos.

58. Litoticia intracorporea

59. Indicaciones para stent
Después de
ureteroendoscopia
Obstrucción por edema
Ureteroscopia sin
complicaciones?
A. Tracto urinaria,
riñon solitario,
ureteroendoscopia
bilat

60. Calculo en el uréter medio y Uréter
distal
LOC
Ureteroscopia
Menor re
intervenciones
y mejor tto