Este documento resume la epidemiología, factores de riesgo, mecanismos y diagnóstico de la úlcera del pie diabético. La diabetes afecta a cientos de millones de personas a nivel mundial y se asocia con altas tasas de úlceras y amputaciones del pie. La neuropatía, la arteriopatía periférica y las deformidades del pie aumentan el riesgo de úlceras, las cuales conllevan altos costos y morbilidad. El diagnóstico requiere examen clínico completo e

1. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

2. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Diabetes Mellitus Alteracionmetabolica causada por una produccion/secrecion o falla en la respuesta a la insulina, con elevacion de los niveles sericos de glucosa, activacion de viasmetabolicas alternas y gluco-oxidacion tisular Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

3. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Diabetes Mellitus Problema de salud publica Prevalencia Global: 2003: 194 millones de personas 2030: 366 millones EEUU. Incidencia: 1.5 millones nuevos/año Prevalencia: 20.8 millones (7 % de la poblacion) 14.6 millones de enfermos 6.2 millones de no diagnosticados 6 veces mas enfermos que hace 40 años Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

4. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Diabetes Mellitus Edad de dx: > 50 años 6ª causa de muerte en EEUU (> 224.000 muertes/año) Latinoamérica: 21 países (+/- 500 millones de habitantes) Aumento 14 % en los próximos 10 años 15 millones de enfermos 20 millones en 10 años Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

5. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Diabetes Mellitus Se asocia con multiples complicaciones: Macrovasculares: * Cerebrovasculares * Cardiovasculares * Arteriales perifericas Microvasculares: *Retinopatia * Neuropatia * Nefropatia Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

7. 65% de las muertes son por esa causa

8. Gastos anuales en EEUU: 132 Billones (1 de cada 10 dólares destinados a la salud) Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

9. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Ulcera del Pie Diabético 15 % de los pacientes Riesgo acumulativo de incidencia anual: 0,5 a 3 % (7% UK) Prevalencia: 2 al 10 % Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetesDiabetes in America, NIH Publication 1995 Moss SE, Klein R, Klein BEK. The prevalence and incidence of lower extremity amputation in a diabetic populationArch Intern Med, 1992. Abbott CA et al. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulcerationDiabetes Care , 1998. Walters DP, et al. The distribution and severity of diabetic foot disease: a community study with comparison to a non-diabetic group.Diabet Med, 1992. Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

10. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Ulceras del Pie Diabético Estancia hospitalaria 59 % mas larga en aquellos con ulceras 7 a 20 % de los pacientes requerirán amputación 85 % de los casos, las ulceras anteceden una amputación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

11. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Ulceras del Pie Diabético Las tasas de amputación en pacientes diabéticos en 15 a 40 veces mayor 50 % mas alta en hombres Sobrevida 6,5 años Mortalidad a los 9 años: 68 % Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

12. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Ulceras del Pie Diabético Costo estimado en EEUU: US$ 4.595 a US$ 28.000 (hasta 40.000) por episodio Costo anual US$ 5 billones (24 % de la inversión total) Ramsey SDet al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetesDiabetes Care, 1999. Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

14. Duración de la Diabetes

15. Arteriopatía periférica

16. Alteraciones visuales

17. IRC

19. Deformidad estructural

20. Trauma

21. Calzado inapropiado

22. Callosidades

23. AP de ulceras o amputación

24. Presiones locales elevadas

25. Limitaciones articulares Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

26. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Riesgo de ulceración Neuropatía sensitiva periférica: trauma no percibido 45 a 60 % de las úlceras diabéticas son puramente neuropáticas 45 % son mixtas Neuropatía motora y autonómica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

29. Alteraciones de la Rta inmune

30. Arteriopatía periféricaCaputo GM et al. Foot infections in patients with DiabetesAm FamPhysician, 1997. Armstrong DG et al. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical managementIntWound Journal, 2004. Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

32. Arteriopatiaperiferica

33. Infeccion

34. AP de ulcera o Amputacion *

35. Deformidad estructural

36. Trauma

37. Deformidad de Charcot

38. Alteracion visual

39. Pobre control glicemico

40. Edad avanzada

41. Sexo masculino

42. Raza Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

43. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

44. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Mecanismo de lesión Presiones elevadas y prolongadas sobre prominencias oseas Lesiones de los aspectos dorsal, medial y lateral (CALZADO) Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

45. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Mecanismo de lesión Estrés moderado y repetitivo en la Planta del pie. Relacionado con: Cabezas de los MTT Colchones adiposos atróficos o desplazados Deformidad estructural Caminata prolongada Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

46. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Mecanismo de lesión Deformidades rígidas - Hallux valgus - Hallux rigidus - Dedo en martillo - Artropatía de Charcot - Pie equino - Limitación articular subtalar o MTF Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

48. Debilidad de la musculatura del pieFibras desnudas tipo C: termoalgesia - Perdida de la capacidad protectora ↑ Cargas ↑ Trauma repetido Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

50. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Fases de la marcha Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

52. Contracturas digitales

53. Dedos en gatillo

54. Deformidades en equino

55. Deformidades en varo Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

56. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Mecanismo de lesión Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

58. Adelgazamiento de la piel

59. Formación de callos y fisuras Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

61. Disminución, atrofia o luxación de los cojinetes grasos plantares incrementan la presión durante la marcha

62. Si la presión es excesiva habrá ruptura cutánea o hipertrofia del estrato corneo2 veces + riesgo de ulceraciones Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

63. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Mecanismo de lesión Cabezadel MT M. interóseo M. Lumbricales Cojinetede grasa Piel Callos Callos Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

64. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Cuando un focoanormal de presiónse asocia con alteraciónsensitiva (protectora) resulta un callo, unaescara y unaúlcera Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

66. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Diagnostico del pie diabético Historia clínica Historia medica general (Estado de dx, tiempo, otras complicaciones, otros Factores de Riesgo) Historia global del pie (Deformidades previas, callos, calzado, actividades diarias y deportivas) 3. Historia especifica de lesiones y ulceras (Localización, duración, infecciones, tratamientos, necesidad de hospitalización) Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

67. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Examen Físico Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

68. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Examen Físico Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

69. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Examen Físico Inspección Palpación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

70. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Examen Físico Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

71. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Pruebas clínicas especiales Neurológicas Vasculares Dermatológicas Biomecánicas De calzado Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

72. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Pruebas clínicas especiales Neurológicas *Test con Monofilamento Semmes-Weinstein 5.07 (10-g) * Percepcion vibratoria Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

73. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

74. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

75. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Pruebas clínicas especiales Vasculares Si la HC y EF sugieren isquemia o hay una ulcera que no sana: * Estudios No Invasivos: Doppler ArterialPletismografía Índices Brazo-Pierna (*) Presiones digitales SpO2 digitales Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

76. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Doppler Arterial Pletismografía Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

78. TAS en dedos < 40 mm Hg

79. SpO2 distal < 30 mm HgSe asocian a mala cicatrización Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

81. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Determine la posibilidad de realizar procedimientos vascularesprevio a otros tratamientos Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

82. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Enfoque de la ulcera del pie diabético Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

84. Determinar compromiso vascular(Estudios No invasivos y Cx vascular)

85. Determinar estilo de vida y condicionantes psicosociales (Terapia Ocupacional, Toxicologia, Psicologia)

86. Evaluación de la Ulcera y sus características(Ortopedista, Cxplastica) Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

87. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Enfoque de la ulcera del pie diabético Determine: Neuropatía Arteriopatía Infección / OsteoMielitis Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

88. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Enfoque de la ulcera del pie diabético Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

89. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Enfoque de la ulcera del pie diabético Clasificación de Wagner Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

90. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Enfoque de la ulcera del pie diabético Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

91. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Enfoque de la ulcera del pie diabético WoundHealing Society : Ulcera crónica es aquella que a pesar de tratamiento optimo no genera una cicatrizacion que mejore la anatomia y funcionalidad en 2 a 4 semanas Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR, Margolis DJ, Pecoraro RE, RodeheaverG, Robson MC. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol130:489-493, 1994. Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

93. Reduccion de la presion local

94. Evaluacion del fondo de la ulcera

95. Determinacion de la profundidad y presencia de tunelizacion

96. Reduccion de la cargabacteriana local Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

97. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Enfoque de la ulcera del pie diabético Desbridamiento Quirurgico Desbridamiento enzimatico Desbridamiento autolitico Desbridamiento mecanico Desbridamiento biologico Es el único que ha demostrado eficacia Steed DL et al. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am CollSurg, 1996. Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

98. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Enfoque de la ulcera del pie diabético Desbridamiento Qco Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

99. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Enfoque de la ulcera del pie diabético DesbridamentoQco esta es menos indicado en casos de compromiso vascular Vasculares: enzimatico Colagenasas o Papaina+Urea Ulcera muy dolorosa: Autolitica Pre-qca: Mecanica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

101. Activos

102. InteractivosModifican la fisiologia local, promoviendo el crecimiento celular y liberacion de factores de crecimiento tisular Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

103. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

104. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

105. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Determinacion de infeccion: Diagnostico y control La infeccion promueve proliferacion de citoquinas y Reduce la efectividad de los factores de crecimiento Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

106. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Determinacion de infeccion: Diagnostico y control En los Diabeticos: los signos clasicos de infeccion pueden no estar presentes Debe clasificarse como infeccion: * Local (Tejidos blandos o hueso) * Ascendente * Sistemica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

107. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Determinación de infección: Diagnostico y control Aunque se recomienda hacer prueba de la aguja en todas las ulceras para determinar la presencia de OM, la sensibilidad de la prueba es muy baja La toma de cultivos debe hacerse preferiblemente por Curetaje o Biopsia, no por hisopados El tratamiento debe ser guiado por cultivos Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

108. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Reduccion de las zonas de presion del pie Plantillas Zapatos / Sandalias Ortesis No apoyo: muletas o silla de ruedas Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

109. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

110. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Clasificación de las infecciones del Pie Diabético Infecciones que no amenazan la extremidad Lesiones con o sin ulcera Ulceraciones superficiales Sin isquemia significativa Prueba de la aguja negativa Celulitis limitada < 2 cm Estabilidad hemodinamica Hay posibilidad de manejo ambulatorio Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

111. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Clasificación de las infecciones del Pie Diabético Infecciones que amenazan la extremidad Celulitis > 2 cm desde el borde de la herida Fiebre Edema Linfangitis Leucocitosis Isquemia Ulcera con prueba de la aguja positiva Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

112. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Hongos Anaerobios Aerobios Gram Negativos Principalmente S. aureus y Streptococcus Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

113. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Tratamiento antibiótico empírico Amenaza la extremidad Amenaza la Vida NO Amenaza la extremidad Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

114. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Clínica de Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

115. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Manejo interdisciplinario para mejorar las condiciones de vida y salud del paciente, prevenir complicaciones y mejorar su estado de salud general Mejoran la calidad de vida Mejoran las tasas de curacion de las lesiones en el pie diabetico Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

116. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Autocuidado Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

117. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Alimentacion Balanceada & Ejercicio Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

118. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Calzado apropiado para toda ocasión Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

119. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Suprimir Hábitos No Saludables Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

120. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Calzado especial Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

121. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Rehabilitación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009

122. Pie Diabético – Diagnostico & Manejo Pie Diabético Gracias ! Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias - 2009