Este documento resume los datos más actuales sobre el lupus eritematoso sistémico (LES). Define el LES como una enfermedad autoinmune multisistémica con variabilidad en su curso y presentación. Detalla los criterios diagnósticos del LES según la Asociación Americana de Reumatología y describe los patrones clínicos que incluyen manifestaciones en la piel, articulaciones, riñones, sistema nervioso y sangre. Explica los síntomas, complicaciones y tratamientos de las diferentes formas de afectación del LES

1. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna Jueves, 26 de Agosto de 2010

2. Objetivos Revisar los datos mas actuales sobre LES Revisar los criterios diagnósticos de LES Detallar cada uno de los criterios Observar imágenes relacionadas con el cuadro

3. Definición Es una enfermedad autoinmune multisistemica con una gran variabilidad en su curso y presentación. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

4. Incidencia Varia según diferentes poblaciones y grupos étnicos, con una incidencia anual de 1.9 a 5.6 por 100,000 habitantes. En incidencia por sexo, es mas frecuente en mujeres, y entre estas, mas en las de raza blanca 3.5 a 4.6, que en las afroamericanas 9.2. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

5. Incidencia La tasa hombre : mujer va de 1 : 4.4-7 El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnostico va de 1 mes a 3.3 años (4 meses) La sobrevida a 10 años es del 85% en adultos En jóvenes es de 95% a 5 años y 86% a 10 años Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

6. Criterios diagnósticos RASH MALAR RASH DISCOIDE FOTOSENSIBILIDAD ULCERAS ORALES ARTRITIS SEROSITIS Pleuritis Pericarditis TRASTORNOS RENALES Proteinuria Cilindros celulares Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

7. Criterios diagnósticos TRASTORNOS NEUROLOGICOS Convulsiones Psicosis TRASTORNOS HEMATOLOGICOS Anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia TRASTORNOS INMUNOLOGICOS Células LE positivas, o Anticuerpos anti DNA nativo, o Anticuerpos anti Sm ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

8. Patrones clínicos Síntomas constitucionales sistémicos incluyen: Fiebre Perdida de cabello Fatiga Perdida de peso Evidencia de inflamación difusa Linfadenopatia Hepatoesplenomegalia Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

9. Patrones clínicos Los sistemas renal, musculo-esquelético y dermatológico son los mas comúnmente involucrados en el LES. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

10. Enfermedad musculo esquelética Artritis-artralgia (con o sin tenosinovitis) Mialgias (20-30%) Miositis (<10%) Artritis dolorosa (50%) Artritis asintomática (50%) Artritis es una poliartritis simétrica que afecta articulaciones grandes y pequeñas Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

11. Poliartritis simétrica

12. Enfermedad musculo esquelética Las complicaciones musculo esqueléticas inducidas por tratamiento incluyen: Necrosis avascular Osteoporosis (fracturas o compresiones vertebrales) Retraso del crecimiento Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

13. Enfermedad musculo esquelética Regiones yuxtaarticulares de huesos que sostienen peso están afectadas (principalmente caderas) Osteoporosis y fracturas vertebrales son vistas comúnmente y pueden ser asintomáticas Reducción de densidad mineral ósea por esteroides o secundaria a lupus per se, baja ingesta de Ca++ y vitamina D, menor actividad física Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

14. Enfermedad musculo esquelética El tratamiento de artritis solitaria puede incluir AINEs + antimalaricos (hidroxicloroquina a 5mg/kg, máximo 400mg/día), puede requerir dosis bajas de esteroide Los principales efectos secundarios son maculopatia y trastornos gastrointestinales, requiriendo control oftalmológico cada 6 meses Metotrexate sirve como agente ahorrador de esteroides Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

16. Enfermedad mucocutanea Piel afectada en 50-80% de los casos al diagnostico En 85% se va a presentar en el curso natural Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

17. Rash malar con involucro del mentón en un paciente con LES Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

18. Enfermedad mucocutanea La enfermedad cutánea puede incluir: Rash malar, rash dérmico fotosensible Lesiones dérmicas vasculiticas con nódulos o ulceración Eritema palmo-plantar, eritema anular Fenómeno de Reyunad Menos frecuente lupus discoide o profundo Alopecia es común Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

19. Lupus anular

21. Rash fotosensible en áreas expuestas a la luz solar

22. Enfermedad mucocutanea El rash malar o de mariposa es clave en el LES En un tercio de los pacientes es fotosensible, al igual que otras áreas expuesta a la luz solar Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

24. Efecto de la exposición a la luz solar en un paciente con rash malar fotosensible (antes y después de la exposición)

25. Enfermedad mucocutanea Se recomienda evitar exponerse al sol, usar agentes bloqueadores solares con FPS elevado y ropa protectora (manga larga y sombreros) El rash fotosensible en particular el eritema anular se asocian frecuentemente con anticuerpos Anti-Ro y Anti-La Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

26. Enfermedad mucocutanea Las lesiones por lupus discoide se asocian a LES en 5-10% de pacientes y tienden a sanar con una cicatriz El verdadero rash dérmico vasculitico puede incluir: Ulceración Nódulos Purpura palpable Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

28. Lesión por lupus eritematoso discoide en la frente

30. Enfermedad mucocutanea Excepto por la purpura son lesiones muy dolorosas, localizadas en los dedos y pueden ocasionar hemorragias e infartos digitales El fenómeno de Raynaud es mas común en adultos que en jóvenes y niños Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

31. Infartos digitales Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

33. Fenómeno de Raynaud Las medidas preventivas incluyen: Evitar el frio Uso de aislantes térmicos en lugar de guantes Usar múltiples capas de ropa y sombreros Calentadores de manos y pies Uso de calcio antagonistas o vasodilatadores La mucosa oral o nasal puede afectarse desde hiperemia o rash petequial en paladar duro hasta ulceración verdadera de la mucosa; las ulceras son indoloras Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

34. Fenómeno de Raynaud

35. Ulceraciones indoloras en cavidad oral Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

36. Ulceras en mucosa oral

37. Enfermedad mucocutanea Pacientes con deficiencias en componentes del complemento, en particular C4, presentan de manera frecuente manifestaciones cutáneas prominentes, usualmente resistentes a tratamiento Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

38. Rash dermatológico refractario a tratamiento en un paciente con LES que tiene deficiencia de complemento C4 en manos y pies Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

39. Enfermedad neuropsiquiatrica Cuando se involucra el SNC y el SNP hacemos mención de Lupus neuropsiquiatrico Ocurre en 20-70% de los pacientes Existen 19 variedades de este, en la clasificación de 1999 de la ACR Muchos pacientes presentan sintomatología dentro del primer año; 25% lo presentara en la evolución del cuadro Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

40. Enfermedad neuropsiquiatrica La cefalea es la manifestación neuropsiquiatrica mas común Una verdadera cefalea por lupus es refractaria a tratamiento convencional y requiere narcóticos Puede ser secundaria a vasculitis activa de SNC, trombosis venosa cerebral o HIC por infección del SNC o tumoraciones TAC o RM vascular en pacientes con este cuadro Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

41. Venograma por RM de una trombosis venosa cerebral en un paciente con LES. La flecha señala la ausencia de llenado en el lado derecho.

42. Enfermedad neuropsiquiatrica La psicosis ocurre en el 30-50% de los casos Incluye alucinaciones de tipo visual y táctil La ideación suicida es común Puede asociarse a cefaleas, disfunción cognitiva o confusión El diagnostico es clínico Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

43. Enfermedad neuropsiquiatrica La disfunción cognitiva o déficit cognitivo, que varia desde dificultades en la concentración y problemas en el aprovechamiento escolar hasta confusión franca y coma, ocurre en 20-57% de niños con lupus neuropsiquiatrico Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

44. Enfermedad cerebro vascular Ocurre en el 12-30% de los casos Afecta usualmente la micro circulación Cefaleas y convulsiones son los signos y síntomas clínicos mas comunes de vasculitis del SNC Los marcadores inflamatorios están elevados Se asocia fuertemente a anticuerpos antifosfolipidos Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

45. Convulsiones Ocurren en 10-40% de los casos, son frecuentes al inicio y ocurren en forma aislada en <25% de casos Usualmente se asocian a cefaleas, enfermedad cerebro vascular y disfunción cognitiva Son mas comunes las generalizadas que las focales Los marcadores inflamatorios están elevados Pueden ser secundarias a uremia, hipertensión o infecciones del SNC Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

46. Desordenes del movimiento Se presentan en el 5-10% de los casos e incluyen: Corea Ataxia cerebelosa Hemibalismo (movimientos espásticos, involuntarios, rápidos, sin coordinación en las extremidades superiores, que provoca caídas) Tremor Movimientos de tipo parkinsoniano Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

47. Desordenes del movimiento La corea es el mas común Con la disminución de casos de fiebre reumática, el diagnostico de LES o síndrome antifosfolipido debe ser considerado en todos los pacientes que presentan corea Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

48. Sistema nervioso periférico La afección a pares craneales es común Se presenta: Neuropatía óptica con parálisis oculomotora Menos frecuente parálisis facial Neuropatía trigeminal Nistagmos y vértigo Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

50. Exudados algodonosos

51. Sistema nervioso periférico La mielitis transversa puede presentarse con paraplejia o cuadriplejia aguda y puede ser el debut del LES La disfunción autonómica de nervios ocurre en >50% de adultos con LES Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

52. Sistema nervioso periférico Los anticuerpos anti ribosoma P se asocian a la presencia de depresión y psicosis, y frecuentemente los pacientes no tienen enfermedad del SNC En presencia de EVC, convulsiones y cefalea se deben realizar estudios de neuroimagen como RM o angioTAC Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

53. Enfermedad cerebro vascular Tratamiento multidisciplinario por psiquiatras, psicólogos, neurólogos y reumatólogos La psicosis, estado confusional agudo o el síndrome cerebral orgánico son condiciones potencialmente fatales Se requieren altas dosis de esteroides y agentes inmunosupresores como azatioprina o ciclofosfamida y drogas psicotrópicas Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

54. Enfermedad cerebro vascular Debe tomarse en cuenta el uso de antidepresivos Debe buscarse el origen real de las convulsiones, además de emplear anticonvulsivos Debe buscarse el origen de las cefaleas, mas cuando estas son refractarias a tratamiento Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

55. Enfermedad hematológica Anemia, trombocitopenia y leucopenia se ven en 50-75% de los pacientes La anemia mas común es la normo-normo que si persiste se vuelve microcitica - hipocromica La anemia leve es vista en casos de LES activo El anemia hemolítica con Coombs +, es un criterio diagnostico de LES según la ACR Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

56. Enfermedad hematológica La trombocitopenia se presenta en 15-45% de los adultos como manifestación inicial Pacientes con PTI, crónica o autoinmune con ANA+, tienen riesgo elevado de desarrollar LES Desarrollan trombocitopenia refractaria que requiere uso prolongado de esteroides o múltiples esquemas de inmunoglobulina intravenosa; debe evitarse la esplenectomía Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

57. Enfermedad hematológica La leucopenia se observa en 20-40% de los casos Incluye granulocitopenia y linfopenia (mas común) La linfopenia es un marcador sensible de actividad Con leucopenia profunda deben buscarse infecciones oportunistas (virales o bacterianas) Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

58. Enfermedad hematológica La neutropenia es secundaria a depresión central de la granulopoyesis, secuestro esplénico o anticuerpos antigranulocitos, aun sin linfopenia La neutropenia puede verse en presencia de anticuerpos Anti-Ro (los neutrofilos presentan antígeno Ro en su superficie celular) Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

59. Enfermedad hematológica Las anormalidades en la coagulación son comunes El anticoagulante lupico (LAC), positivo en 20-30% Incrementa el riesgo de TVP o TVC y tromboembolias Muchos pacientes con trombosis arteriales tienen vasculitis verdadera con o sin LAC El tratamiento con heparina seguido de HBPM o warfarina se requiere en casos de trombosis Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

60. Enfermedad hematológica Una complicaciones de los anticuerpos antifosfolipidos es el desarrollo del Síndrome Antifosfolipido Se caracteriza por cambios tromboticos microangiopaticos severos con trombosis en múltiples órganos Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

61. Enfermedad cardiaca El dato mas frecuente es la pericarditis con derrame pericardico Menos comunes son la endocarditis, miocarditis o enfermedad valvular La cardiopatía isquémica puede ser secundaria a vasculitis de las coronarias La valvulopatia puede asociarse a la presencia de anticuerpos antifosfolipidos y endocarditis no infecciosa o de Libman-Sacks Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

63. Enfermedad cardiaca La pericarditis sintomática ocurre en 15-25% de los casos; > 68% de pacientes tienen anormalidades ecocardiograficas de pericarditis Puede responder a AINEs solamente o requerir dosis bajas a moderadas de corticosteroides; en grandes derrames con tamponade, realizar pericardiocentesis y pulsos de esteroides Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

64. Enfermedad cardiaca Reportes de defectos en la perfusión miocárdica, reactividad vascular alterada e incremento en el adelgazamiento de la intima y media carotideas, sugiere que aun los jóvenes, están en riesgo de aterosclerosis prematura, IAM y EVC Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

65. Enfermedad pulmonar Es común y ocurre en el 25-75% de los casos Incluye pleuritis, neumonitis, neumonía infecciosa, hemorragia pulmonar, hipertensión pulmonar y neumotórax La mas común es la pleuritis, acompañada frecuentemente por pericarditis Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

66. Derrame pleural bilateral de predominio izquierdo en LES

67. Enfermedad pulmonar La pleuritis leve puede tratarse con AINEs; puede requerirse prednisona a dosis bajas a moderadas En pacientes con IRA y fiebre, se utilizan antibióticos de amplio espectro y altas dosis de esteroides, incluyendo pulsos de esteroide Pacientes inmunosuprimidos están en riesgo de infecciones oportunistas (herpes, P. jirovecci, legionella y hongos) Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

68. Neumonía lobarbasal izquierda en LES

69. Hemorragia pulmonar

70. Enfermedad gastrointestinal Ocurre en el 20-40% de los pacientes El dolor abdominal ocurre por serositis (peritoneal), vasculitis, pancreatitis, malabsorción, pseudo obstrucción, íleo paralitico o enteritis (pared intestinal) La enteritis (cólicos y diarrea) puede ser secundaria a vasculitis o trombosis Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

71. Enfermedad gastrointestinal Pacientes con vasculitis gastrointestinal están en riesgo de perforación y los signos y síntomas pueden estar enmascarados por altas dosis de esteroides La esplenomegalia ocurre en el 20-30% de los casos La hepatomegalia ocurre en el 40-50% de los casos Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

72. Enfermedad endocrina La tiroides es el órgano endocrino mas comúnmente afectado en LES, presentando hipo o hipertiroidismo Mas del 35% de casos presenta anticuerpos antitiroideos DM inducida por esteroides ocurre en el 5-10% de pacientes y requiere manejo con insulinas Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

73. Enfermedad endocrina Pubertad retrasada y anormalidades menstruales son comunes Las menstruaciones irregulares se relacionan frecuentemente con enfermedad activa y se resuelven al controlar la enfermedad La falla ovárica es una complicación importante de la terapia con ciclofosfamida y es dosis dependiente Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

74. Auto anticuerpos Existe producción de auto anticuerpos dirigidos contra proteínas de histona, no histona, fijadoras de RNA, citoplasmicas y nucleares Existen anticuerpos antinucleares en casi 100% de pacientes, los anti DNA en 60-70%, los anti RNA (anti U1 RNP) en 70% y anti-Sm en 40% de los casos Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

76. Auto anticuerpos Los anti-Ro en 30-40% y los anti-La en 15-20% Los anticuerpos antifosfolipidos mas comunes son los anticuerpos anti cardiolipinas (50-60% de casos) Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

77. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

78. Auto anticuerpos El anticoagulante lupico (LAC) en 20% de los casos Los anticuerpos antifosfolipido se asocian con riesgo elevado de trombosis, desarrollo de corea, necrosis avascular, epilepsia, migraña y livedo reticularis Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

79. Auto anticuerpos Los anti ribosoma P se presentan en 15% de casos, con un gran porcentaje en pacientes con psicosis Cuando se detectan Anti-Sm por inmunodifusion tienen una especificidad del 100% para LES El FR se ve en el 12-29% de casos y es visto en asociación con anticuerpos anti-Ro y Anti-La Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

81. Exposición a luz

82. Estrés

83. Identificación signos alarma

84. Seguimiento de tratamiento

85. Analgésicos

86. AINES

87. Esteroides tópicos vs Rash

88. Pantallas o bloqueadores solares FPS >15

89. DescansoGuidelines for referal and management of SLE in adults. ACR 2005.

91. 200-400mg/día

92. Dosis bajas de prednisona < 10 mg/díaGuidelines for referal and management of SLE in adults. ACR 2005.

94. Metilprednisolona 1 gr/día/en 3 dosis

95. Artritis = Metrotexate

96. Nefritis = Ciclofosfamida o Azatioprina

97. Gammaglobulina IV para manifestaciones hematológicas.

98. Plasmaferesis = LES con manifestaciones SNCGuidelines for referal and management of SLE in adults. ACR 2005.

99. Tratamientos novedosos LES Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 471–498

100. Conclusiones El diagnostico del Lupus Eritematoso Sistémico requiere de una evaluación integral de todos los síntomas que presenta el paciente Resultara en mayor dificultad el ver los datos clínicos por separado al igual que su tratamiento en forma aislada Los anticuerpos y la serología resultan imprescindibles en el abordaje diagnostico y el control periódico como marcadores de actividad

101. Gracias por su atención