2. OSTEOPOROSIS
DEFINICIÓN:
Enfermedad esquelética generalizada, caracterizada
por disminución de la masa ósea y deterioro de su
microarquitectura, que conduce al aumento de la
fragilidad y riesgo de fractura.

3. TIPOS DE OSTEOPOROSIS
PRIMARIA:
Tipo 1. Postmenopáusica.
En los 5 primeros años la pérdida es de el 2- 3% por año.
La deficiencia estrogénica antes de la menopausia aumenta
la pérdida de hueso.
Tipo 2. Senil
Disminuye la producción de 1,25 dihidroxi- vit D y la absorción
de calcio; aumenta la PTH.
SECUNDARIA:
Tipo 3. Otras enfermedades

4. RemodelaciónRemodelación
completacompleta
Etapa de Reposo
InicioInicio
Resorción
Fase Reversa
Formación
osteoblastososteoblastos
OsteoclastoOsteoclasto
(proceso ~ 2 semanas)(proceso ~ 2 semanas)
Proceso de remodelado óseoProceso de remodelado óseo
Bone HG, et al.Bone HG, et al. Clin Ther.Clin Ther. 2000;22:15-28.2000;22:15-28.

5. PatoPatofisiología de la osteoporosisfisiología de la osteoporosis
Osteoide Mineralización
Hueso
Reposo
Activación
Resorción
Hueso
Osteoclasos
Remodelación ósea
Reversa
Formación
HuesoHueso
Osteoblastos

6. FACTORES DE RIESGO
LOS 2 DETERMINANTES MAYORES:
• El Pico Máximo de DMO.
• Rango de pérdida ósea.
Ambos influenciados por factores
genéticos y ambientales.

7. FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES:
• Género
• Edad
• Tamaño corporal
• Constitución física
• Origen étnico
• Historia familiar

8. FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES:
• Alteración de hormonas sexuales.
• Tabaquismo.
• Anorexia o bulimia.
• Baja ingesta Ca++
o Vit D.
• Medicamentos.
• Vida sedentaria o inmovilización.
• Alcoholismo.

9. DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS
• Hueso normal: Score T hasta -1 DS.
• Osteopenia: Score T entre -1 y -2.5 DS.
• Osteoporosis: Score T menos de -2.5 DS.
• Osteoporosis establecida: incluye la
presencia de una fractura no traumática.

10. WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998.
T-Score
OMS: CAMPANA DE GAUS

11. • DEXA central
(Dual-Energy X-ray
Absorptiometry)
permanece como el
standard diagnóstico
“state-of-the-art”
• La densidad ósea es el
medio más importante
para predecir riesgo de
fractura
OSTEOPOROSIS: DIAGNÓSTICO

12. DEXA
• El método de mayor aceptación.
• Selección del lugar
• Comparación entre los equipos
• Precisión
• Comparación entre la valoración
central y periférica
• Indicaciones

13. Score T y Score Z
• Score T: número de desviaciones
standard comparado con el PMDO
(25 - 30 años)
• Score Z: número de DS comparado
con individuos de la misma edad y
sexo.

14. DEXA
• Artefactos en la medición de
columna
•Escoliosis
•Artrirtis degenerativa
•Fracturas por compresión
•Espondilitis
•Calcificaciones aórticas
•Cambios quirúrgicos

15. DEXA
• Selección del lugar.
•Escoliosis: no escoger columna
•Perimenopausia, menopausia
temprana: columna.
•Después de los 65 años: cadera,
antebrazo

19. RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS EN EL
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
• DIETA
• EJERCICIO
• PREVENCION DE CAIDAS
• PROTECTORES DE CADERA

20. PREVENCION DE CAIDAS
• Vista
• Fuerza muscular
• Estabilidad
• Reflejos
• Inductores de sueño

21. PREVENCION DE CAIDAS
• Alfombras sueltas
• Obstáculos
• Iluminación
• Animales domésticos
• Zapatos
• Juguetes
• Piso resbaloso

22. La meta del tratamiento
de la osteoporosis
no es solamente formar hueso,
sino reducir
el riesgo de fractura
lo mas pronto posible

23. • Fármaco aprobado por el FDA y con publicaciones
científicas internacionales.
• Aumento de DMO con calidad ósea normal.
• Reducción del riesgo de fractura en la columna y
cadera.
• Reducción en el metabolismo óseo.
• Demostración de eficacia temprana y a largo plazo.
• Seguro y bien tolerado.
EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS

24. ABORDAJE DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
 FORMACION RESORCION
• PTH + Calcio
• Fluoruro
• Anabólicos
• Vitamina D + Calcio
• TRH + Calcio
• Tibolona + Calcio
• Calcitonina + Calcio
• SERMs + Calcio
• Bifosfonatos +Calcio

25. RECOMENDACIONES DE LA “NATIONAL OSTEOPOROSIS
FOUNDATION” PARA TRATAMIENTO / PREVENCION
• Ingestión de calcio: 1200 mg/día.
• Vitamina D: 400-800 UI/día para pacientes de alto riesgo.
• Ejercicios regulares de fortalecimiento muscular.
• Evitar el tabaco; consumo moderado de alcohol.
• Tratar todos los casos de fracturas vertebrales y de cadera.
• Considerar tratamiento profiláctico, si:
• Puntaje T < –2.0, o < –1.5 con factores de riesgo.
• TRH es el tratamiento de primera elección.
National Osteopososis Foundation, 1998

26. RECOMENDACIONES DE INGESTION DE CALCIO A LO LARGO DE LA
VIDA
Niñas – Niños
Niñas – Niños
Niñas – Niños
Hombres
Hombres
Mujeres
Mujeres
Mujeres
Mujeres
Embarazo
Lactancia
EDAD (años) mg/día
0-5
6-10
11-24
25-65
Mayores de 65
25-50
50-65
61-75*
75 o más*
400-600
800-1200
1200-1500
1000
1500
1000
1500
800
800
1200
1200
* Suplementar con 500-1000 mg/día evita la pérdida ósea
NIH (1994) INM – USA (1997)

27. APORTE DE CALCIO ELEMENTAL EN LAS DIFERENTES
SALES DE CALCIO
•Carbonato de Calcio
•Fosfato de Calcio
•Citrato de Calcio
•Lactato de Calcio
•Acetato de Calcio
•Cloruro de Calcio
•Gluconato de Calcio
40%
29%
25%
20%
15%
15%
10%

28. SUPLEMENTOS DE VITAMINA D
• Se recomienda en personas que tengan
deficiencia de vitamina D.
• Mayores de 65 años que no pueden o no
quieren tomar el sol.
• La dosis debe ser de 400 a 800 unidades
internacionales por día.

29. INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN
MUJERES POSTMENOPAUSICAS
0
10
20
30
40
0 5 10 15 20
Años de la menopausia
Incidenciadefracturas
Estrógenos
Controles
Adaptado de Ettinger B et al. Ann Intern Med 1985;102:319

30. PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH
• Tratamiento de los síntomas menopáusicos
• Prevención y tratamiento de la atrofia urogenital
• Prevención y tratamiento de la osteoporosis
• Prevención de la enfermedad cardiovascular
• Prevención de las alteraciones cognitivas

31. 4444
4242
4040
3838
3636
3434
00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616
AñosAños
ContenidoMineraldelHuesoContenidoMineraldelHueso
Metacarpianomg/mmMetacarpianomg/mm22
 A Partir de la OoforectomíaA Partir de la Ooforectomía
 A Partir de 3 Años Después de la OoforectomíaA Partir de 3 Años Después de la Ooforectomía
 A Partir de 6 Años Después de la OoforectomíaA Partir de 6 Años Después de la Ooforectomía
Lindsay, Clin Obstet Gynecol 1987;30:847
LA INFLUENCIA DE LA TRH CONFORME EL TIEMPO
DE HIPOESTROGENISMO

32. EFECTO DE LA TRH SOBRE LA DENSIDAD MINERALEFECTO DE LA TRH SOBRE LA DENSIDAD MINERAL
OSEA DE LA COLUMNA LUMBAR (L2-L4) YOSEA DE LA COLUMNA LUMBAR (L2-L4) Y
CUELLO DEL FEMURCUELLO DEL FEMUR
CEE = Estrógenos Equinos Conjugados CIC = CíclicoCEE = Estrógenos Equinos Conjugados CIC = Cíclico
MPA = Acetato de Medroxiprogesterona CON =ContinuoMPA = Acetato de Medroxiprogesterona CON =Continuo
MP = Progesterona Oral MicronizadaMP = Progesterona Oral Micronizada
Columna lumbar
6
4
2
0
-2
-4
-6
Línea de
Base
12 Meses 36 Meses
Visita
%deAlteraciónaPartirdelaLíneadeBase
The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996;276:1389.
Cuello del fémur
6
4
2
0
-2
-4
-6
Inicio 12 Meses 36 Meses
%deAlteraciónaPartirdelaLíneadeBase
(Apenas Pacientes
Adherentes)
CEE aislado
CEE–MPA (cic)
CEE–MPA (con)
CEE–MP (cic)
Placebo
CEE aislado
CEE–MPA (cic)
CEE–MPA (con)
CEE–MP (cic)
Placebo

33. EFECTO DE LA TRE/TRH SOBRE LAS FRACTURAS DE
CADERA
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2
Weiss, 1980
Johnson, 1981
Paganini-Hill, 1981
Kiel, 1987
Naessen, 1990
Weiss, 1980
Kiel, 1987
Cauley, 1995
Usuarias Continuas de RR 0-61
Usuarias Atuales de RR 0-45
Riesgo Relativo
Adaptado de Gallagher. En: Marcus et al, Eds. Osteoporosis. Academic Press;
San Diego, CA, 1996; Cap. 63

34. DEFINICION DE SERM
SSelectiveelective
EEstrogenstrogen
RReceptoreceptor
MModulatorodulator
MModuladorodulador
SSelectivo deelectivo de
RReceptoreseceptores
EEstrogénicosstrogénicos
AntagonistaAntagonista
AgonistaAgonista
HuesoHueso CardiovascularCardiovascular
MamaMama EndometrioEndometrio

35. EFECTO DEL RALOXIFENO EN LA COLUMNA Y EN EL CUELLO DEL
FEMUR – DMO
Meses
0 12 24 36 48
-2
-1
0
1
2
3
4
*
* * *
Placebo Raloxifeno 60 mg/d
Meses
0 12 24 36 48
-2
-1
0
1
2
3
4
*
* *
*
Cuello del fémurColumna lumbar
Delmas PD, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S556 *P<.001 vs placebo
ESTUDIO MORE – 48 meses

36. EFECTOS DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS
VERTEBRALES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S229
%demujerescon
fracturasvertebrales
Con fracturas
vertebrales anteriores
Sin fracturas
vertebrales anteriores
RR 0.51
(95% CI = 0.35-0.73)
RR 0.66
(95% CI = 0.55-0.81)
Placebo
Raloxifeno 60 mg/d
49%
34%
Estudio MORE - 48 meses

37. EFECTO DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS
VERTEBRALES CLINICAS EN 1 AÑO
Conjunto de varios subestudios
Maricic M, et al. Arthritis Rheum 2000;43(Suppl 9):S197 *P=0.01
0
0.5
1
1.5Incidenciadefracturas(%)
RR 0.32*
(95% CI = 0.13, 0.80)
68%
n=6n=19
Placebo
N=2576
Raloxifeno 60 mg/d
N=2775

38. RALOXIFENO: RIESGOS Y BENEFICIOS
Beneficios Riesgos
• Aumento de la masa ósea
• Disminución número de
fracturas vertebrales
• Ausencia de dolor mamario
• Ausencia de sangrado genital
• Potencial para reducir riesgo
de cáncer de mama
• Aumento de bochornos
• Aumento de calambres
• Aumento del riesgo de
TVP y embolismo pulmonar

39. CALCITONINA
1) HORMONA: es una de las tres hormonas calciotrópicas, junto
con la PTH y la 1,25 Vitamina D, con efecto sobre el
metabolismo mineral, óseo, renal, gastrointestinal, sistema
nervioso central, etc. Tiene 32 aminoácidos y posee un peso
molecular de 3500 daltons.
2) MARCADOR TUMORAL: es utilizado en el carcinoma medular de
tiroides.
3) FÁRMACO: las calcitoninas más utilizadas con fines
terapéuticos (hipercalcemia, Paget, osteoporosis, distrofia
refleja, etc.) son las sintéticas de salmón, anguila, humana y
de cerdo.

40. CALCITONINA NASAL: EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES EN
LOS ESTUDIOS CLINICOS
Evento
Calcitonina
Nasal
(n = 131)
Placebo
(n = 341)
Rinitis
Síntomas nasales
Lumbalgia
Artralgia
Epistaxis
Cefalea
12.0%
10.6%
5.0%
3.8%
3.5%
3.2%
6.9%
16.0%
2.3%
5.3%
4.6%
4.6%
Reportados por más de 3% de pacientes usando calcitonina
nasal.
Chesnut III CH, et al. Am J Med 2000;109:267-276

41. Bisfosfonatos
Estructura química y acción farmacológica

42. pirofosfato bisfosfonato

43. Bisfosfonatos
• Los bisfosfonatos en la actualidad son la clase mas
importante de agentes antiresorptivos usados en el
tratamiento de las enfermedades metabólicas óseas.
• Incluyendo la osteoporosis, la osteolisis e
hipercalcemia asociadas a tumores y la enfermedad
de Paget.

44. • Tienen alta afinidad por calcio y por lo tanto se
dirigen al mineral óseo, donde son internalizados
selectivamente por los osteoclastos e inhiben su
función.
• Después de 30 años de uso clínico, sus
mecanismos moleculares de acción apenas
comienzan a clarificarse.
Bisfosfonatos

45. • Se excretan por via renal, tienen una
vida media plasmática corta y una vida
media larga en el téjido óseo.
• Disminuyen la formación y, en mayor
proporción, la resorción ósea.
• Aumentan la DMO en columna y
cadera
Bisfosfonatos

46. BIFOSFONATOS - FARMACOCINETICA
Russell R, et al. OI 1999;Suppl 2:S68-80
Alimento (Ca) interfiere con la
absorción
Absorción rápida y total por el
hueso: 20-80%
Plasma
La absorción
intestinal es
baja:
0.5%-10%
Liberación lenta
del hueso
No hay
excreción biliar
La orina es la principal vía
de eliminación. No hay
metabolitos.

47. Generaciones de Bisfosfonatos
Generación
Modificación
química
Ejemplos Potencia
anti-
resorptiva
Primera Cadena corta, de
grupo alquilo o
halido
Etidronato
Clodronato
1-10
Segunda Grupo amino
terminal
Alendronato
Pamidronato
100
1,000
Tercera Cadena cíclica
Amina terciaria
Risedronato
Zolendronato
1,000-
10,000

48. BIFOSFONATOS
POTENCIA
• Etidronato 1
• Tiludronato 10
• Clodronato 10
• Neridronato 100
• Pamidronato 100
• Alendronato 1000
• Ibandronato 1000 a 10,000
• Risedronato 1000 a 10,000
• Minodronato > de 10,000
• Zolendronato > de 10,000

49. BIFOSFONATOS
INDICACIONES
Usados en:
• Hipercalcemia asociada al cáncer.
• Enfermedad de Paget.
• Osteoporosis postmenopáusica.
• Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
• Osteoporosis en hombres.

50. ALENDRONATO: VARIACIONES EN LA DMO
Liberman et al. New Engl J Med 1995;333:1437-43
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 12 24 36
Colo do fêmur
P<0.001
Cuello del fémur
P<0.001
meses
%var.DMOenc.femoral
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 12 24 36
Placebo
ALN 5
ALN 10
Columna lumbar
P<0.001
meses
%var.DMOencol.lumbar
Placebo
ALN 5
ALN 10

51. RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE NUEVAS
FRACTURAS VERTEBRALES EN EL 1er AÑO
Harris ST et al. JAMA 1999;282(14):1344-52
Reginster J et al. Osteoporos Int 2000;11(1):83-91
0
5
10
15
VERT-NA VERT-MN VERT-NA VERT-MN
Control Risedronato 5 mg
Pacientes(%)
65%
P<0.001
61%
P<0.001
96%
P=0.001
77%
P=0.037
Pacientes de alto
riesgo

52. RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE
FRACTURAS NO VERTEBRALES EN 3 AÑOS
Roux C, et al. Arthritis Rheum 1999
0
5
10
15
20
VERT-NA VERT-MN Combinado
Control Risedronato 5 mg
Pacientes(%)
39%
P=0.023
33%
P=0.063
36%
P=0.005

53. ESTUDIO EN LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA –
RISEDRONATO 5mg – FRACTURAS VERTEBRALES EN 1 AÑO
Reducción del riesgo en todos los niveles
7
15
13
18
22
16
14
16
27
31
25
21
15
4
4
4
3
6
8
9
13
7
7
6
5
4
80
fracturas
RIS 5mg
30 030 0
240
fracturas
Número de pacientes

54. ALENDRONATO VS. RISEDRONATO
ESTUDIOS ENDOSCOPICOS
Lanza FL, et al. Gastroenterology 2000;119(3):631-8
Lanza FL, et al. Am J Gastroenterol 2000;95(11):3112-7
•Dos estudios fueron realizados para comparar la
incidencia úlceras gástricas después del
tratamiento diario con risedronato 5 mg y
alendronato 10 mg.
•El risedronato 5 mg mostró una menor incidencia de
úlceras gástricas que el alendronato.
•Los bifosfonatos poseen potenciales diferentes para
irritación gástrica.

55. La reducción del riesgo de fractura es
desproporcionada con la ganancia de BMD
FIT: alendronato, RVE: risedronato, MORE: raloxifén, PROOF: calcitonina.
Faulkner KG. J Bone Min Res 15:183,2000
FIT I
FIT II
RVE
MORE
PROOF
7.9%
8.3%
7.1%
2.6%
1.2%
47%
44%
49%
40%
36%
-2.5
-2.1
-2.8
-2.6
< -2
100%
0%
100%
37%
100%
Estudio ⇓ en Fx
vertebrales
T-score
columna
⇑ BMD
columna
Fx inicio
vertebrales

56. Identification and fracture outcomes of
undiagnosed low bone mineral density in
postmenopausal women.
Results from the National Osteoporosis RiskResults from the National Osteoporosis Risk
Assessment (NORA)Assessment (NORA)
JAMA, 286: 2815, diciembre 2001JAMA, 286: 2815, diciembre 2001

57. Baja masa osea
• Es el mejor predictor de fractura en mujeres
postmenopáusicas asintomáticas.
• La disponibilidad de tecnologías portátiles de bajo costo para
examinar sitios esqueléticos periféricos ha mejorado el
acceso a la medición de la DMO

58. NORA
• 200,160 mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años,
que no estaban recibiendo tratamiento para osteoporosis
• No se excluyeron las que recibían estrógenos
• Sin diagnóstico previo de osteoporosis
• Edad promedio: 64.5 + 9.3 años
• 90% de raza blanca

59. Significativamente
Mayor Probabilidad de Op
• Años desde la menopausia, independiente de la edad cuando
fueron más de 30 años
• Salud autocalificada como “pobre”
• Historia personal de fractura de cadera, columna, muñeca o
costillas
• Historia materna de osteoporosis
• Historia materna de fractura después de los 45 años de edad

60. Mayor Riesgo de Op en Fumadoras
• Presentes 1.58
• Pasadas 1.14
Mayor Riesgo de Op en Pacientes con Corticoides
• 1.63

61. Menor Riesgo de Op
• Presente 0.27
• Pasado 0.77
Uso de estrógenos en la menopausia
• Ejercicio 0.86
• Diuréticos 0.81

62. Conclusiones: NORA
• Los factores “protectores” de la DMO incluyen:
•IMC alto
•Herencia afro-americana
•Uso de estrógenos
•Uso de diuréticos
•Consumo de alcohol (cantidades mencionadas)
comparado con no consumidoras

63. Conclusiones: NORA
• Los factores “protectores” de la DMO incluyen:
•IMC alto
•Herencia afro-americana
•Uso de estrógenos
•Uso de diuréticos
•Consumo de alcohol (cantidades mencionadas)
comparado con no consumidoras

64. Conclusiones NORA
• Los datos obtenidos demuestran el valor clínico práctico
derivado de una sola medición periférica de la DMO en
mujeres postmenopáusicas
• Considerando los elevados costos económicos y sociales de
las fracturas osteoporóticas, deben implementarse
estrategias en el primer nivel para diagnosticar y manejar la
osteoporosis

65. GRACIAS