2. OBJETIVOS DE LA SESIÓN
• BREVE REPASO DE LA BIOMECÁNICA DE LA
•
•
•
•
•
RODILLA.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA.
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA.
ARTROSIS.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN.
CASO CLÍNICO.
4. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
1) ANAMNESIS: PREGUNTAS CLAVE
EDAD, SEXO
¿ TRAUMA PREVIO?
LOCALIZACIÓN: UNI O BILATERAL, MONO- O
POLIARTRICULAR
DURACIÓN: AGUDO, SUBAGUDO O CRÓNICO
MECÁNICO, INFLAMATORIO O MIXTO
¿QUÉ ACTIVIDAD PROFESIONAL Y/O DE OCIO TIENE?
5. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
EXPLORACIÓN DIRIGIDA A DETERMINAR LA CAUSA DEL DOLOR:
ARTICULAR, PERIARTICULAR O REFERIDA:
2) INSPECCIÓN:
DE PIE: DISMETRÍAS, ALINEACIÓN, SIGNOS INFLAMATORIOS.
3) PALPACIÓN:
DECÚBITO SUPINO:
PUNTOS DOLOROSOS (interlínea articular, tendones, hueco
poplíteo, óseos)
SIGNOS: CEPILLO, PELOTEO, CAJONES, BOSTEZOS,
MANIOBRAS MENISCALES (Mc Murray, Apley y Thessaly)
MOVILIDAD: ACTIVA Y PASIVA (Posibilidad de flexoextensión completa)
6. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
4) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
RX DE RODILLA (AP Y LAT ambas rodillas): Tras traumatismo
ARTROCENTESIS: Si derrame en monoartritis
PRUEBAS DE LABORATORIO: Si fiebre o dolor inflamatorio.
ECOGRAFÍA: Patología tendinosa, bursitis, valoración del hueco
poplíteo (Quiste de Baker vs TVP)
RMN: Partes blandas (Meniscos, ligamentos, cartílagos) y tumores
óseos.
TAC: Fracturas que puedan pasar desapercibidas en Rx simple.
GAMMAGRAFÍA: Patología inflamatoria, necrosis avascular,
tumores.
7. CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
•
DOLOR CON TUMEFACCIÓN DE VECINDAD:
– ANTERIOR: BURSITIS PREPATELAR, ENF. DE OSGOOD SCHLATTER Y ENF. DE
HOFFA
– POSTERIOR: QUISTE DE BAKER, BURSITIS SEMIMEMBRANOSO, ANEURISMA
POPLÍTEO
– LATERAL: QUISTE DE MENISCO, TENDINO-BURSITIS ANSERINA
•
DOLOR CON DERRAME SINOVIAL:
– RECURRENTE: LESIONES MENISCALES, OSTEOCONDRITIS DISECANTE Y
CONDROMALACIA ROTULIANA CUERPOS LIBRES INTRAARTICULARES.
– CRÓNICO:
ARTROSIS (1ª CAUSA DE GONALGIA)
•
AFECCIONES POSTRAUMÁTICAS DE LA RODILLA (SINOVITIS, ESGUINCES),
ARTRITIS (INFECCIOSAS, REACTIVAS, SD DE REITER Y VÍRICAS), MONOARTRITIS
REUMÁTICAS Y ARTRITIS MICROCRISTALINAS (GOTA Y CONDROCALCINOSIS)
DOLOR ESTRUCTURAL DE LOS ELEMENTOS ARTICULARES.
– OSTEOMIELITIS, TUMORES ÓSEOS.
•
DOLOR REFERIDO.
– DESDE EL RAQUIS: NEURALGIA CRURAL, NEURALGIA FEMORO-CUTÁNEA O
MERALGIA PARESTÉSICA DE ROTH, NEURALGIA OBTURATRIZ.
– DESDE LA CADERA.
– DESDE ESTRUCTURAS VECINAS.
8. ARTROSIS
• EPIDEMIOLOGÍA
• SEMIOLOGÍA: SD FEMORO-ROTULIANO Y
•
•
•
•
•
FEMORO-TIBIAL.
INSPECCIÓN, PALPACIÓN, ARCO DE
MOVIMIENTO.
SIGNOS RADIOLÓGICOS.
SIGNOS BIOLÓGICOS.
DIAGNÓSTICO: CLÍNICO Y RADIOLÓGICO
TRATAMIENTO.
9. ARTROSIS
EPIDEMIOLOGÍA:
Principal patología degenerativa de la rodilla
Motivo de consulta más frecuente en atención primaria
Más frecuente en mujeres, postmenopausia (edad media
avanzada) y obesas.
10. ARTROSIS
SEMIOLOGÍA: DOLOR MECÁNICO PROGRESIVO:
> Al inicio del movimiento (rigidez < 20 minutos) y final
del día, < reposo
“Síntoma de la puesta en marcha”
> al bajar escaleras o rampas.
Sd femoro-rotuliano (anterior, cepillo +) y sd femorotibial (laterales)
“Crujidos articulares”
Bloqueo o claudicación: dolor brusco en artosis
evolucionadas.
11. ARTROSIS
INSPECCIÓN:
HIPERPLASIA ÓSEA (osteofitos)
EDEMA PERIARTICULAR
INFILTRACIÓN LIPOMATOSA: frec cara int, con
infiltrados celulíticos, aspecto abullonado.
Aspecto de “hinchado” o tumefacto pero la rodilla está fría
y coloración normal.
Insuficiencia venosa con varicosidades.
Desalineaciones axiales (consecuencia y/o causa)
12. ARTROSIS
PALPACIÓN:
SD FEMORO-ROTULIANO:
Dolor en cara anterior de la rodilla (s/t al bajar escaleras),
A la percusión y a la presión o choque rotuliano,
Signo del cepillo.
SD FEMORO-TIBIAL:
Dolor espontáneo, de predominio lateral o difuso.
Genu flexo, varo o valgo.
Limitación de la flexo-extensión
13. ARTROSIS
SIGNOS RADIOLÓGICOS: AP, LAT Y AXIAL
Pinzamiento irregular de la interlínea.
Desviaciones laterales en varo o valgo.
Esclerosis subcondral del platillo tibial
y carilla externa de rótula.
Osteofitos o excrecencias óseas marginales.
Geodas subcondrales.
SIGNOS BIOLÓGICOS: a.v en formas avanzadas
puede aumentar la VSG
14. ARTROSIS
TRATAMIENTO:
CONSERVADOR ( al igual que en tendinitis y bursitis):
Analgésicos: Paracetamol 3-4g/día (si se precisan AINES por dolor
moderad/intenso, siempre en ciclos cortos y a las dosis más bajas)
Capsaicina tópica: mejora dolor y función: 3-4 veces/día, 4-8 semanas.
AINES tópicos: parecen aliviar, no justificados a largo plazo.
SYSADOA: Sulfato de glucosamina (SG), condroitin sulfato (CS) y
diacereína: eficacia muy controvertida!!
Infiltraciones: Dolor moderado/intenso sin signos inflamatorios:
Corticoides o ácido hialurónico (efecto analgésico de inicio más lento pero
más duradero)
Ejercicio: bicicleta con sillín alto, acuáticos, caminar en llano
Frío (dolor por sobrecarga)/calor (dolor al inicio del movimiento)
QUIRÚRGICO: casos muy evolucionados
15. SYSADOA
SULFATO DE GLUCOSAMINA
CONDROITIN SULFATO
Sustancias naturales que forman parte de los componentes
estructurales del cartílago y del líquidos sinovial.
Mecanismo de acción no bien identificado
Buen perfil de seguridad (aunque se han descrito casos de aumento
de transaminasas) y bien tolerados
DIACEREÍNA
Fármaco de síntesis con capacidad inhibidora de la IL-1, sustancia
que participa en la inflamación y degradación del cartílago.
Con frecuencia puede provocar efectos secundarios digestivos, en
especial, diarrea.
16. En pacientes adultos con artrosis
sintomática, ¿es útil el tratamiento
con condroprotectores o
SYSADOA?, ¿Existe evidencia de
que modifica el curso de la
enfermedad?
Incluída en banco de preguntas PREEVID el 15/10/2013.
17. Respuesta/conclusiones
(tras revisión preevid, cochrane)
No existen evidencias suficientes en cuanto a las
propiedades modificadoras de la estructura articular
para regenerar el cartílago dañado.
Son necesarios nuevos y mejores estudios para aclarar
la actividad condroprotectora de estos fármacos.
Curiosamente, los ensayos patrocinados por la
industria tienen mejores resultados que los estudios
independientes
18. Respuestas a preguntas más
frecuentes en artrosis
Enfermedad degenerativa que no se cura, pero con analgesia adecuada se
puede aliviar.
Más frecuente en mayores, pero también puede aparecer en jóvenes.
Es bueno hacer ejercicio moderado como caminar por llano o montar en
bicicleta. Únicamente no hacer ejercicios que produzcan dolor, ni tampoco
en los periodos que más duela (reposo y analgesia 2-3 días)
Se puede comer de todo siempre que no se coja peso. La obesidad es el
peor enemigo de la artrosis.
El calcio no sirve para nada, ya que a diferencia de la osteoporosis, en la
artrosis los niveles de calcio son normales.
Frío o calor puede venir bien.
El balneario puede venir bien, por efecto calor y oportunidad de ejercicio.
Una vez diagnosticada, no están indicadas las radiografías periódicas. No
hace falta hacerse más porque no va a cambiar el tratamiento (salvo
candidato a prótesis)
19. ¿QUÉ PUEDE HACE EL MÉDICO DE
ATENCIÓN PRIMARIA EN LA
ARTROSIS?
Pautar analgesia si dolor
Aconsejar ejercicios más adecuados
Poner una dieta si necesita perder peso
Valorar tratamiento fisioterapéutico según la
situación particular.
20. ¿Qué puede hacer el paciente con
artrosis?
No ganar peso o intentar perder si es obeso.
Caminar en llano, montar en bici o nadar.
Usar el bastón en el lado sano.
Utilizar zapatos sin mucho tacón.
No mantener mucho tiempo una postura ni pasar mucho
tiempo de pie.
Usar el ascensor en vez de las escaleras.
No forzar las articulaciones y evitar los movimientos
bruscos.
No caminar cargado, usar el carro de la compra.
Tomar los analgésicos pautados que le mande su médico de
cabecera cuando el dolor sea más intenso.
21. GONALGIA
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A REUMA O TRAUMA:
Sospecha de lesiones de ligamentos y meniscos.
Artrosis muy evolucionadas (subsidiarias de artroplastia)
Artrosis u otros procesos refractarios al tto conservador.
Origen no claro o no familiarizado con técnica de infiltración.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS:
Derrame articular subsidiario de artrocentesis
y análisis de líquido sinovial,
en especial ante sospecha de artritis sépticas.
23. Caso 1
Mujer de 67 años, obesa, con dolor de rodilla profundo, mal definido,
de instauración progresiva; localizado a los lados de la rodilla, a
veces, en la cara anterior. Se exacerba al subir y bajar escaleras,
empeora con el ejercicio y mejora con el reposo; con cierto grado de
rigidez, sobre todo tras el reposo, y dificultad para iniciar el
movimiento después del reposo durante un tiempo inferior a 30
minutos
25. Caso 2
Varón de 74 años con dolor de rodilla de aparición aguda y de
características inflamatorias; sin antecedentes traumáticos. Al
explorarlo, presenta aumento de temperatura, rubor y derrame
articular con limitación de la movilidad. Refiere antecedentes
previos de artritis aguda.
26. - Si cristales de urato monosódico:
Artritis gotosa
- Si los cristales fueses de pirofosfato:
Condrocalcionosis
27. Caso 3
Varón de 52 años, habituado a hacer ciclismo. En una de sus salidas,
realiza movimiento brusco, en el que escucha un chasquido con
aparición de dolor, que le obliga a volver a casa. En la exploración se
observa dolor a la presión en la interlínea articular, con cierto grado de
derrame y limitación para la flexoextensión de la rodilla y al ponerlo de
pie sobre la pierna de la rodilla afectada y hacerlo girar la cadera con el
pie y tobillo fijos, refiere dolor al giro hacia medial.
29. Caso 4
Varón de 58 años, con sobrepeso. Lleva varias semanas saliendo a
caminar diariamente alrededor de una hora. Presenta desde hace 2
días, dolor en la cara anterointerna de la rodilla, unos 2 cm por debajo
de la interlínea articular, que aumenta a la presión a punta de dedo.
30. Tendinitis de la pata de ganso.
-Si va acompañada de inflamación:
Tendinobursitis anserina o de la
pata de ganso
31. Caso 5
Varón de 49 años, mecánico de profesión, que trabaja habitualmente
arrodillado, presenta desde hace una semana tumefacción en la cara
anterior de la rodilla; con dolor no muy intenso aunque molesto.
33. Caso 6
Varón de 29 años con dolor en la cara posterior de la rodilla a
nivel del hueco poplíteo; con hinchazón que ha ido aumentando de
forma progresiva, enrojecimiento y cierta impotencia funcional
35. Caso 7
Varón de 21 años, que mientras jugaba al baloncesto, realiza parada
brusca con giro de la rodilla, que le origina dolor de aparición brusca,
inestabilidad y fallo de la rodilla. En la exploración se encuentra dolor a
la palpación e inflamación de rodilla, con cierta inestabilidad articular y
maniobra de cajón anterior positiva.
37. Caso 8
Hombre de 28 años que consulta por dolor en la región anterior de la
rodilla, que suele aparecerle tras sedestación prolongada (rodillas en
flexión); empeora al subir y bajar escaleras y pendientes o al ponerse
de cuclillas y refiere que desaparece con el reposo o al estirar la
pierna. En la exploración, la movilización de la rótula es dolorosa,
con cierta crepitación a la flexoextensión.
39. Caso 9
Escolar de 14 años, jugador de fútbol sala, que presenta dolor
selectivo e hinchazón en la tuberosidad tibial anterior desde hace 4
días tras jugar el partido del fin de semana.
41. BIBLIOGRAFÍA
- M Redondo Horcajo, L. Izquierdo Gómez Arevalillo, O. Parrilla
Ulloa, E. García Gimeno, M. B. Blanco Marenco. 50 Principales
consultas de medicina de familia. Capitulo 29. Dolor de rodilla.
- Rheuma. Monografías del aparato locomotor. Patología de la
rodilla. Número 15. Enero/Febrero 1984
- Murciasalud. Biblioteca virtual. Fisterra/ preevid/ cochrane.
