Historia clinica

1. Ministerio de Salud y Desarrollo Social HISTORIA CLINICA INTEGRAL
DSP - 01
Apellidos de la Familia: Chacón Estupiñan FOTO
(opcional)
C.I Jefe de la familia 9.221.988
DATOS DEL USUARIO Nº de História:
C.I 9462436 APELLIDOS: Estupiñan de Chacón NOMBRES: Deise Coromoto
ESTADO CIVIL: S _C _ V _ D _O_ OCUPACIÓN
enfermera
ESTUDIOS: P__ S __ U __ O Años aprobados: 5 años ANALFABETA:SI No
SEXO: F M FECHA DE NACIMIENTO: 3-5-1967 ESTADO: Táchira PAÍS: Venezuela
DIRECCIÓN: El pabellón, vía fundación TELEFONO:
04120672175
RELIGIÓN: cristiana
ESTABLECIMIENTO: el pabellon MUNICIPIO: fernandez
feo
PARROQUIA: capital COMUNIDAD: el pabellon
MADRE: María sepulveda OCUPACIÓN: ama de casa
PADRE: desconoce OCUPACIÓN: desconoce
REPRESENTANTE: PADRE MADRE OTRO NOMBRE C.I TELEFONO:
ANTECEDENTES PERINATALES EN MENORES DE 12 AÑOS ANTECEDENTES PERSONALES A CUALQUIER EDAD
1,1 Carnet Perinatal: Si NO MADRE
Horas Fuera
de Casa
FAMILIA
Madre Si NO Padre
Si NO Hermanos Si NO
Otros:
SEXUALIDAD Y OBSTÉTRICOS
1,2 Patología Embarazo: Si NO 3,1 Menarquía 14 a 3,6 Dispareunia Si NO 3,10 Partos 3 3,16 Curetaje 2
3,2 Ciclo Mestrual 21 d 3,7 AnticoncepciónSi NO 3,11 Cesárea n0 3,17 Nº de hijos 3
3,3 P.R Sexual ACO DIU Otro 3,12 Aborto si 3,17,1 Vivos 3
3,4 Frec. R Sexual 3 v m 3,8 Menopausa Si NO 3,13 1er Parto 21años 3,17,2 Muertos 0
3,5 Nº Pareja I 01 I 3,9 Gesta Si NO 3,14 F.U Parto 26-02-1998 3,18 R.N de mayor peso 3,800gr
3,15 F.U Aborto 2010 I I I I
1,3 Patología Parto: Si NO
1,4 Patología Puerperio: Si NO
1,5 Nº de Colsultas Prenatales: Si NO
1,6 Edad Gestacional: I I I sem
1,7 Fórceps: Si NO 1,10 Peso al nacer: I I I I gr
1,8 Cesárea: Si NO 1,11 Talla: I I I cm PATOLOGÍA PERSONAL
1,9 Parto: Si NO 1,12 Circunferencia Cefálica: I I I cm
3,19 Alergías Si NO 3,27 Hepatopatía Si NO 3,35 Cancer Si NO 3,43 Interv. Quir. Si NO
3,20 Asma Si NO 3,28 Desnutrición Si NO 3,36 Tromboémbolia Si NO 3,44 Accidentes Si NO
3,21 Neumonía Si NO 3,29 Diabetes Si NO 3,37 Tumor Mamario Si NO 3,45 Artritis Si NO
3,22 T.B.C Si NO 3,30 Obesidad Si NO 3,38 Meningitis Si NO 3,46 Enf. T.S Si NO _
3,23 Cardiopatía Si NO 3,31 Gatroenterítis Si NO 3,39 T. Craneoencefál Si NO 3,47 Enf. Infec y Tra Si NO
3,24 Hipertensión Si NO 3,32 Encoprexis Si NO 3,40 Enf. Eruptivas Si NO 3,48 Enf. Laboral Si NO
3,25 Hiperlipidemias Si NO 3,33 Enf. Renal Si NO 3,41 Dengue Si NO 3,49 Otros Si NO
3,26 Varices Si NO 3,34 Enuresis Si __NO 3,42 Hospitalización Si NO
1,13 Apgar min: I I I I I I 1,14 Asfixia: Si NO
1,15 Reanimación Si NO 1,16 Patologías R.N Si NO
1,17 Egreso RN: Sano Patológico
1,18 Lactancia: Exclusiva I I I m Mixta I I I m Ablactación I I I m
ANTECEDENTES FAMILIARES Y OTROS CONTACTOS FACTORES DE RIESGO (hábitos Sicobiológicos)
2,1 Alergía: Si NO 2,7 Desnutrición Si NO __ 2,13 Cancer Si NO 2,19 Otros Si NO _ 3,50 Alcohol Si NO 3,54 Sedentarismo Si NO 3,58 Micciones Si NO 3,62 Alimentación Si NO
3,51 Drogas Si NO 3,55 Sueño Si NO 3,59 Evacuaciones Si NO 3,63 Fuma
3,52 Insecticidas Si NO 3,56 Chupa Dedo Si NO 3,60 Stress Si NO Si No
3,53 Deportes Si NO 3,57 Onicofagia Si NO 3,61 Metales Pesados Si NO Nº de Cigarrosdiarios
2,2 Asma Si NO 2,8 Diabetes Si NO 2,14 Alcohol Si NO Padre Si NO
2,3 T.B.C Si NO 2,9 Obesidad Si NO 2,15 Drogas Si NO Madre Si NO
2,4 Cardiopatía Si NO 2,10 Gastropatía Si NO 2,16 Sífilis Si NO Hermanos Si NO
2,5 Hipertensión Si NO 2,11 Neurología Si NO 2,17 SIDA Si NO Otros: OBSERVACIONES
2,6 Varices Si NO 2,12 Enf. Renal Si NO 2,18 Artritis Si NO
3,19. AINES. aproximamdamente Desde 2014 sin complicaciones
3.26. miembros inferiores desde aproximadamente 20 años,
3.40. varicela a los 18 años de edad tratado con remedios caseros, sin complicacciones
3.48. cervicalgia y lumbalgia por desgaste discal desde 2015 con leve discapacidad

2. FORM -0034 / ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS (02/199

4. DESARROLLO Sostuvo
Cabeza
Sonrisa
Social
Se Sentó Gateó Se Paró Caminó Corrió Primeras
Palabras
Control del Esfinter Rendimiento Escolar Fecha
PSICOMOTOR Vesic. Anal B M R Papanicolau Ex. De Mamas
(Especifíque la Edad) B. Cérvix Colposcopia
EXAMÉN FÍSICO (Del 001 009 llenar tipo texto y del 010 al 031 N = Normal P = Patológico en EVOLUCIÓN detallar patología)
Consulta Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fecha
Observación
001 Fecha 09-07-2020
002 Edad 53 años
003 Peso 69kg
004 Talla 1,62cm
005 Cincunsferencia Cefálica 58cm
006 Tensión Arterial 110/ 80 mmHg
007 Temperatura 37.5 °c
008 Frecuenia Respiratoría 18r/min
009 Pulso 74 L/min
010 Estado General N
011 Estado Nutricional N
012 Desarrollo Psicomotor N
013 Piel N
014 Cabeza N
015 Ojos (Agudeza Visual) N Fecha
Observación
016 Oido N
017 Nariz N
018 Boca N
019 Garganta N
020 cuello N
021 Cardiovascular N
022 Respiratorio N
023 Abdomen N
024 Urinario N
025 Genitales ( M. F ) N Fecha
026 Tanner N Papanicolau Ex. De Mamas
027 Recto N B. Cérvix Colposcopia
028 Ganglio Linfático N Fecha
Observación
029 Huesos / Articulación N
030 Extremidades P
031 Neurológico N
032 Grado que cursa
033 Programas
034 Medicamentos Entregados
Los items 033 y 034 se deben llenar con los códigos correspondientes a cada Programa y Medicamento Entregado, los cuales se muestran en el Portafolio
FORM -0034 / ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS (02/1999)
Fecha
Papanicolau Ex. De Mamas
B. Cérvix Colposcopia

5. EVOLUCIÓN (S.O.A.P)
Nombre y Apellido : Deise Estupiñan Nº de Historia: I I I I I I I I I I I Nombre y Apellido de Médico: YUDEYSA CHACON
M.S.A.S:
Consulta Usuario (S) Subjetivo
Motivo Consulta
(O) Objetivos
y Hallazgo
Apreciación
Diagnósticas
P S X (P) Plan: Tratamiento
Educa. Terap. Y Pendiente
Referido a
Fecha Número Edad
09-07-2020 1 53 años Paciente refiere
sentirse bien, habito
miccional y
evacuatorio
conservado, niega
fiebre, niega dolor.
Px en Bs Cs Gs, afebril
al tacto, hidratado, FC:
74L´, FR: 18r´, TA:
110/80mmHg, IMC:
26.
Cp: Rs Cs Rs, S/S; Rs
Rs As en ambos
hemitorax, S/A.
Abd: plano, Rs Hs Ps,
blando, depressible, no
doloroso a la palpacion
superficial ni profunda
sin visceromegalia.
Ext: simétricas,
móviles, con varices en
ambos miembros
inferiores, sin edema.
Neurológico:
consciente, vigil,
orientado en tiempo,
espacio, persona,
normotónico,
normoreflexico.
Dx1: Adulto femenina con
sobrepeso grado 1.
X Recomendaciones dietéticas: disminuir el
consumo de harinas, grasas y sal, elevando la
ingesta de frutas y verduras e incrementar la
actividad física.
Realizar actualización de exámenes de
laboratorio: hematología, perfil lipídico, glicemia,
urea y creatinina, examen de orina y heces.
Nota: Se debe firmar en la columna de Plan: Tratamiento, Juego de la prescripción del mismo por cada consulta Nombre de la Enfermera
FORM -0035 / ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS

6. CONTROL DE VACUNAS RESULTADO DE EXÁMENES DE LABORATORIO
Fecha Hemoglob ETC GB Glicemia Colesterol HDL LDL Trigliceridos V.D.R.L V.I.H Orina Heces K PPD
VACUNAS FECHAS 15-11-2019 14g/dl 4.50xmm3 112mg/dl 200.00mg/d
l
103.00mg/d
l
B.C.G 1era 2da 3era Ref.
Antipolio Rn
Triple
Toxoide T.
Antisarampión
Antirrubeóla
Trivalente V.
Otras Vacunas
Anti- Hepatitis B 19-2-2010 08-6-2010 10-12-2010 Fecha Gota Gruesa PCO M. Guerreiro Kato Lishmanina Serología Dengue Micohernaturia Otros
Anti-Meningococo 15-06-2009 16-09-2011
Anti- amarilica 22-07-2009
Doble viral (SR) 25-10-2007
Anti-neumococcica 15-6-2009
OBSERVACIONES : solo presento tarjeta de vacunación de adulto.
En examenes de laboratorio presento resultados de fecha 15-11-2019, sin poder actualizar debido al confinamiento social por COVID-19.
FORM -0035 / ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS (02/1999)