Abdomen Obstructivo.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
MEDICINA HUMANA
CIRUGÍA
Docente: Dr. Washington Orellana
Estudiantes:
• Paulina Becerra
• Denisse Bermeo
• Oscar Cabrera

2. Recuento de Anatomía Macroscópica:
Intestino Delgado
Estructura
tubular
Mide: 6m
Tres
segmentos:
Duodeno
Yeyuno
Íleon
Retroperitoneal
Peritoneales
Pliegues circulares

3. Irrigación:
 Ramas de arteria
iliaca y
mesentérica
superior
Drenaje venoso:
 Vena mesentérica
superior
Inervación:
 Nervio vago
 Nervios
esplácnicos

4. Intestino Grueso
 Pared:
 Mucosa
 Submucosa
 Muscular circular
interna
 Muscular longitudinal
externa
 Serosa
3 tenias

5. Irrigación
 A. ileocólica
 A. cólica derecha
 A. cólica
izquierda
 Ramas sigmoideas
 A. hemorroidea
superior

6. Definición
Imposibilidad de paso de contenido intestinal
hacia el ano. Puede darse por:
Obstrucción mecánica
• barrera física real
Obstrucción funcional
• parálisis funcional
Ileo Vascular:
• obstrucción arterial o venosa  obstrucción
funcional

7. Epidemiología
Ocupa el segundo lugar con un 20% de
frecuencia de las admisiones quirúrgicas.
Las frecuentes son las obstrucciones
incompletas.
Las adherencias y las hernias son las causas más
frecuentes de obstrucción del intestino
delgado.
Las vólvulos y tumores son las causas más
frecuentes de obstrucción del intestino grueso.

8. Clasificación
 Según la causa:
Mecánica
Intraluminal
cálculos, cuerpos extraños
Impactacion fecal, parasitosis
Diverticulosis
Intramural
Neoplasias, inflamatorias
Congénitas, traumáticas
Extraluminal
Adherencias, congénitas
Hernias, neoplasias

9. Funcional
Enteritis, isquemia, colitis
Postoperatorio, peritonitis,
lesión retroperitoneal
Distención de uréter y vías
biliares
Causas sistémicas

10.  Según la evolución:
 Según el segmento obstruido:
Aguda Subaguda Crónica
Intestino
delgado
Intestino
grueso

11.  Según el grado de compromiso:
Simple
• Solo se
afecta la luz
del intestiho
Estrangulada
• Se afecta la
irrigación
sanguínea
• Necrosis y
perforación
De asa
cerrada
• Segmento
obstruido en
sus dos
extremos

12.  Según la embriología y nivel:
Alta
Media
Baja

13. Fisiopatología
 Alteración de líquidos y electrolitos
Secreta:
8-10 l/día
Obstrucción
Acumulación
de líquido y gas
Disminución de
reabsorción de
líquidos
Aumento de
secreción
debida a:

14.  El aumento de la secreción se debe a:
Lesión primaria de la mucosa
Liberación de prostaglandinas
Endotoxinas
Aumento de presión intersticial de la pared
intestinal  congestión vascular  flujo de
proteínas hacia la luz.

15.  En la obstrucción también se
produce:
 La estrangulación del intestino
puede acompañarse de:
 Infarto intestinal se asocia con:
Pérdida de
líquidos
circulantes
Pérdida de
electrolitos
Exudado en
cavidad
peritoneal
Secuestros de
sangre en
pared intestinal
Paciente :
DESHIDRATADO

16.  Bacteriología
Producción de
Gram(-) y
anaerobios sobre
la obstrucción
 Translocación
bacteriana:
Bacterias y toxinas van hacia los linfáticos y circulación
sistémica, por esto se aconseja antibióticos.

17.  Patología:
 Cambios en la obstrucción por estrangulación
Incluso en ausencia de estrangulación puede progresar a
necrosis y perforación
Hemorragia
Muerte del
tejido
Trasudación
de material
tóxico
Toxemia
Cuando un asa estrangulada es liberada antes de perforarse
puede provocar fibrosis isquémica y estenosis.

19. Manifestaciones Clínicas
Para el diagnóstico exacto:
1. Descubrir la obstrucción intestinal
2. Localizar su nivel:
CLINICA
OBSTRUCCIÓN ALTA OBSTRUCCIÓN BAJA
INICIO Brusco-fulminante Tardío
VÓMITOS
alcalosis metabólica.
Precoces y abundantes.
Acidosis metabólica Tardío
DOLOR
Alto - supraumbilical
Ritmo: cortos-intervalos
Abdomen bajo
Rítmo: largos intervalos
DISTENSIÓN Falta ó es ligera. Muy marcada
DESEQ. HIDROELEC. Y/O
ACIDO-BASICO
Pérdida de volumen Alcalosis
precoz Acidosis tardía
Tardío
ACIDOSIS

20. 3. Intentar diferenciar entre obstrucción simple y
estrangulada
4. Diagnosticar la causa de la obstrucción
CARACTERÍSTICAS OBSTRUCCIÓN
SIMPLE
ESTRANGULACIÓN
ASPECTO < opción shock Shock
TEMPERATURA < 39 ºC > 39 °C según etapa
DOLOR Moderado e intermitente Intenso-paroxístico
permanente
DISTENSIÓN Importante, difusa Localizada
PERISTALTISMO < intenso > intenso
DESEQ.HIDROEL. Moderado Acentuado

21. 1. Dolor
2. Vómito
3. Distención
4. Detención
(constipación)

22. Dolor
Insidioso- brusco
Súbito –severo
Tipo cólico
Espasmos 1-3 mins
Borborigmos
sincrónicos
Vómito
Reflejos
Regurgitación
persistente
Copiosos O.
alta/temprana
Fecaloides  O.
baja /tardía
Deshidratación
Constipación
Falta de flatos
Falta de heces
Distención
Yeyuno proximal –
estómago: región
epigástrica
prominente y tensa
Ileón: distención
central
Colon distal:
abombamiento de
flancos
Síntomas

23. La obstrucción en el piloro
provoca vómitos ácidos
La obstrucción por
debajo del duodeno
produce vomito
neutro o alcalino
La obstrucción alta
produce grandes
vómitos.
La obstrucción baja
se traduce en un
intenso estreñimiento
con menos vómito.

24. Signos
 Cicatrices: sugieren bridas
 Signos Vitales: en estadios tempranos son normales;
en avanzados se descompensan. En la
estrangulación hay marcado shock

25.  Palpación: revela dolor y dolor al rebote.
 Auscultación: característico cuando cada
onda de dolor cólico se acompaña de ruidos.
masas carcinoma diverticulitis intususcepción hernias

26.  Tacto Rectal y Vaginal:
Signo de PROUST: Abombamiento doloroso a
la palpacion del fondo del Saco de Douglas.
¤ Signo de DOUAY Y FRANKEL: Dolor a la
movilizacion anterior y lateral del cuello
uterino.

27.  Sintomatología de estrangulación:
Dolor cortante
precedido de
cólicos
Sensibilidad a la
palpación
Disminución de
ruidos
hidroaereos
Signos
peritoneales
(Blumberg +)
Otros:
taquicardia,
fiebre,
leucocitosis
Rectorragia,
hipovolemia,
oliguria

28. Relación de Obstrucción por Edad
• Atresia o estenosis congénita intestinal
• Vólvulo congénito Enfermedad de Hirschsprung
• Íleo por meconio Ano imperforado
• Hernia inguinal estrangulada
• Intususcepción Enfermedad de Hirschsprung
• Complicaciones de divertículo de Meckel
• Adherencias o bridas
• Hernia inguinal estrangulada

29. • Adherencias o bridas
• Hernia inguinal estrangulada
• Hernia femoral estrangulada (mujer)
• Carcinoma de colon
• Adherencias o bridas
• Hernia inguinal estrangulada
• Hernia femoral estrangulada (mujer)
• Carcinoma de colon
• Divertículos
• Heces impactadas

30. Diagnóstico Biológico
 Recuento y Fórmula Leucocitaria
 Más de 1500 y neutrofilia  necrosis intestinal
 Hematocrito:
 Elevado
 Disminuido  carcinomas ulcerados
 LDH, FA, Amilasa  indicadoras de necrosis
 Gasometría – Electrolitos
 Urea- creatinina
 EMO
NO hay ninguna prueba que afirme o niegue un íleo

31. Diagnóstico Radiológico
 RX simple de Abdomen
Niveles
hidroaereos
NeumoperitoneoLiquido libre
Asas
Se puede pedir: AP y
Lateral
RX de tórax  repercusión
torácica

32. 1. Imágenes hidroaéreas
1. Imagen de burbuja
gaseosa
Cima de asa distendida
por gases intestinales
1. Imagen en retorta o
cuerno
Un extremo termina en
punta
1. Imagen en arco
Aire en parte superior de
asa y líquido en ramas

33. 2. Características de asas distendidas
Yeyuno
• Asas
horizontales 
“peldaño de
escalera”
• Abdomen
inferior y
pelvis: “tablero
de ajedrez”
Pliegues de
intestino delgado
• Causado por
válvulas
convinientes
• Disminuyen
desde el
duodeno al
ileón: “valvas de
pluma”
Intestino grueso
• Forma de arco
o balón
• Verticalizadas
• Periféricas

34. 3. Imágenes patológicas extraintestinales
 Neumoperitoneo
 Líquido
intraperitoneal

35. Radiografía de contraste.
Enema opaco. Tránsito intestinal.
Angiografía.

36. Ecografía.
• Procesos inflamatorios.
• Colecciones intra abdominales.

37. Tomografía.
• Aporta información más completa.

38. TRATAMIENTO
• Embolia mesentérica.
• Estrangulación
herniaria.
• Íleo mecánico.
Medicoquirúrgico.
• Íleos funcionales.
• Íleos mecánicos
simples.
Médico.

39. Tratamiento médico.
• Descompresión intestinal.
• Tratamiento de los trastornos metabólicos.
Eliminar al exterior el contenido
líquido y gaseoso.
• Monitorizar.
• Gasometría.
• Administración de potasio.

40. • Profilaxis y tratamiento de la infección.
• Recuperación de motilidad intestinal.
• Antibioticos (aminoglucosidos,
cefalosporina y metronidazol)
Prostigmina o neostigmina 0,5 mg
IM c/12 horas.

41. Manejo quirúrgico.
Liberación o lisis de
adherencias sin abrir
intestino.
Enterotomía.
Resección y
anastomosis.
Enteroenastomosis
tipo Bypass.
Ostomía

42. • Manejo laparoscópico.
• Prevención de obstrucciones recurrentes.
4 a 16% de
pacientes.
Interposición del epiplón
entre las asas y pared
abdominal

43. Adherencias abdominales,
• Son bandas de tejido cicatricial fibroso que se forman en los
órganos del abdomen y provocan que éstos se peguen entre sí o
a la pared de abdomen
• Síntomas:
Estrangulación
Signos de
deshidratación.

44. Tratamiento.
• Intervención quirúrgica inmediata.
• En la Tomografía hay presencia de líquido intraperitoneal, edema del
mesenterio y signo de las heces en intestino delgado y/o intestino
desvascularizado.
• Dolor abdominal en escala analógica visual mayor a 4, resistencia abdominal,
leucocitos 10,000 o más, proteína C reactiva de 75 mg/L.
• Cuando hay datos de peritonitis o estrangulación (fiebre, taquicardia,
leucocitosis, acidosis metabólica y dolor continuo).
• Si el cuadro de oclusión no se ha resuelto con medidas conservadoras en 48 a
72 horas, a pesar de utilizar medio de contraste hidrosoluble (50-150 ml por
sonda nasogástrica o vía oral).

45. Prevención de la formación de adherencias.
Clasificación de ZUHLKE.
• Técnica quirúrgica meticulosa.
• Cirugía no invasiva.
• Eliminar talco y almidón de los guantes.
• Evitar cuerpos extraños.
• Cubrir áreas isquémicas con epiplón.
• Dejar expuestos los segmentos
desnudados de serosa.
Clasificación de ZUHLKE.
I. Membranosas y fáciles de separar por disección roma.
II. Disección roma posible, parcialmente necesario disección
cortante, inicio de vascularización.
III. Lisis posible únicamente por disección cortante vascularización
clara.
IV. Lisis posible únicamente por disección cortante, órganos
fuertemente unidos con severas adherencias, lesión de órganos
difícilmente evitable.

46. ÍLEO.
• Trastorno funcional en el que existe distensión y tránsito lento o
ausente, sin que se pueda demostrar obstrucción.
• Clasificación:
• Síntomas clínicos.
• Adinámico.
• Espástico.
• Isquémica.
• Neurogénico.
• Farmacológico.
• Infeccioso.
• Metabólico.
• Electrolítico.
Síndrome
de Ogilvie.
Distensión.

47. • Diagnóstico.
• Tratamiento.
• Mantener hidratación.
• Succión nasogástrica.
• Corregir alteraciones
metabólicas o electrolíticas.

48. Carcinomatosis asociada con obstrucción
del intestino delgado.
En muchos este evento representa la fase
terminal de la enfermedad.
Ciertos cánceres, dan origen a depósitos metastásicos
solitarios en el interior de la cavidad abdominal que
producen obstrucción intestinal.
El manejo básico debe ser quirúrgico.

49. Enteritis por radiación.
Realizar seriada gastrointestinal alta con
tránsito de intestino delgado.
Obstrucción intestinal en el embarazo.
1 en 66000
partos.

50. VÓLVULO DE SIGMA Y CIEGO
DEFINICIÓN
Torsión del Intestino Grueso sobre su eje mesentérico > 180 º
Oclusión intestinal y de sus
vasos mesentéricos
Produce con mayor frecuencia en el sigma y el ciego,
le siguen en el intestino delgado y estomago

51. Factorespredisponentes Dolícomegasigma
Estreñimiento crónico
Presión atmosférica baja
Dieta pobre en proteínas
Presencia de adherencias o procesos inflamatorios.
Enfermedad de Chagas
ETIOLOGÍA

52. Factores
desencadenantes
Esfuerzos
físicos
Ingestión de
sustancias
irritantes
Traumatismos
abdominales
Crisis
diarreicas
Estadios finales
del embarazo o
incluso el parto

53. Vólvulo de ciego, sucede en casos de ciego móvil y ausencia
de fusión a retroperitoneo, siendo en la arteria ileocólica el
eje donde se produce.
Factores congénitos se relacione en el
vólvulo cecal
Cambios adquiridos en el vólvulo
sigmoideo

54. LOCALIZACIÓN
60-70%
20 %
1-15 %

55. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Puede cursar con síntomas agudos o insidiosos
Dolor y distensión abdominal
Vómitos fecaloides en caso de válvula ileocecal incompetente
Disminución expulsión gases y heces
Timpanismo
Masa palpable

56. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
fiebre
Leucocitosis
y signos de
abdomen
agudo
Compromiso
vascular

57. DIAGNOSTICO

58. Rx ABDOMEN SIMPLE
Coffee Bean
Ausencia gas recto
Línea vertical
Señala a pelvis
30-40% de los vólvulos
no se diagnostican en
Rx abdomen simple

59. TAC ABDOMINAL
Sensibilidad diagnóstica 100% Reconstrucción 3D

60. TAC ABDOMINAL
Signo del Remolino
Mesenterio traccionado y torsionado
Los vasos giran sobre sí mismos
Signo del Pico de Pájaro
Estrechamiento progresivo de extremos
aferente y eferente a medida que
se acercan al punto de torsión

61. ENEMA OPACO
Imagen en “pico de pájaro”
Método dx-terapéutico debatido
Puede descompresión
Contraindicado en sospecha:
Perforación
Peritonitis
Necrosis intestinal

62. COLONOSCOPIA DESCOMPRESIVA
Método diagnóstico
- Valoración estado de la mucosa (isquemia-gangrena).
- Descarta otras causas de obstrucción.
Método terapéutico
- Efectividad 70-90 %.
- Recidiva 60-90%
- Permite inserción de sonda rectal 48-72 h.
- Permite diferir la cirugía y mejorar el estado del paciente.
Siempre tras descartar necrosis isquémica de la mucosa (¿TAC?)
Una endoscopia mal indicada aumenta el
riesgo de complicaciones y retrasa la cirugía
ALTERNATIVAS Efectividad
Sonda rectal Foley 16-18 Fr. 57%
Enema Suero Salino. 75%
Enema Opaco. 68%

63. TRATAMIENTO GENERAL
Dieta absoluta.
Sueroterapia y corrección alt. hidroelectrolítica.
Atbs si datos de sepsis:
Gentamicina 5 mg/kg peso/24 h + Metronidazol 500 mg/8h.
Cefotaxima 1 g/8 h + Metronidazol 500 mg/8 h.
Analgesia iv.
SNG si vómitos.

64. EmpresaPúblicaHospitaldePoniente
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO

65. Pacientes Estables
Colon Viable
No Peritonismo
Intento reducción no quirúrgico: Colonoscopia descompresiva +/- Sonda
Efectividad: 70% Recurrencia: 60-90%
Éxito
Fracaso Cirugía Urgente
Cirugía Electiva (3-8 días)

66. Pacientes Inestables
Peritonitis o Gangrena Intestinal
Resección urgente del segmento afecto: técnica quirúrgica de elección

67. VÓLVULO DE COLON TRANSVERSO
Poco
frecuente
1-15%
Debido a su
mesenterio corto y a
sus ángulos hepático y
esplénico
Factores
F. Anatómicos-
congénitos
Pérdida de fijación de
mesenterio y ángulos
F. fisiológicos Estreñimiento
Oclusión mecánica a
nivel distal
Vólvulo de sigma,
embarazo, carcinoma
o bridas
postquirúrgicas

68. Vómitos
precoces por
la
compresión
del ángulo
duodeno-
yeyunal
Aguda o
subaguda
Forma de
presentación
Devolvulación
endoscópica: NO
por alto índice de
gangrena
SI tratamiento Qx:
la resección
intestinal

69. VÓLVULO GÁSTRICO
CONCEPTO: es una entidad clínica originada
con el giro del estómago sobre su mismo eje.

70. CLASIFICACION
Vólvulo gástrico
idiopático o primario
Anormalidades o
enfermedades
intraabdominales
congénitas
Vólvulo secundario
Defectos
diafragmáticos o
condiciones
intrabdominales
predisponentes
Hernias paraesofagicas y
diafragmáticas
postraumáticas,
elevaciones del
diafragma secundarias a
frenisectomías,
resecciones pulmonares y
adherencias pleurales y
defectos congénitos del
diafragma

71. Tipos de
vólvulos
gástricos
1. Vólvulo órgano axial:
estomago rota alrededor eje
longitudinal que une piloro
con unión esofagogástrica
3. Combinación
de los dos tipos.
2. Vóvulo
mesenterico axial:
estómago rota
alrededor de una linea
que une el centro de
las curvaturas.

72. CUADRO CLINICO
Dolor en epigastrio, irradiado
región costal izq, cuello o región
interescapular
Distención
abdominal
triada de
Borchardt
Vomito inicial, seguida incapacidad
para vomitar

73. DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA
Vólvulo órgano axial: estómago en
posición horizontal con la curvatura
menor ubicada cuadal a la curvatura
mayor y un nivel hidroaereo único

74. V. Mesenterico axial, el estomago en posición
vertical con el píloro en posición cefálica al
cardias y un doble nivel hidroaereo

75. Fluroscopia con bario oral
Observa el paso de contraste en los vólvulos parciales y la
acumulación en la zona anterior al vólvulo en las entidades
completas

76. TC
Estomago severamente distendido de distribución vertical, con un
nivel hidroaéreo además neumatosis gástrica y aire portal.

77. Corte axial de TC, muestra presencia de estómago
con neumatosis en la excavación pélvica

78. Reducción del vólvulo
Fijación gástrica
Corrección de factores predisponentes
TRATAMIENTO

79. TECNICAS
QUIRURGICAS
Laparotomía
LaparoscopiaVía
endoscópica
En pacientes con
alto riesgo
preoperatorio
Resolución
endoscópica tiene
buenos resultados
Realizando una
devolvulación
Con gastrostomía
percutánea por
vía endoscópica

80. Indicaciones
del
tratamiento
laparoscopico
• Reducir el Vólvulo
• Anclar el fondo gástrico al diafragma
• Unir la curvatura mayor del estómago a la
pared abdominal
• Realizar reparaciones diafragmáticas.
La Gastrectomía total solo se la realizara en casos de
necrosis, previo a estudio patológico

81. Pieza de anatomía patológica con compromiso
vascular e isquémico del cuerpo y fondo gástrico.

82. Bibliografía.
• AREVALO JHOE H. “Cirugía Práctica”. Editorial DE
LA UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE
LOJA, 2010- Obstrucción Intestinal, Vólvulo 323-339,
pag.55-68.
• Sierra A.: "Manual de Cirugía de Urgencias" Editorial
ARKË 144 1997

83. •GRACIAS 