Este documento describe la obstrucción intestinal, incluyendo su definición, clasificación, causas, síntomas, complicaciones y tratamiento. La obstrucción intestinal puede ser mecánica o dinámica, y se clasifica según su ubicación en el intestino delgado o grueso. Las causas comunes incluyen adherencias, hernias, tumores y cuerpos extraños. Los síntomas son dolor abdominal, náuseas, vómitos y distensión. Las complicaciones graves son la estrangulación y la isquemia. El tratamiento depende

1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
2016

2. DEFINICION
• Es el bloqueo del paso del contenido del
intestino a través del mismo

3. EDAD
SEXO

4. A. MECANICA
B. DINAMICA
ILEO PARALITICO
CLASIFICACION I

5. OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
• La obstrucción mecánica del intestino es la presencia de
un bloqueo que dificulta gravemente el tránsito de su
contenido o que lo impide por completo.

6. CLASIFICACION II
De acuerdo a su relación con la pared:
•Extraluminal :Adherencias, hernias y
enfermedad neoplásica
•Intraluminal : Íleo por cálculos, meconio,
cuerpos extraños o estrechamientos
•Intramural : Enfermedad de Crohn,
tumores, estenosis,

7. CLASIFICACION
Oclusión mecánica.
1. Estrechamiento del calibre: Se trata de
estenosis por engrosamiento de la pared
intestinal de origen:
• a. Inflamatorio.
• b. Traumático.
• c. Vascular
• d. Tumoral.

8. 2. Obstrucción de la luz intestinal: puede ser
causada por:
• a. Parásitos: (ASCARIS)
• b. Cálculos biliares (ÍLEO BILIAR)
• c. Fecalomas y otros cuerpos extraños
(BEZOARES).

9. 3. Obstrucción intestinal por adherencias y bridas.
• a. Congénitas.
• b. Inflamatorias
• c. Traumáticas
• d. Neoplásicas.

10. 4. Hernia Externa o interna
5. Vólvulos
6. Invaginación
7. Anomalías del desarrollo.
8. Compresiones extrínsecas causadas por
neoplasias.

11. 9. Por desequilibrio nervioso. (oclusión neurógena)
10. Íleo por inhibición. (paralítico o adinámico)
11. Íleo espasmódico dinámico.
12. Por obstrucción vascular.
13. Embolia o trombosis mesentérica

12. CLASIFICACCION TOPOGRAFICA
A. Del intestino Delgado.
a) Alta: desde duodeno hasta la 1ª asa yeyunal
b) Baja: desde la 1 ª asa yeyunal hasta la válvula
ileocecal.
B. Del intestino Grueso

13. ETIOLOGÍA
•Representa 20% de los ingresos
quirúrgicos.
•Adherencias postoperatorias
75 %
•300,000 casos
•Quirúrgica
•No quirúrgica

14. • Hernias : 2do lugar - 15- 20 %
• Tumores malignos intramurales
(raros) 10-15%
• Tumores malignos extramurales
• Cuerpos extraños o parásitos
• Obstrucción esofágica
• Cáncer
• Íleo litiásico
• Enfermedad de Crohn
• Vólvulus
• Impactación fecal

15. FSIOPATOLOGIA
1° Obstrucción
2° Gas y Líquido
3° Dolor cólico
4° Diarrea
5° Aumento de la presión intraluminal e intramural
6° Reducción de la peristalsis
7° Translocación bacteriana
8° Isquemia intestinal
9° Necrosis

16. Sintomatología:
Dolor abdominal, calambres.
Náuseas y vómitos.
Vómitos intestinal o fecal por
crecimiento bacteriano
Debilidad, mareos o desvanecimientos.
Oliguria o anuria.
Ruidos metalicos o
peristalsis de lucha.
Borborigmos o silencio
abdominal.
Plenitud abdominal y
distención.
Fiebre.
Diarrea inicial.
Hemorragia rectal.
Constipación
Estreñimiento
Ausencia de flatos

17. FACTORES DE RIEZGO
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
EDAD
Parálisis Cerebral Infantil

18. OBSTRUCCIÓN PARCIAL
• Náusea
• Vomito
• Distensión
• Ruidos intestinales
• Espasmo de sucusión

19. CLASIFICACIÓN
a) Simple
b) Complicada
1. Alta: por arriba del ángulo de Treitz
2. Media: del Treitz a la válvula ileocecal
3. Baja: Colon

20. ALTA: ESOFAGO A TREITZ
(ESOFAGO A DUODENO)
MEDIA: TREITZ A
VALVULA ILEOCECAL
(DELGADO)
BAJA: VALVULA
ILEOCECAL AL ANO
(COLON)

21. CAUSAS
• Trastornos endocrinos; mixedema y
diabetes.
• Infecciones crónicas; citomegalovirus
• Enfermedad de Chagas; amiloidosis
• Vasculitis; dermatomiositis
• Lupus eritematoso sistémico
• Esclerosis multiple y distrofia muscular

22. • Pérdida de peristalsis
• Pérdida del transporte
• Pérdida del complejo motor migratorio
• Actividad contráctil espontánea e
incoordinada

23. CX´
• Inicio espontáneo o postoperatorio (peligroso)
Agudo:
• Náusea, vómito, dolor abdominal cólico,
Estreñimiento--- diarrea
Crónico:
• Distensión abdominal, crecimiento bacteriano
excesivo, malabsorción, diarrea y pérdida de
peso

24. DX´
• Perfil tiroideo
• Anticuerpos antinucleares
• Marcadores serologicos, estudios de
vasculitis; lupus
• Manométria del intestino proximal y distal
• Biopsia intestinal
• Radiografia con bario
• Fluoroscopia
• TAC

34. Signo del "remolino"(flecha).
OI secundaria a cáncer de colon ascendente (flecha blanca)
con dilatación de ciego (flecha negra)
e intestino delgado por incompetencia de válvula ileocecal.

35. OI secundaria a hernia externa
Cálculo impactado en íleon (flecha).

36. OI secundaria a enfermedad de Crohn
que compromete el íleon distal (flecha).

37. TX´
Nutrición parenteral total
Quirúrgico hasta no estar certeramente seguros
del sitio de obstrucción
Tratamiento bacteriano
Cisaprida o metoclopramida

38. • Duodenectomía
• Colectomía total
• Colectomia
subtotal con
anastomosis
ileorrectal
• Resección radical
con transplante
• Enterostomía o
gastrostomia con
sonda.

45. OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Acumulación de liquido
y
gas proximal
Flujo neto negativo
Absorción =disminuye
Secreción = aumenta
48 hrs =
la velocidad de
entrada de agua
H2O,Na, Cl
desplazan al segmento obstruido
No hay salida
Distensión intestinal
( hiperosmolar)
PG
Apariencia
Edematosa
“encharcada”
PARED
PERITONEO

46. CX´
• Aumento peristáltico
• Duración de 3-5 min (obstrucciones altas)
• 10-15 min (Obstrucción ileal distal)
• Traumatismo intestinal o edema
• Intestino proximal distiende--- distal inmóvil
( Reflejo inhibitorio)

47. COMPLICACIONES
• Estrangulación: Ocurre cuando un segmento de
intestino está ocluido en dos puntos por una
lesión única, determinando una "asa ciega".
• Esta puede rotar sobre su eje, torciendo el
mesenterio y las estructuras vasculares con
compromiso isquémico consiguiente.
Pared edematiza
Hemorragias parietales
Trasudación de
líquido al peritoneo.
Neumatosis
Oclusión del retorno venoso
Compromiso del flujo arterial
1.-
2.-
3.-
Perforación del asa.

48. • En TC se puede observar el
signo del halo o "tiro al
blanco“; neumatosis
intestinal y gas en las venas
portales, todos ellos
sugerentes de sufrimiento
intestinal.
• Pueden verse hemorragias
murales. El signo más
específico es el asa aguzada
o en forma de "pico”

49. ISQUEMIA MESENTÉRICA:
• La isquemia intestinal es la
complicación más
importante de la OI, ocurre
con mayor frecuencia en
cuadros de "asa ciega" ya
descrita, hernias internas o
externas e invaginación.
• Engrosamiento parietal con
retención del contraste por
compromiso del flujo
venoso, asas que no captan
contraste vascular cuando
ya existe compromiso
arterial, neumatosis
intestinal, engrosamiento de
los vasos mesentéricos o gas
en éstos, ascitis y
neumoperitoneo
Asas con pared edematosa, llenas de
líquido, con retención del contraste y
engrosamiento mesentérico.

51. • Oclusión del aporte sanguíneo de un segmento
intestinal además de la obstrucción de la luz.
• Causa:
• Banda de adherencia
• Hernia
• Vólvulo

52. • Características
• Acumulación de líquido y gas en asas obstruidas
• Anormalidad en la motilidad
• Consecuencias del bloqueo venoso:
• Extravasación del líquido corporal hacia el intestino y la
pared intestinal
• Fuga de materiales tóxicos

53. • Consecuencias
Bacterias Elementos
tóxicos
Rompimiento
de la mucosa
Toxinas en
circulación
Absorción en
vasos
intestinales

55. • Obstrucción en los extremos aferente y
eferente de un asa.
• Es muy peligrosa por la tendencia a la
progresión rápida hasta la estrangulación
del aporte sanguíneo antes de que se
presenten las manifestaciones clínicas.
• Casi nunca se produce la distensión extensa
del intestino y tampoco la abdominal

57. • Casi nunca sufre estrangulamiento (vólvulo)
• Secuestro de líquido y electrolitos
• Trastornos sistémicos son menores
• Distensión progresiva, hasta la rotura
• Ley de Laplace
• La presión necesaria para estirar las paredes de
una víscera disminuye en proporción inversa al
radio de la curvatura
• Por lo tanto, si la presión es la misma en todo el
colon, la mayor distensión se produce la porción
con el mayor radio, el ciego.

59. • Obstrucción intestinal aguda
• Vólvulo alrededor de una adherencia mecánica
• Dolor abdominal súbito
• Frecuencia y tipo cólico y periodos entre los episodios dolorosos
• Vómito y náusea
• Mientras más distal sea la obstrucción, el material es más fecaliode.
• Falta de evacuaciones
• Distensión abdominal

60. • Hallazgos de sensibilidad localizada que progresa
hasta sensibilidad de rebote
• Fiebre
• Taquicardia
• Leucocitosis Compromiso de la
viabilidad intestinal
Dolor abdominal tipo cólico
Coincide con los impulsos
peristálticos
No es localizado
Pérdida de la viabilidad
intestinal
Dolor: molestia abdominal
estable y generalizada
Con un punto local
Con sensibilidad de rebote

61. • Obstrucción postoperatoria temprana
• Distensión abdominal: no aparente
• Sensibilidad: ligera, con leve defensa muscular voluntaria.
• Percusión: ausencia de líquido
• Auscultación: brotes intensos, agudos, anfóricos de
peristalsis
• Frecuencia: depende de la localización del obstáculo

63. • OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• Aumento de nitrógeno ureico y creatinina
en sangre
• Hemoconcentración
• Hiponatremia
• Hipopotasemia
• Densidad específica de orina: 1.025-1.030
• Proteinuria y cetonuria ligeras.
• Volumen urinario casi siempre aumenta

64. • Acidosis metabólica
• Deshidratación
• Inanición
• Cetosis
• Pérdida de secreciones alcalinas
• Dificultad respiratoria
• Acidosis respiratoria

65. • OBSTRUCCIÓN MECÁNICA SIMPLE
• Leucociosis
• 15 000-25 000/mm3
con predominio de PMN
• 40 000-60 000/mm3
sugiere oclusión vascular
• Aumento de amilasa sérica

67. • Ingreso hospitalario
• Laboratorio
• E.S.
• Amilasa
• Calcio
• Fósforo
• Magnesio
• Ácido láctico
• Sonda nasogástrica
• Reanimación
• Rx AP, lateral, vertical abdominales, tórax
• Aire libre, gas intestinal, heces en colon, aire en recto

68. • Enema con bario
• Obstrucción mecánica
• Enfermedad neoplásica y sospecha
de metástasis
• Operación: en pacientes en
buenas condiciones
• Aspiración nasogástrica
• Descompresión con sonda larga durante 3 días.
• Obstrucción mecánica simple
• Operación en las primeras 24 horas
• Descompresión con sonda nasogástrica
• Rx de abdomen y tórax

69. • Colocación de catéter venoso
• Sonda vesical (medición del gasto urinario)

71. • Hay 4 tipos de obstrucción
• Estrangulación
• Obstrucción de asa cerrada
• Obstrucción de colon
• Obstrucción mecánica simple inicial
• Anestesia general
• Intubación endotraqueal
• Anestesia local
• Incisión amplia
• Compromiso intestinal
• Resección intestinal con anastomosis términoterminal
• Intestino atrapado en pelvis, colostomía o ileostomía

72. • Procedimientos quirúrgicos (5)
1. Procedimientos que no requieren abrir el intestino: lisis de
adherencias, manipulación y reducción de
intususcepción, reducción de hernia incarcerada.
2. Enterotomía para eliminar una obstrucción intraluminal:
cálculos, bezoares
3. Resección de la lesión obstructiva o intestino
estrangulado con anastomosis primaria

73. 1. Anastomosis de derivación alrededor de una
obstrucción
2. Formación de un estoma cutáneo proximal a la
obstrucción: cecostomía (rara), colostomía transversa.

74. • Liquido peritoneal
• Aspecto
• Sanguinolento: estrangulamiento
• Pajizo: obstrucción simple
• Valoración de las asas estranguladas
• Asa que recupera color y movimiento
• Asa necrótica y sin movimiento

76. • Líquidos y electrolitos
• Antibióticos
• Descompresión gastrointestinal
• Nutrición parenteral

78. El íleo se divide en tres tipos.
• El más frecuente es el adinámico en el cual
disminuye o desaparece la inutilidad por la
inhibición de la actividad neuromuscular normal.
• El íleo espástico se refiere a la contracción intensa
del intestino sin actividad propulsiva coordinada.
• El íleo isquémica es resultado del flujo sanguíneo
bajo (isquemia no oclusiva) o de la oclusión
vascular, en cuyo caso la inutilidad coordinada es
imposible por la necrosis muscular.

79. íleoíleo
espásticoespástico
intoxicación porintoxicación por
metalesmetales
pesados (plomo)pesados (plomo)
y en la porfiria.y en la porfiria.
La hiperactividadLa hiperactividad
incoordinadaincoordinada
del intestinodel intestino
cólico o tipo calambrecólico o tipo calambre
íleoíleo
adinámicoadinámico
se presenta despuésse presenta después
de varias operacionesde varias operaciones
abdominalesabdominales
evolución postoperatoriaevolución postoperatoria
normalnormal
el intestino delgadoel intestino delgado
conserva su función;conserva su función;
esta es la base de laesta es la base de la
alimentaciónalimentación
temprana por medio de unatemprana por medio de una
yeyunostomía con sonda.yeyunostomía con sonda.
niñosniños

80. íleoíleo
gástricogástrico
DuraDura
2 días2 días
colónico entrecolónico entre
3 Y 4 días3 Y 4 días
ingesta puedeingesta puede
reanudarsereanudarse
el 2 -3 díael 2 -3 día
postoperatorio,postoperatorio,
antes después deantes después de
procedimientos conprocedimientos con
invasión mínima.invasión mínima.

81. el íleo esel íleo es
prolongadoprolongado
necesario evaluar lasnecesario evaluar las
posibles causasposibles causas
metabólicas,metabólicas,
sépticas,sépticas,
mecánicas omecánicas o
inflamatorias.inflamatorias.
Entre las causas metabólicas,Entre las causas metabólicas,
el íleo farmacológicoel íleo farmacológico
por narcóticos es el máspor narcóticos es el más
frecuentefrecuente
morfina y la meperidinamorfina y la meperidina
intravenosas, por analgesiaintravenosas, por analgesia
controlada por el pacientecontrolada por el paciente
e, incluso, por catétere, incluso, por catéter
epidural puede ocasionarepidural puede ocasionar
íleo prolongadoíleo prolongado
empleo de opiáceosempleo de opiáceos
epidurales.epidurales.
limitarsealasprimeraslimitarsealasprimeras
24horas24horas
bupivacaína sola brinda
bupivacaína sola brinda
analgesia adecuada.
analgesia adecuada.

82. LAS CAUSAS METABÓLICAS DEL ÍLEO
INCLUYEN:
• Hipopotasemia
• Hiponatremia
• Hipomagnesemia.
Las causas mecánicas
incluyen:
• Hematoma en la
anastomosis y dentro del
mesenterio
• Una fuga de la
anastomosis o una
infección adyacente a la
anastomosis o en el
abdomen.
• La inflamación
intraperitoneal y
retroperitoneal, como la
pancreatitis o peritonitis,
prolongan el Íleo.
• Cualquier infección
intraabdominal.
• Otras situaciones que
contribuyen al íleo
adinámico son: H
• Hematoma
retroperitoneal
• Fracturas vertebrales
• Fracturas costales y
pélvicas, Hematoma
peripélvico.

83. CUADRO CLINICO
• No hay un periodo
específico para la
duración "normal" del
íleo postoperatorio.
• En lugar de eliminar
flatos y percibir
hambre alrededor
del 4 día
postoperatorio
• Distensión abdominal
persiste, hay
timpanismo y ruidos
intestinales dispersos
y ocasionales.
• Es preciso identificar y
corregir las causas
metabólicas y
tratables, como la
anemia, sepsis,
hiponatremia,
hipopotasemia,
hipomagnesemia
• hipoalbuminemia e
hipoosmolalidad.

84. DIAGNOSTICO
• Exámenes radiológicos ayudan a
establecer el diagnóstico diferencial entre
el (leo postoperatorio y la obstrucción
mecánica
• La enteroclisis es muy útil a este respecto.
• En el íleo adinámico, algo de material de
contraste debe llegar al ciego después de
4 horas; si la columna de bario permanece
estacionaria durante 3 a 4 horas, existe
una obstrucción mecánica.
• Por lo general, la obstrucción mecánica
postoperatoria responde a la
descompresión con sonda larga.

85. TRATAMIENTO
• Con aspiración nasogástrica o drenaje por gastrostomía
• Reposición dé electrólitos y nutrición parenteral, cuando es
prolongado.
• Una sonda larga (Miller-Abbott o Kaslow) es útil si hay confusión entre
íleo y obstrucción.
• También es muy útil una sonda de gastrostomía después de una
operación extensa, como lisis de adherencias y resección de fístula.
La yeyunostomía por sonda (casi siempre se usa una sonda de látex
núm. 12) proporciona una amplia latitud respecto al tipo y
consistencia de dieta enteral.
• Los agentes estimulantes no son de mucho valor; se usaron como
intento para acelerar el retorno de la actividad intestinal, e incluyen
eritromicina (agonista de la motilidad), betanecol, vasopresina,
metoclopramida y cisaprida.
• La hidratación y el apoyo nutricional permanecen como la base del
tratamiento.

86. SIGNOS RADIOLÓGICOS EN LA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Obstrucción mecánica
simple
Gas en intestino
• Asas grandes arqueadas
en patrón de escalera
Menos del normal
• Niveles de líquido en
intestino Precisos
• Tumor Exudado
peritoneal Diafragma
Ninguno
• Un poco elevado;
movimiento libre
íleo adinámico
• Gas abundante difuso en
todo el intestino
• Aumentado, diseminado
en todo el colon
• Con frecuencia muy
grandes del principio al
fin
• Ninguno
• Existe cuando hay
peritonitis: de otra
manera no se presenta
Elevad >; movimiento
disminuido

87. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

88. OBSTRUCCIÓN U
OCLUSIÓN
INTESTINAL
• Detención completa y persistente del
cont. intestinal  punto  largo del TD
• No es completa y persistente = suboclusión
intestinal.

89. OBTRUCCION INTESTINAL
Clasificación topográfica
Del intestino delgado
Alta (del duodeno o del yeyuno)
Baja (del íleon)
Del colon
Con válvula íleocecal continente (asa
cerrada)
Con válvula íleocecal incontinente

90. OBTRUCCION INTESTINAL
Clasificación por su anatomía, evolución y nivel
Alto
Estómago
Duodeno
Medio
Yeyuno
Ileon
Colon derecho
Bajo
Colon izquierdo
Sigmoides
recto
Vómitos
Vómitos y distensión
Distensión

91. OBTRUCCION INTESTINAL
• Representa el 20 al 25% de todos los ingresossos a
un servicio quirúrgico.
• Cada años se producen al menos 9,000 muertes
por obstrucción intestinal
• 80%  Intestino delgado
• 20%  Intestino grueso
• 35 a 40%  Adherencias
• 20 a 25%  Hernias externas : Inguinales, crurales,
umbilicales o laparotómicas

92. ETIOLOGIA

93. ETIOLOGIA
Adherencias
Neoplasias
Hernias
Enfermedad de Crohn
Volvulo
Intususcepcion
Cuerpo extraño

94. FISIOPATOLOGÍA

95. Intraluminales  cpo
extraños
Intramurales  tumoraciones
Extrinseca  adherencias
íleo paralítico  parálisis M liso raro Qx Acodamiento asas añade fact
obstr mecánica
íleo mecánico auténtica obstáculo
Compromiso vascular = obstrucción mecánica estrangulante
oclusión en asa cerrada= luz está ocluida en dos puntos

96. Liquido
Gas
Deglutido ( N2  no se abs)
(fermentación bacteriana)
- CO2 (neutralización HCO3)
Secreción salival
Gástrica
Biliopancreática
Intestinal
Isquemia
Necrosis
Vomito reflejo R=
distensión
< Absorción
Pérdida de H2O y electrolitos
< K, Cl, Alcalosis
Deshidratación
Oliguria < GC Hipotensión

97. CUADRO CLINICO
síntomas y signos  variables
Dependen:
1.Localización
2.Causa
3.Tiempo transcurrido  inicio
Dolor
distensión
abdominal
vómitos
Ausencia emisióngases y heces

98. DOLOR
comienzo gradual
mal localizado
Cólico  mecanica
contínuo  íleo paralítico y estrangulada
Obstrucción colonica  ( - ) intenso / ausente

99. VOMITOS
•precoz ID alto  biliogástrico o alimenticio
•tardío en ID bajo
•más tardío o ausente en IG  fecaloideos
Exploración  abd  distendido y timpanizado
Estrangulada  taquicardia, fiebre, leucocitosis, acidosis e hipersensinilidad abd

100. ILEO PARALITICO
• Deterioro motilidad
• Principal causa de morbilidad en px hospitalizados

101. Etiologia

102. reflejos simpaticos
inducidos por estrés qx = dismotilitada
Liberacion de mediadores
R= inflamatoria
Efectos anestesicos
o analgesicos
ID normaliza  alas 24 h post laparotomia
•Gastrica  48 h
Colonica  3 – 5 dias

103. DIAGNÓSTICO

104. OBTRUCCION INTESTINAL
Historia Clínica y Exploración física
• Fascies desencajada
• Mirada inexpresiva
• Ojos hundidos
• Signo del pliegue positivo
• Adelgazamiento marcado
• Lengua seca
• Hipotermia
• Respiración superficial y acelerada
• Extremidades frías
• Piel seca
• Oliguria
• Meteorismo en aumento
• Síndrome confusional  Toxicidad

105. OBTRUCCION INTESTINAL
• INSPECCION
• Abdomen meteorizado
• Ondas peristalticas visibles
• AUSCULTACION
• Ruidos hidroaéreos o Latidos cardíacos (Signos de
Bayley)
• PALPACION
• Chapoteo cuando el ciego esta distendido
• PERCUCION
• Falsa ascitis
• TACTO RECTAL
• Tumores o fecalomas

106. OBTRUCCION INTESTINAL
• LABORATORIOS
• BH: Leucocitosis
• 15000 a 25000 mm3 PMN  Estrangulada
• 40000 a 60000  Causa vascular
• HEMATOCRITO: Elevado
• EGO: Densidad aumentada, oliguria, cilindros granulosos
y hialinos
• QUIMICA SANGUINEA: Urea y creatinina aumentada.
Lipasa y DHL altas  estrangulación
• ELECTROLITOS SERICOS: hiponatremia, hipocalemia,
hipocloremia, osmolaridad disminuida
• GASOMETRIA ARTERIAL: acidosis metabolica

107. OBTRUCCION INTESTINAL
• RADIOLOGIA
• Teleradiografia de torax PA y lateral  Aire libre
subdiafragmatico
• Placas simples de abdomen
• De cúbito  Patrones gaseoso
• De pie o de cúbito lateral  Niveles hidroareos
• Estudio baritado con control de fluoroscopio
• TAC