La paciente de 54 años presenta insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica y derrame pleural derecho. Tiene diabetes desde hace 12 años y fue sometida a amputación de pierna derecha. Actualmente se encuentra estable pero con altos niveles de creatinina, urea y bilirrubina.

1. Alexander
Chichande Vera
Historia Clínica: Diabetes Complicada

2. Historia ClínicaO Nombre NN
O Edad 54 años
O Sexo femenino
O Raza mestizo
O Nacionalidad Ecuatoriana Edo. Civil casadoN° hijos 3
O Ocupación Ama de Casa
O Lugar de Origen Guayaquil
O Lugar de residencia Guayaquil
O Domicilio km 61/2 vía Daule
O Religión Católico
O Grado de Instrucción: 3° año de colegio
O Piso (servicio) ambiente 5 Cama 2
O Fecha de ingreso 20/12/13
O Fecha en que se realizó la HC 10/01/14
O Tipo de sangre: O+

3. MOTIVO DE CONSULTA:
O Fiebre, ictericia y letargia

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
O Paciente con un cuadro clínico de 1 año de evolución
con diagnóstico de ERC y que hace 5 años comenzó
el tratamiento con hemodiálisis refiere que hace 15
presenta ictericia y el día de su ingreso empezó a
sentir una alza térmica y deterioro de la conciencia
de tal manera que llegó letárgica a la emergencia del
hospital. Además de esto refiere un dolor óseo de 2
meses de evolución.
O Al momento lleva 22 días de hospitalización durante
la cual se descubrió un absceso en el hombro
derecho el cual ha sido drenado, se nota mejoría de
sus síntomas incluso la ictericia ha desaparecido.
Aunque refiere que desde hace una semana
presenta tos húmeda productiva cuyo esputo es
amarillo.

5. ANTECEDENTES
PERSONALES:
O 1) Fisiológicos:
O Alimentación: 3 comidas al día, a tiempo
O Dipsia: normal
O Diuresis: oligoanuria
O Catarsis: 1 vez al día
O Somnia: insomnio
O Otros:..........................................................
....................................................................
.........

6. O 2) Patológicos:
O Infancia: no refiere
O Adulto:
O DBT desde hace 12 años
tratado con euglucon siendo
insulinodependiente hace 6 años
O HTA hace 2 años
diagnósticada toma losartan 50 mg
O TB NO
O Otras (especificar) Hepatopatía crónica
O Quirúrgicos: 2 cesáreas, prolapso
vesicovaginal y amputación pierna derecha
05/08/12
O Traumatológicos: no refiere
O Alérgicos: no refiere

7. O 3) Familiares
O Padre: Ca próstata (muerto)
O Madre: IRC (muerta)
O Hijos: no refiere enfermedades de ellos
O Hnos.: cáncer renal y litiasis

8. O 4) Hábitos Tóxicos:
O Café: una taza en el desayuno
O Alcohol: +
O Tabaco: refiere que no
O Drogas: refiere que no
O Medicamentoso: losartan, euglucon,
insulina

9. EXAMEN FISICO:
O Impresión General: Paciente estable
colaborador orientado en tiempo y
espacio,
O Glasgow 15
O Signos Vitales: FC: 70*min
TA:130/70mmHg FR:19*min
PULSO:70 rítmico coincide con
latidos Temperatura: 37°C
O Líneas de vida: via periférica

10. INSPECCION GENERAL:
O Actitud y Postura: decúbito dorsal activo
electivo Biotipo morfológico:
Normolineo
O Facies: pálida ictérica
Estado nutricional: Compensado
O Estado de Hidratación: Conservado

11. INSPECCION SOMATICA
REGIONAL:
O Cabeza: normo céfalo
O Ojos: cejas y pestañas completa, con buena implantación,
conjuntiva ocular con adecuada inyección vascular. Pupilas
isocóricas reactivas a la luz y a la acomodación, reflejo
consensual presente.
Globos oculares con adecuada movilidad, sin exoftalmos ni
enoftalmos
O Boca: simétrica, movimientos adecuados, labios color rosa
pálido, no fisuras ni otro tipode lesiones, no queilitis, no
queilosis. Lengua húmeda color rosado, ligero aumento de
la saburra, adecuada motilidad, no fasciculaciones; faltan
piezas dentarias, encías rosadas con hipertrofia sin
hiperemia, amígdalas de tamaño normal sin secreciones.
Faringe: color rosado, sin secreciones purulentas.

12. O Cuello:
Simétrico, movimientos de flexión, extensi
ón y rotación y fuerza conservados, no
ingurgitación venosa; pulso carotideo
visible, no adenopatías, tiroides sin
alteraciones
visibles. Columna vertebral: sin deformida
des evidentes, adecuada movilidad

13. O Miembros superiores
O Izquierdo edematizado
O Miembros inferiores
O Piel seca escarchada con signo del
pliegue, amputación del derecho

14. Del aparato afecto:
Respiratorio
O TORAX:
O Estático:
O Simetría: simétrico
O Coloración: no presenta hallazgos relevantes
O Choque de la punta: En quinto espacio
intercostal línea medioclavicular
O Dinámica:
O Simetría: simétrica
O Frecuencia: 19*minuto
O Amplitud: conservada Ritmo:
ritmica
O Tiraje: sin tiraje intercostal

15. Palpación:
O Tórax:
O Estático:
O Temperatura: Coincide con la corporal
O Sensibilidad: Conservada (se examinaron
puntos dolorosos)
O Choque de la punta: En quinto espacio
intercostal línea medioclavicular
O Dinámico:
O Sin presencia de frémitos ni aumento o
disminución de vibraciones vocales

16. Sonidos respiratorios:
Si No Comentario
I D I D
Normales
Bronquial X X
De la voz X X
Broncovesicular X X
Anormales
Murmulllo vesicular aumentado X X
Sonido vesicular disminuido X X
Soplos primarios o X X
sibilancias
Roncus X X
Soplos secundarios X X
Crepitaciones/estertores X X

17. De otros aparatos
Cardiovascular
Auscultación:
Normal Anormal Comentario
Pulmonar X
Aórtica X
Mitral X Aumento de 1° ruido
Tricúspide X Aumento de 1° ruido
Mesocárdico X
De Erb X
S1 X Aumentado
S2 X
Otros:
Presente Ausente Comentario
Soplos X
Arritmias X
Otros X

18. Gastrointestinal
O Abdomen:
O Inspección
O Estática:
O Forma: conservada Simetría: simétrico
O Piel: sin hallazgos cicatrices: paraumbilical
O Pulsaciones: sin pulsaciones
O Dinámica:
O Sin hallazgos relevantes
O Auscultación:
O Ruidos hidroaéreos aumentados
O Percusión:
O Timpanismo en epigastrio mesogastrio, flancos y
fosas iliacas de ambos lados; e hipogastrio
O Mate en hipocondrios,

19. O Palpación:
O Superficial:
O Sensibilidad: no doloroso Temperatura:
coincide con la corporal Tensión: blando
depresible
O Puntos dolorosos:
O Epigástrico: no doloroso Cístico:
negativo Ureterales: negativos
O Profunda:
O Maniobras: Mathieu
O Hígado no sobresale reborde costal bordes
lisos sensibilidad conservada sin
nodulaciones
O Bazo no palpable

20. Exámenes
Complementarios:
O Laboratorio:
O Biometría Hemática
O Hematología:
O GR 2.97
O Hemoglobina: 9.4g/dl Hematocrito: 28,5%
O PLA: 321 LEU 20.3
O NEU 84.5
O Bioquímica
O K 5.3 Na: 133
O Urea 116.4 creatinina 5.48
O Glucosa: 160 BUN: 118
O Albúmina: 2.6 AST: 73
GGT: 427
O Bilirrubina directa: 2.34 ALT: 39
fosfatasa alcalina: 608

21. RADIOGRAFIA DE TORAX:
O Partes Blandas: sin mayores hallazgos
O Partes Óseas: sin mayores hallazgos
O Campos Pulmonares: asentada la trama
hiliar, derrame pleural derecho
O Silueta cardiovascular: botón aórtico
aumentado
O Índice cardiotoráxico: normal
O Conclusiones: Derrame pleural

22. O Eco
hígado aumentado de tamaño sin
irregularidades

23. Impresión diagnóstica
O Insuficiencia Renal Crónica en síndrome
urémico, Hepatopatía crónica

24. Tratamiento
O DW 5% en agua 250 cc.
O SS 10cc.
O Omeprazol 40 mg. IV.
O Metoclopramida 10 mg.
O Amlodipino 10 mg. VO
O Gluconato de Ca 10 cc IV.
O Paracetamol 750 mg. VO PRN
O Losartan 100mg. VO QD
O Lactulosa 22cc. VO c/8h
O Furosemida 20 mg. IV c/8h
O Enema de lactulosa VR
O Meropenem 1 gr IV QD
O Amikacina 500 mg IV c/8h
O Plan:
O Colangioresonancia
O Ecodoppler