Estreñimiento en Pediatría. Miriam Nova. Mayo 2015
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Estreñimiento en Pediatría. Nociones básicas sobre el manejo.
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Estreñimiento en Pediatría. Miriam Nova. Mayo 2015
- 1. Estreñimiento en Pediatría Miriam Nova Sánchez Residente de Pediatría 2º año Hospital Universitario La Paz Servicio Gastroenterología Infantil 19 Mayo 2015
- 2. Introducción • Motivo de consulta frecuente. • Prevalencia variable: 0.3%-28% ▫ 3%-5% Visitas Atención Primaria. ▫ 25% visitas Consultas especializadas Gastroenterología. • Varones ligeramente más frecuente. • Importante diferenciar: 90-95 % Funcional 5-10 % Orgánico o secundario
- 3. Definición • Dos o más criterios durante mínimo 8 semanas: Menos de 3 deposiciones a la semana. Más de un episodio de incontinencia fecal a la semana. Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal. Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC. Existencia de posturas y actitudes retentivas para evitar la defecación. Defecación dolorosa. • Trastorno en la frecuencia de la defecación o en el tamaño o consistencia de las heces; malestar en el paciente. Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20 . Grupo PACCT 2005 Concepto clínico
- 4. 1 mes 2 meses Estreñimiento funcional
- 5. Fisiopatología ▫ Contracciones segmentadas: mezclan contenido luminal. ▫ Contracciones de gran amplitud, propulsivas, que movilizan el contenido hacia el recto.
- 6. • Bolo. - Distiende las paredes. - Estímulo nervioso: Defecación Fisiopatología Esfínter Interno Esfínter Externo Ascendente Distal 1º Contracción transitoria del esfínter externo Relajación puborrectal. Aumento de presión intrabdominal + = 2º
- 7. Fisiopatología Ascendente Distal • Bolo. - Distiende las paredes. - Estímulo nervioso: Retención Voluntaria
- 8. • Funcional 90-95% ▫ Factor desencadenante Alimentación Retirada del pañal Inicio colegio Estrés emocional Fisura anal Infecciones Etiología Estreñimiento y Encopresis
- 9. • Orgánico 5-10% Etiología López Rodríguez MJ, Espín Jaime B, Bedate Calderón P. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. SEGNHP. 3ª Edición. Madrid: Ergón; 2012: p.253-264.
- 10. • Disminución número de deposiciones ▫ Heces voluminosas, duras. Defecación dolorosa. ▫ Posturas retentivas. Llanto. • Dolor abdominal recurrente • Anorexia. Irritabilidad. • ITUs. Enuresis. • Masa palpable. Prolapso rectal. Fisura. Impactación. • Rectorragia. Encopresis. • Disquecia del lactante Descoordinación entre presión abdominal y relajación de esfínteres. Manifestaciones clínicas Roma III •Lactantes < 6 meses. •Esfuerzo y llanto durante 10 min antes de la deposición (blandas) •Ausencia de otros problemas de salud.
- 11. Diagnóstico • Historia clínica AF: Enfermedades autoinmunes. Estreñimiento. Hirschprung. AP: Embarazo. Eliminación meconio. Patología extradigestiva (respiratoria, urinaria…) Periodo neonatal. EA: Inicio síntomas (evento desencadenante) Destete. Retirada pañal. Escolaridad. Cambio domicilio. Características y frecuencia de las deposiciones. Número, consistencia, tamaño… Síntomas acompañantes: Encopresis. Sangrado. Proctalgia. Vómitos. Fallo de medro. Alteración conducta. Posturas retentoras. Medicación. Hábitos alimentarios: vegetales, agua, abuso de lácteos…
- 12. Diagnóstico • Escala Bristol Tipos de heces según morfología.
- 13. Diagnóstico • Exploración Física Estado general y nutricional. Todos sistemas. Importante: Área lumbosacra (fístulas, alteraciones del raquis…) Neurológico: tono, fuerza, reflejos de MMII. Abdomen: distensión, palpación de fecalomas. Zona anal: malformaciones, fisuras anales, ano anterior… Tacto rectal: Tono esfínter, ampolla rectal. Heces retenidas. Estenosis del canal. Tacto rectal:Controversia¿Cuándo?¿Primera visita?¿Desconfianza?
- 14. • Signos de alarma ▫ Retraso ponderoestatural. ▫ Vómitos. ▫ Distensión abdominal. ▫ Ampolla rectal vacía. ▫ Hematoquecia. ▫ Pérdida fuerza en EEII. ▫ Ausencia reflejo cremastérico. Diagnóstico Sospecha Causa Orgánica Estudio y Pruebas complementarias
- 15. Pruebas complementarias • Si signos de alarma. • Descartar FQ y E. Hirschsprung (<1 año) • Si persiste estreñimiento a pesar de tratamiento adecuado. ▫ Rx abdomen: Distribución gas, obstrucción, columna lumbosacra ▫ Enema opaco: Anomalías anatómicas, megacolon (zona transición) ▫ Analítica: Hemograma, bioquímica, urocultivo, tiroideas, ATG y Ionotest ▫ RMN: Patologías intramedulares. ▫ Manometría anorrectal - Biopsia rectal: Sospecha Hirschsprung. ▫ Evaluación psicológica Valorar según sospecha Disminución sensibilidad rectal. Contracción paradójica del E. Externo. Ausencia de RAI. Ausencia células ganglionares. Aumento de fibras ACHE
- 16. Manejo del estreñimiento funcional (EF) • Objetivo ▫ Restaurar confianza del niño en sí mismo. ▫ Eliminar impactación fecal. ▫ Conseguir hábito defecatorio no doloroso. ▫ Normalizar dinámica familiar. ▫ Evitar recidivas. 1.Informar y explicar 2.Desimpactar 3.Tratamiento mantenimiento
- 17. 1. Informar y explicar • Información sencilla • Problema • Objetivo • Tratamiento • Confianza • Desmitificar creencias Manejo EF Varea Calderón V, Martín de Carpi J. Tratamiento del estreñimiento en la infancia. Estreñimiento funcional en el niño. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2014. Guía para padres: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Guia-Padres-Norgine.pdf
- 18. 6,9 g 1. Informar y explicar 2. Desimpactar ▫ Eliminar retención fecal > mantener recto vacío > aumentar sensibilidad ▫ Evitar encopresis ▫ Dieta pobre en fibra. Rica en líquidos >> ¡Hay que vaciar! • Vía oral ▫ Polietilenglicol 3350 con electrolitos (PEG) 1-1,5 g /kg/día (2 tomas) Aumentar dosis cada día. ▫ Aceite Parafina (>2 años) 1-3 ml /kg /día Manejo EF 3-7 días 12-18 años: Movicol (adultos) Inicio 2 sobres/día. Máximo 8 sobres /día. 13,7 g
- 19. 1. Informar y explicar 2. Desimpactar • Vía rectal ▫ Enemas de SSF: 5 ml/kg 2 veces / día. Poco efectivos. ▫ Enemas de fosfato hipertónicos: 3-5 ml/kg/12 horas Sólo > 2 años. Trastornos hidroelectrolíticos: Hiperfosfatemia, Hipocalcemia... Enema Casen (80, 140 y 250 cc) ▫ Enemas de aceite mineral a altas dosis: 15-20 ml/ año de edad/día (máximo 240 cc) 3 días Manejo EF Invasivo Peor tolerados No adecuado para uso repetido Tratamiento local de las lesiones perianales (fisuras, infecciones) Baños antisépticos, pomadas cicatrizantes o con corticoide
- 20. Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20. Manejo EF
- 21. 1. Informar y explicar 2. Desimpactar 3. Tratamiento Mantenimiento. ▫ Modificaciones dietéticas Ingesta abundante de líquidos. Evitar ingesta excesiva de lácteos Fibra adecuada (controvertido) ▫ Hábitos higiénicos A partir de los 24 meses. Sentarse tras las comidas (Reflejo gastrocólico) Posición: apoyar pies en el suelo. Refuerzo verbal. Paciencia. Recompensa del esfuerzo Manejo EF Crear hábito defecatorio regular y evitar recaídas
- 22. 1. Informar y explicar 2. Desimpactar 3. Tratamiento Mantenimiento. ▫ Medicación: Laxantes orales (3-6 meses) ▫ Ajustar dosis para conseguir: 1-2 deposiciones/ día; blandas, no dolorosas; vaciado completo. Suspender tras 2 meses con hábito intestinal regularizado Reducción progresiva Recaídas si abandono temprano Manejo EF Crear hábito defecatorio regular y evitar recaídas Lubricantes Aceite Mineral Parafina Osmóticos PEG+electrolitos Lactulosa Hidróxido de Magnesio Estimulantes Sena (Senósidos) Bisacodilo No existe dosis exacta ni ideal
- 23. Lubricantes Estimulantes Osmóticos Lubricantes Estimulantes Osmóticos Aceite Mineral Parafina PEG con/sin electrolitos Lactulosa. Lactitiol Hidróxido de Magnesio Sena (Senósidos) Bisacodilo 4000 Casenlax Emportal (Lactitiol) 0.25 g/kg Carbonato Mg: Eupeptina
- 24. Nuevos fármacos… • Tegaserod ▫ Retirado efectos cardiovasculares • Lubiprostona • Almivopan • Prucalopride Bloquea receptores serotonina 5-HT4 Activa canales Cl tipo 2 Antagonista sintético receptores opiáceos μ Agonista selectivo receptos 5-HT4 Barrio Merino A, Soria López M, Tomé Nestal C. Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12:109-121. Papel Serotonina en tractogastrointestinal… No estudios en niños…
- 25. ¿Cuándo derivar? Fracaso tratamiento Manejo complejo Sospecha organicidad
- 26. Conclusión • Importante motivo consulta. • Mayoría Funcional. • Retención – Defecación dolorosa • Anamnesis y EF suficiente. • Confianza. • Información. Hábitos higiénicos. • Medicación adecuada.
- 27. Y eso es todo…
- 28. Bibliografía 1. Barrio Merino A, Soria López M, Tomé Nestal C. Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12:109-121. 2. Bautista Casasnovas A, Argüelles Martín F, Peña Quintana L, et al. Recomendaciones para el tratamiento del estreñimiento funcional. An Pediatr 2011;74(1): 51.e1-51.e7. 3. Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20. 4. López Rodríguez MJ, Espín Jaime B, Bedate Calderón P. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. SEGNHP. 3ª Edición. Madrid: Ergón; 2012: p.253-264. 5. Sánchez Ruiz, F, Gilbert JJ, Bedate CakderónP, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría. Madrid; Ergón; 2010 p53-65. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/estre_encopresis.pdf 6. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):258-74. 7. Varea Calderón V, Martín de Carpi J. Tratamiento del estreñimiento en la infancia. Estreñimiento funcional en el niño. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2014. 1. Guía para padres: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Guia-Padres-Norgine.pdf 2. Guía para médicos: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Estrenimiento-Funcional- Norgine_Guia%20para%20Pediatras.pdf
Notas del editor
- La prevalencia de estreñimiento en niños ha aumentado en las últimas décadas, estimándose entre el 0,3- 28%. La amplitud del rango se debe a los distintos criterios diagnósticos utilizados y a las diferencias culturales. Supone el 3% de los niños remitidos al pediatra general y el 25% de los remitidos al gastroenterólogo pediátrico. La prevalencia es mayor en los niños de muy bajo peso al nacimiento y en los afectos de parálisis cerebral. El estreñimiento es discretamente más frecuente en varones a diferencia de los adultos, en que es más frecuente en mujeres. La incontinencia fecal es más frecuente en varones. Es importante saber diferenciar la mayoría de los casos de estreñimiento que van a ser u trastorno funcional, de aquel pequeño porcentaje que implica un daño orgánico o un trastorno secundario por ejemplo a la ingesta de medicamentos.
- Según el grupo de trabajo PACCT publicado en 2005, se definía el estreñimiento crónico en niños como la existencia de 2 o más de los siguientes criterios durante un mínimo de 8 semanas. Es una definición académica para estudio o ensayos clínicos, pero no es de gran utilidad en la práctica clínica. Es más razonable usar una más sencilla: Retraso o dificultad en la defecación que esta presente al menos durante 2 semanas y que tiene la intensidad suficiente como para provocar un malestar significativo en el paciente. Lo que es importante es saber que de un modo u otro el estreñimiento es un concepto clínico que engloba alteración en la frecuencia de las deposiciones (según la edad el hábito intestinal es distinto) características de las deposiciones, y manifestaciones asociadas de malestar, dolor, posturas de evitación…
- Posteriormente en 2006 hubo una nueva reunión para actualizar los criterios basados en la experiencia clínica y en la revisión de la literatura. Son criterios parecidos a los anteriore pero divide a los pacientes en 2 grupos según edad mayor o menor de 4 años.
- El colon tiene una motilidad basada principalmente en: Contracciones lentas de abrazo y propulsión del bolo fecal Contracciones de masa que recorren en sentido oroanal, que movilizan el contenido hacia el recto varias veces al día (al despertar y tras las comidas)
- El mecanismo de la defecación comienza con la distensión de las paredes del recto por parte del bolo fecal. Se produce un estímulo nervioso en 2 sentidos: -Distal: a través de plexos mientéricos relajación del esfínter anal interno (músculo liso) (reflejo anal inhibitorio:innato) Involuntario. Presente desde semana 26 de EG. -Ascendente: a través de fibras sensitivas a la corteza cerebral percepción consciente deseo de defecar contracción transitoria del esfínter anal externo (músculo estriado) (reflejo anal excitatorio: adquirido) y músculo puborrectal Defecar: relajación del esfínter externo + relajación de músculo puborrectal + incremento de presión intraabdominal salida del bolo Si se mantiene la contracción de la musculatura estriada del esfínder anal externo, el recto se acomoda al aumento de volumen y desaparece la sensación de Urgencia.
- La retención crónica de heces en la ampolla recta hace disminuir la sensibilidad de los presorreceptores rectales; aumenta el umbral necesario para relajar el esfínter interno y desaparece el reflejo anal excitatorio y facilita que se produzcan escapes involuntarios de heces
- Factores desencadenantes principales: cambio en la alimentación, destete; retirada del pañal o el inicio del colegio. Tambien cambios en la rutina, estrés emocional u otros problemas concomitantes. Cualquier situación que provoque una retención fecal, hace que las heces sean mas grandes, absorba más agua y por lo tanto sean más duras. Esto genera dolor al defecar, por lo que se instaura miedo a la defecación, mayor retención y se perpetua el círculo vicioso del estreñimiento, pudiendo provocar escapes por rebosamiento. Examen clínico normal. Ampolla rectal llena al tacto rectal. No exámenes complementarios
- Etiología Orgánica 5-10% Pocos casos pero hay que tenerlos en cuenta: Anomalías anatómicas: membrana anorrectal, estenosis anal congénita, ano anterior, fisura anal… Trastornos de la motilidad: Hirschsprung, parálisis cerebral, mielomeningocele, miopatías... Trastornos endocrinológicos: hipotiroidismo, DM, feocromocitoma; y metabólicos(deshidratación, hipokaliemia, hipercalcemia, acidosis tubular..) Fármacos y tóxicos :hipervitaminosis D, codeína, antiácidos.. Otros:fibrosis quística , enfermedad celiaca, intolerancia a las proteínas de la leche de vaca… Incluso hay casos descritos de enfermedad celiaca oligo o monosintomática, cuyo único síntoma puede ser el estreñimiento. La relación con la intolerancia a proteínas de la leche de vaca es más controvertida, aunque puede intentarse una prueba con dieta de exclusión en lactantes pequeños con estreñimiento severo y que no responda al tratamiento habitual.
- Es un síntoma, no una enfermedad. El principal motivo de consulta suele ser la disminución del número de deposiciones, heces voluminosas y duras, posturas retentivas; defecación dolorosa, llanto. Dolor abodminal recurrente Anorexia irritabilidad, ITUs. Megarrecto comprime via urinaria, anomalías en la micción y favoreciendo infecciones. ITU que no se encuentra etiologia investigar estreñimiento o estreñimiento con fiebre sin foco buscar ITU (tira orina) Masa palpable en FFI. , prolapso rectal.Sangrado rectal (fisuras) Incontinenacia fecal en ocasiones (asociada a problemas emocionales y de conducta) Niño que no responde a laxante o fibra sospechar IPLV. Disquecia del lactante aparece alrededor del mes de vida, episodios de 10-15 min de llanto esfuerzo, que cesa tras la expulsión de heces líquidas o blandas. Ocurre por una descoordinación entre el aumento de la presión abdominal y la relajación de la musculatura esfinteriana. Autolimitado, No estimular ni tratar.
- La mayoría de los casos es suficiente con una buena anamnesis y exploración física. No serán necesarias pruebas complementarias. Importante regoer en la hisotira: AF: Autoinmnune (celiaquia, tiroiditis..) estreñimiento, hirschprung… AP: la eliminación del meconio, patología urinarios y respiratoros / tto (antitusigenos, derivados de opiaceos..) EA: la duración del estreñimiento y las circunstancias en las que este se desarrolló: periodo neonatal, coincidiendo con el destete, en la retirada del pañal, inicio de la escolaridad, tras un episodio de gastroenteritis , inicio de una medicación, acontecimientos familiares.. Las características de las heces en cuanto a tamaño, consistencia, defecación dolorosa y presencia de sangre (en la deposición o en el papel al limpiarse) son datos importantes para establecer el diagnostico y el tratamiento. Asimismo es necesario obtener información sobre los hábitos alimenticios del niño con especial referencia a la ingesta de vegetales y de agua. La aparición de otros síntomas como distensión abdominal, alteración en el desarrollo ponderoestatural, anorexia, vómitos pueden sugerir la presencia de una enfermedad orgánica. retirada pronto conducta defensiva Edad inicio: Hirschprung en neonato, estreñimiento funcional 2-4 años precoz orgánico heces: numero a la semana, consistencia tamaño.. escala de BRISTOL (7 tipos de heces en función de morfologia) Alteraciones de conducta: posturas retentivas, temor a defecar, terror a la exploración rectal, dinamica familiar alterada… Dieta: ingesta de fibra, lácteos, líquidos…inicio lactancia artificial e introducción del gluten (escaso aporte de fibra o introducción precoz leche de vaca)
- Exploración física completa y sistemática: Valoración estado general y nutricional. Por aparatos.: área lumbosacara (fístulas, alteraciones del raquis, desviación línea glútea) sinus pilonidal,. Neurologíco MMII Abdominal: distensión, palpación de fecalomas. Zona anal: malformaciones, fisuras anales, ano anterior…lesiones dérmica secundarias a incontinencia ano anterior: dificulta defecación Tacto rectal: tono esfínter, ampolla rectal llena o vacía, heces retenidas. No hay acuerdo general sobre la conveniencia de hacer siempre tacto rectal. Alguno aconsejan realizar solo en algunas circunstancias; resulñta desagradable en la primera visita; no hay confianza con el paciente,…
- La existencia de retraso de desarrollo, vómitos, distensión abdominal persistente y dolor abdominal intenso, ampolla rectal vacía al tacto rectal, salida a borbotoones de heces líquidas o aire al retirar el dedo, Despeñamiento diarreico tras tacto rectal dejando la ampolla rectal vacía sospecha Hischrsprung. Deben hacer sospechar una causa orgánica responsable del estreñimiento. Alteración neurológica en EEII, hematoquecia, AF de EII…
- No necesario realizar pruebas complementarias si buena anamnesis y exploración física. Sólo en el caso de que haya síntomas de alarma comentados anteriormente ó situaciones complejas como en menores de 1 año descartar fibrosis quística y enfermedad de Hirschprung Si persistencia de estreñimiento a pesar de buena adherencia al tratamiento o sospecha de etiología orgánica necesario realizarlas. Rx: valorar retención fecal, signos de obstrucción, columna lumbosacra, no indicada en estreñimiento no complicado. Enema opaco con bario: Descartar anomalías anatómicas o megacolon agangliónico con la característica zona de transición entre segmento aganglíonico estenótico e intestino ganglionar dilatado, si segmento aganglionico ultracorto dificil de ver. Analítica: hemograma, bioquimica, urocultivo, hormonar tiroides ac celiaca, ionotest. Manometría anorrectal: sospecha de Hirschsprung: ausencia de reflejo anal inhibitorio y contracción paradójica de EAE. Presencia de reflejo anal inhibitorio Ausente en Hirschprung Disinergia del suelo pélvico: contracción paradójica EAE y puborrectal mientras se intenta defecar. Biopsia: tinción acetilcolinesterasa ausencia de células ganglionares y aumento de fibras ACHE (troncos nerviosos hipertrofiados): confirma el diagnostico
- El tratamiento del estreñimiento funcional requiere paciencia, dedicación y alto grado de conexión y confianza con la familia y el paciente. El objetivo es restaurar la confianza del niño en sí mismo, elimiar la impactación fecal si existe; conseguir que la defecación no sea dolorosa; normaliza la dinámica familiar y evitar recidivas. Para ello hay 3 pilares básicos de tratamiento; todos igual de importantes y en los que hay que incidir por igual.
- En primer lugar explicar el problema, tratamiento y objetivos de forma clara y sencilla tanto a los padres como al niño. Generar clima de confianza. Explicar objetivo y tratamiento ayudándonos con esquemas o dibujos si es necesario. Desaparición del dolor abdominal y al defecar; Deposiciones diarias, heces no voluminosas y formes Desaparición del sangrado, curación de fisura. Desmitificar la creencia de que los laxantes son perjudiciales a largo plazo. No crean dependencia. El tono muscular del colon se recupera.
- El objetivo de la desimpactación es eliminar la retención fecal que suele haber asociada; mantener el recto vacío y así aumentar la sensibilidad del mismo a los estímulos del bolo fecal; evitar la encopresis. Lo primero asociar dieta pobre en fibra y rica en agua y zumos colados. La desimpactación puede realizarse por vía oral (elección) rectal o la combinación de ambas. El polietilenglicol de peso molecular 3350 (PEG) a dosis de 1,5 g/kg/día durante 3-4 días ha sido utilizado con éxito y seguridad en la desimpactación fecal en niños. Buscamos hidratrar las heces (cambios en el 10% de hidratación importantes cambios en consistencia y adherencia) El PEG hidrata el contenido cólico, presenta una relación lineal entre la dosis adminsitrada y la respuesta terapéutica. A mayor dosis , mayor respuesta. Fase de unos 3- 7 días, puede aumentar dolor y manchado en esta fase (avisar a la familia) En niños mayores de 2 años que no toleren el PEG, se puede probar con aceite de parafina 1-3 ml /kg/ día. Máximo 200-240ml día. No en niños pequeños por riesgo de aspiración
- Cuando el tratamiento oral adecuado no es efectivo puede recurrirse a la vía rectal. Más invasivo (riesgo lesión traumática), peor tolerados y no se recomienda su uso repetido. Enemas de suero salino isotónico no son efectivos Los enemas de fosfatos pueden producir hiperfosfatemia e hipocalcemia en niños pequeños. Enemas a veces 1-2 son sufcicientes. No mas de 5 días: hipernatremia, hipocalcemia, hipocalemia, hiperfosfatemia. Más frecuente &lt;2 años, por eso no indicados. Enemas contraindicados en nefrópatas (IR)y si obstruccion intestinal o causa orgánica Enemas de aceite mineral si no efectivo enemas de fosfatos
- Una vez conseguido el vaciamiento de las heces acumuladas, el objetivo será crear un hábito defecatorio regular y evitar las recaídas. La eliminación diaria de 1-2 deposiciones de consistencia normal-blanda que no produzca dolor es la mejor forma de conseguirlo. Papilla de frutas, verduras y cereales) evitar astringentes Suplementos de fibra comercial no recomendado en &lt; 4 años. Dosis recomendada: 4-6 años: 9-11gr/día; 7-10 años: 12-15gr/día y 11-17 años: 16-19gr/día Alimentos ricos en fibra: cereales integrales, verduras, legumbres, frutas (mejor cruda y sin pelar) . Introducción de fibra progresiva, si no gases con dolor, abandonan fibra. Fibra solo efectiva si se ha recuperado el tono muscular colon- recto-sigma. Si se da con colon hipotonico y dilatado da mas fermentacion En algunos estudios, el incremento de la ingesta de líquidos produce un incremento en la producción de orina y no influye en la frecuencia y consistencia de las deposiciones. Algunos estudios encuentran una baja ingesta de fibra en niños estreñidos comparados con controles sanos, pero en otros no se observa ninguna diferencia. Hábitos: Se aconseja Continuar con el pañal hasta que haya desaparecido el estreñimiento. Enseñar cuando el niño tenga control psicomotor adecuado y cierta madurez ( subir escaleras sin apoyo 2,5 años) Horarios aconsejables: sentarse 5-10 minutos 2-3 veces al día, preferentemente después de comer para aprovechar el reflejo gastrocólico. Posición importante: no nalgas hundidas, apoyar pies en suelo Recompensas del esfuerzo máas que del éxito
- Tras la desimpactación debe iniciarse tratamiento durante varios meses con laxantes orales para evitar una re-impactación. Se recomienda continuarlo durante 3-6 meses y retirarlo solo cuando se haya regularizado el hábito intestinal durante al menos 2 meses. Reducir la dosis de manera progresiva. Ajustar dosis. 1-2 depo dia suficientemente blandas para vaciado completo, para prevenir fuga de heces y el dolor. Segú preferencias y necesidades individuales del paciente y la familia; aunque se recomiendan laxantes osmóticos por su eficacia, tolerancia y seguridad.
- -Lubricantes: Aceite parafina (Hodernal/ Emuliquen) No se absorben. Tomar entre comidas o por la noche (aunque no interferir en absorción de vitaminas liposolubles) . Riesgo neumonia lipoidea. -Osmóticos: PEG: Elección: por su seguridad, eficacia y tolerancia. Polímero soluble en agua de alto peso molecular. No absorbible y no metabolizable por las bacterias del colon. Mejora frecuencia y consistencia de las deposiciones (Grado A) &gt;2 años pero la experiencia buenos resultados en &lt;2 años MOVICOL: con electrolitos / CASENLAX : sin elecetrolitos Si no tolerancia de PEG Lactulosa Azucares no absorbibles : lactulosa y latitiol menores de un año. Lactulosa: Mejora frecuencia y consistencia (Grado A), se fermenta en colon A mayor dosis aumenta eficacia pero tb efectos adversos -Estimulantes: de rescate y para cortos periodos de tiempo. Las sales de magnesio ejercen un efecto osmótico y estimulan la motilidad colónica por estimulación secretora hormonal. Supositorio de glicerina (Paidolax, Verolax) Glicerol efecto mixto: ablandador de heces y estimulante de motilidad (irritante). No utill para desimpactar. 1 al dia En caso de incontinencia fecal con alteración de conducta y de incontinencia fecal no-retentiva es preciso el apoyo psicológico. El tratamiento quirúrgico queda reservado para casos muy seleccionados.
- Los avances en la comprensión del funcionamiento del sistema nervioso entérico gastrointestinal y la función epitelial han permitido el desarrollo de nuevos fármacos, entre los que cabe mencionar sustancias que se unen al receptor de la serotonina y activadores de los canales de cloro. el 95% de la serotonina corporal total se halla en el tracto gastrointestinal. Desempeña una función principal en la regulación de la peristalsis y en la estimulación de la secreción intestinal vía receptor 5-HT4. Además, facilita la comunicación entre el sistema nervioso entérico y su sistema efector (músculos, endotelio secretor, células endocrinas y vasos) y también entre el sistema nervioso central y el entérico. Tegaserod es un nuevo agonista selectivo de los receptores 5-HT4 que incrementa el tránsito del intestino delgado estimula la secreción intestinal e inhibe la respuesta aferente visceral. Su eficacia en el tratamiento del estreñimiento funcional del adulto ha sido probada en más de 3.000 pacientes con buenos resultados (aumento en el número de deposiciones semanales, reducción del esfuerzo defecatorio, dolor abdominal y distensión), pero los estudios en niños son meramente anecdóticos, con sólo cuatro pacientes publicados. Desgraciadamente, este fármaco fue retirado del mercado por la Food and Drug Administration (FDA) en marzo de 2007 por los posibles efectos adversos a nivel cardiovascular. • Lubiprostona: es un metabolito de un ácido graso bicíclico (derivado de la prostaglandina E1) que por vía oral, activa los canales de cloro subtipo 2 (ClC-2) ubicados en la membrana apical del intestino humano e incrementa la concentración del Cl en el líquido intestinal y aumenta la secreción de fluidos intestinales, sin alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico. Facilita el tránsito intestinal, mejora el vaciado y alivia los síntomas del estreñimiento en los pacientes crónicos. Fue aprobada por la FDA en enero de 2006 para el tratamiento del estreñimiento crónico en adultos, después de que dos estudios multicéntricos demostraran su eficacia pero no existen estudios en niños. • Almivopan fue aprobado por la FDA en mayo de 2008 para tratar el íleo paralítico postoperatorio. Se trata de un antagonista sintético de los receptores periféricos opiáceos-μ, con limitada absorción y, por tanto, escasa penetración en el sistema nervioso central. Los receptores opiáceos-μ son el lugar de unión de los opiáceos y causan la interrupción de las contracciones rítmicas coordinadas del colon y de la secreción de fluidos. Hasta la fecha se desconoce si el almivopan sólo es eficaz en el estreñimiento inducido por opiáceos o también lo es en el estreñimiento de otro origen. • Prucalopride. Es un agonista selectivo con alta afinidad por los receptores 5-HT4 y presenta unos notables efectos procinéticos, incrementando claramente el tránsito y la motilidad cólica. Aprobado por la EMEA, Agencia Europea del Medicamento, en octubre de 2009 con la indicación de mujeres con estreñimiento crónico, en las que haya fracasado otro tipo de tratamiento. Prucalopride: es un agonista selectivo del receptor 5-HT4 que ejerce un potente efecto enterocinético e incrementa la motilidad colónica y el tránsito como quedó demostrado en un ensayo clínico de 12 semanas realizado en adultos.
- Fracaso de tratamiento. Manejo complejo. Sospecha enfermedad orgánica. Valorar estreñimiento secundario: Hipotiroidismo. Hipercalcemia. E. Celiaca. Alergia proteína leche de vaca
- El estreñimiento es un motivo frecuente de consulta en la edad pediátrica. Aunque la etiología del mismo puede ser muy variada, en la mayoría de los casos se trata de estreñimiento idiopático o funcional (90-95%), pero es importante conocer las causas orgánicas del estreñimiento, ya que pueden requerir tratamientos médicos o quirúrgicos específicos. En el estreñimiento existe dificultad para la eliminación de las heces retenidas y endurecidas, por lo que la defecación llega a ser dolorosa, dando lugar a un bloqueo voluntario, creando así un círculo vicioso que mantiene la situación. Una historia clínica y exploración física minuciosas son indispensables para la evaluación completa de un niño que padece estreñimiento, siendo suficientes en la mayoría de los casos para establecer si este es funcional u orgánico, no precisando otras pruebas complementarias. Las medidas terapéuticas se adaptarán al grado de estreñimiento y a la presencia o no de fisuras, impactación fecal o encopresis. Se debe consultar con un gastroenterólogo pediátrico cuando existe fracaso de la terapia, sospecha de enfermedad orgánica o cuando el manejo del estreñimiento sea complejo.