2. Neumonía que Ocurre en un paciente con Ventilación
Mecánica y que esta NO este presente ni en desarrollo
al momento de la intubación.
Infección que ocurre luego de 48 horas
postintubación en paciente con Ventilación mecánica.
Crib Care Nurs Clin N Am 16 (2004) 349–358
Respir Care; 2005 Jun;50(6):714-21
3. 9-27% de pacientes con ventilación mecánica
90% de Infecciones nosocomiales en pacientes de
UCI
Primera causa de muerte de infección nosocomial
2a Causa mas común de infección nosocomial en
USA
Neumonía nosocomial: 5-10 /1000 admisiones
Incidencia NN aumenta 6-20 veces si VM
Aumenta estancia Hospitalaria y en UCI
Aumenta costos €9000 – €31000 por caso
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Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
4. Riesgo relacionado con el tiempo de VM
3% primeros 5 días
2% 5 – 10 días
1% luego del 10 día
50% se desarrolla <5dias de VM
Mortalidad 30 – 70%
Mayor mortalidad si:
Bacteriemia
Infección por Pseudomona o Acinetobacter
Manejo medico > Manejo quirúrgico
Terapia AB Inefectiva
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Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
5. Colonización
Abolición reflejo tusígeno Gravedad de la enfermedad
Altera función mucociliar Factores Uso de Abs y Medicamentos
Lesión Epitelio traqueal del Inmunosupresión / Nutrición
paciente
Tubo Factores del
orotraqueal Ambiente y
Dispositivos
Focos periféricos
Catéteres,
NAV
Aerosoles
POCO COMUN Fómites
Filtración de Personal asistencial
Inoculación
Secreciones y
directa Vs
patógenos
Hematógena
orofaríngeos
6. MODIFICABLES NO MODIFICABLES
Supino > 60 años
Distensión gástrica Hombre
Contaminación de los Patología pulmonar previa
circuitos Falla Orgánica múltiple
Traslados frecuentes Coma
Baja presión del balón Traqueotomía
NeuroCx
TEC
Coma
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7. 2 objetivos de Pruebas diagnosticas
Definir NAV ante cuadro clínico
Definir Patógeno si se confirma NAV
Sospecha clínica por hallazgos de infección:
Fiebre de reciente aparición
Esputo purulento
Leucocitosis
Deterioro de oxigenación
Progresión o aparición de infiltrados
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8. Criterios de Johanson (Sens 69% y Esp 75%):
Infiltrados en Rx + dos de los siguientes
Fiebre
Leucocitosis
Infiltrados traqueo bronquiales purulentos
Todos los criterios: Esp 90% - Sens 50%
Falsos negativos 30 - 35% (1 de cada 3 pacientes)
Falsos Positivos 20 – 25% (1 de cada 4-5 pacientes)
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151
9. Rx Tórax:
Sensibilidad > 90% Especificidad < 35%
Sens 66%
Broncograma aéreo masivo Espe 62%
VPP 51-60%
Broncograma aéreo localizado
Esp > 95%
Abombamiento de cisura Sen 17%
CPIS: Clinical pulmonary
infection score Esp 42 - 85%
Valor de 6 hay correlación con NAV Sen 70%
Medición al inicio y 72 horas
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151
Thorax 1999, 54: 867- 873
10. VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS
TEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º
LEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en
cayado > 50%
SECRECIONES Ausencia No purulentas Purulentas
TRAQUEALES
OXIGENACIÓN (pO2/FiO2) > 240 con < 240 sin
SDRA SDRA
RADIOGRAFÍA Sin infiltrados Infiltrado Infiltrado
difuso localizado
CULTIVO ASPIRADO < 1000 UFC > 1000 UFC Correlación
TRAQUEAL con Gram
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151
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11. PRUEBAS INVASIVAS PRUEBAS NO INVASIVAS
LBA Cultivo esputo y aspirado traqueal
FBC + Cepillo protegido Catéter telescopado no
Biopsia pulmonar broncoscopico
Cepillo protegido
• Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100%
• Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95%
• Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%
Aspirado traqueal Negativo: VPN 94% si no hay cambio de AB < 72h
Critical Care 2008, 12: R56
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12. Pruebas invasivas y no invasivas son equivalentes en el Dx de NAV
No se encontró diferencia en la mortalidad de tomar pruebas
invasivas respecto a las invasivas
Critical Care 2008, 12: R56
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
13. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
14. Iniciar ABs empíricos ante la
sospecha Dx.
Selección de Abs según riesgo
de cada pte
Conocer la flora de cada
institución
Conocer índices de resistencia
institucional
Descalar u orientar terapia AB
pronto
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15. Inicio precoz: Inicio Tardío:
Primeros 4 días post- Luego del 4 día post-
intubación intubacion
Mejor pronostico Patógenos multirresistentes
Flora sensible Mayor morbi-mortalidad
Flora Flora
Estreptococo pneumoniae Pseudomona
Haemophilus influenzae K pneumonie resistente
SAMS Acinetobacter baumannii
Bacilos Gram Negativos MRSA
Sensibles
Excepción:
Riesgo de Patógeno Multi-resistente
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16. Uso recientes de Abs (90 días)
Hospitalización > 5 días
Alta tasa de Resistencia Antibióticos en la
comunidad u Hospital.
Factores de riesgo de Neumonía asociada al cuidado
de la salud
Hospitalización > 2 días en los 90 días previos
Residir en hogar de cuidados o asilo
Uso de infusiones en el hogar
Cuidado casero de heridas
Familiar con Patógeno multiresistente
Inmunosupresión
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17. Mortalidad según tiempo de inicio de AB apropiado
69.7% Vs 28.4%
Adecuada respuesta en primeros 6 días
Mejoría entre 3 y 5 días: Buen pronostico
Mejoría se basa en CPIS y PaFi y estado clínico
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Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29
18. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
19. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
20. Terapia prolongada favorece gérmenes Multi resistentes
8 Vs 14 días de AB adecuado igual respuesta con
menos índices de resistencia
P. aeruginosa y Acinetobacter > riesgo Recaída
Preferible Inicio de terapia combinada y descalar
Limitar tto a 7 días (AB Adecuado)
Terapia mayor 7 días si:
Persistencia de síntomas o signos de infección activa
Fiebre > 38.3, Leucocitosis, Persistencia infiltrados en Rx,
Esputo Purulento.
Microorganismos multiresistentes
Presencia de complicaciones (Empiema, Sepsis)
JAMA 2003;290:2588–2598
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21. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
22. Alto impacto en incidencia
Disminuye complicaciones y
costos
Inicia con higiene de manos
Múltiples medidas a
diferentes niveles
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23. Evitar Aspiración
Presión manguito a 20 cm H2O
Evitar cambios excesivos de
circuitos del ventilador
Uso de intercambiadores de
calor
Tubos recubiertos de plata
Drenaje subglótico continuo
Posición semisentado entre
20 – 50 °
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24. Reducir colonización Implementación de
Descontaminación paquetes de atención
orofaríngea Instituto para la mejoría
Higiene oral con del cuidado asistencial
clorhexidina Equipo europeo de
Descontaminación cuidado
gastrointestinal
Evitar ulceras por estrés
Alimentación enteral
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25. Reducir periodo de
intubación:
Control de sedación
Protocolos de despertar
Ventilación no Invasiva
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26. NAV Es una complicación que genera alta Morbi -
mortalidad y costos excesivos
Reto diagnostico importante
Pruebas invasivas y no invasiva son equivalentes
para Dx
Terapia temprana y dirigida mejora sobrevida
Tratamiento antibiótico corto y dirigido reduce
índices de resistencia
Control de factores de riesgo disminuye incidencia y
mejora sobrevida