Yo Prasugrel a todos - Dr. Alfonso Jurado Román

1.072 visualizaciones

Publicado el

El Dr. Alfonso Jurado Román defiende el uso del Prasugrel durante el debate sobre la medicación adyuvante en ACTP Primaria de las Jornadas Nacionales sobre Angioplastia Primaria que se celebraron los días 3 y 4 de julio de 2014 en Ciudad Real.

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
1.072
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
503
Acciones
Compartido
0
Descargas
21
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Yo Prasugrel a todos - Dr. Alfonso Jurado Román

  1. 1. Medicación  adyuvante  en  ACTP  primaria:   “Yo  Prasugrel  a  todos”   Alfonso  Jurado  Román   Hospital  General  Universitario  de  Ciudad  Real  
  2. 2. No  me  quejo  pero…   •  No hay enemigo pequeño. •  Antiagregantes a la hora de la siesta. •  Controversia: “Discusión de opiniones contrapuestas…”. •  A veces es difícil “jogo bonito”: más eficacia. •  Dogma: “Proposición que se asienta como firme y cierta y como principio innegable de una ciencia” Alfonso  Jurado  Román  
  3. 3. Adapted from Cannon CP. J Thrombolysis 1995:2:205-218 UA/NSTEMI   STEMI   ConFnuum  of  Severity     Stable  Angina   Acute  Coronary  Syndromes   JJ ¿Por  qué  anFtrombóFcos  en  STEMI?   Alfonso  Jurado  Román  
  4. 4. Balance  isquemia/hemorragia   Alfonso  Jurado  Román  
  5. 5. ¿Por  qué  anFtrombóFcos  en  STEMI?   •  “Combinación   de   doble   an8agregación   plaquetaria   con   aspirina   y   un   antagonista   del   receptor   de   adenosina   difosfato   (ADP)   lo   antes   posible,   antes  de  la  angiogra=a,  y  un  an>coagulante  parenteral.     •  Hasta  la  fecha,  pocos  datos  acerca  del  inicio  de  la  doble  an>agregación   plaquetaria  antes  del  ingreso  hospitalario,  en  lugar  de  su  administración   en  el  hospital,  ni  su  uso  previo,  en  lugar  de  su  uso  durante  la  angiogra=a,   en  el  contexto  del  IAMCEST,  pero  es  una  prác8ca  común  en  Europa  y  es   consistente  con  los  datos  farmacociné8cos  de  los  an8trombó8cos  orales,   que  sugieren  que  la  administración  más  precoz  es  preferible  para  alcanzar   su  eficacia  de  forma  más  rápida.”     Alfonso  Jurado  Román  
  6. 6. Alfonso  Jurado  Román  
  7. 7. INICIO  DE  ANTIAGREGACIÓN  EN   SCA   Alfonso  Jurado  Román  
  8. 8. Alfonso  Jurado  Román  
  9. 9. Alfonso  Jurado  Román  
  10. 10. Alfonso  Jurado  Román  
  11. 11. CLOPIDOGREL  EN  STEMI   Alfonso  Jurado  Román  
  12. 12. •  Ampliamente  aceptado  aunque  menos  evidencia  y  más   reciente  de  la  que  pensamos.   –  Primeros  estudios:  NSTEMI,  lCP  postFB.   •  Asumimos  por  registros  como  “dogma”:   –  600  mg  carga   –  Cuanto  antes  pero  sin  retrasar  TPB.   •  Limitaciones:   –  %  alto  de  hiporrespondedores:  más  eventos   –  Tarda  en  efecto.   •  Si  el  obje>vo  es  an>agregación  más  rápida  y   potente….Nuevos  an8agregantes   Clopidogrel  en  STEMI   Alfonso  Jurado  Román  
  13. 13. Alfonso  Jurado  Román  
  14. 14. Alfonso  Jurado  Román  
  15. 15. Alfonso  Jurado  Román  
  16. 16. Alfonso  Jurado  Román  
  17. 17. Alfonso  Jurado  Román  
  18. 18. Alfonso  Jurado  Román  
  19. 19. HR  0,82;  IC95%  (0,73-­‐0,93)   HR  0,76;  IC95%  (0,64-­‐0,9)   Alfonso  Jurado  Román  
  20. 20. LIMITACIONES  CLOPIDOGREL   Ya  no  parece  tan  rápido  ni  tan  potente…   Alfonso  Jurado  Román  
  21. 21. Alfonso  Jurado  Román  
  22. 22. 20,4%  vs  3,9%   HR  6,24;  IC  95%  (2,05-­‐18,99)   Alfonso  Jurado  Román  
  23. 23. Alfonso  Jurado  Román  
  24. 24. LIMITACIONES  CLOPIDOGREL   Ya  no  parece  tan  rápido  ni  tan  potente…   Nuevos  antagregantes   Alfonso  Jurado  Román  
  25. 25. Alfonso  Jurado  Román  
  26. 26. Alfonso  Jurado  Román  
  27. 27. v ACS  (UA/NSTEMI  or  STEMI)  and  planned  PCI     N=13,608   Randomized     Double-­‐blind   Prasugrel   60-­‐mg  LD/10-­‐mg  MD   +  ASA   Clopidogrel   300-­‐mg  LD/75-­‐mg  MD   +  ASA   Median  duraFon  of  follow-­‐up  =  14.5  months   • Primary efficacy end point: Composite of CV death, nonfatal MI, or nonfatal stroke • Bleeding-related safety end points: TIMI major or minor bleeding • Randomization was stratified by UA/NSTEMI or STEMI • The primary analysis was in the UA/NSTEMI population, with success in this group allowing analysis in the overall ACS and STEMI populations Alfonso  Jurado  Román  
  28. 28. Alfonso  Jurado  Román  
  29. 29. Alfonso  Jurado  Román  
  30. 30. Alfonso  Jurado  Román  
  31. 31. Alfonso  Jurado  Román  
  32. 32. Alfonso  Jurado  Román  
  33. 33. Prasugrel Compared With Clopidogrel in Patients With ST-Elevation MI Undergoing Percutaneous Coronary Intervention A Prespecified Subgroup of TRITON-TIMI 38 Lancet  2009;  373:723-­‐31   Alfonso  Jurado  Román  
  34. 34. Alfonso  Jurado  Román  
  35. 35. Primary  endpoint:   (CV  death,  MI,   stroke)   Secundary  endpoint:   (CV  death,  MI,   stroke,  Urgent  TVR)   Stent  thrombosis   TIMI  major  bleeding   unrelated  to  CABG   Alfonso  Jurado  Román  
  36. 36. p=0.0106   0   2   4   6   8   10   All  Death   NF  MI   NF  Stroke  CV  Death  CV  Death/   NF  MI/NF  Stroke   Patients(%) p=0.0445   p=0.0585   p=0.0469   p=0.0017   STEMI Cohort: Components and Secondary Efficacy End Points at 30 Days (Part 1 of 2) 9.5% 6.5% 2.4% 1.4% 2.6% 1.6% 7.0% 4.9% 0.9% 0.4% TRITON TIMI 38 Clopidogrel   (n=1765)   Prasugrel   (n=1769)   Alfonso  Jurado  Román  
  37. 37. Alfonso  Jurado  Román  
  38. 38. En  resumen:  TRITON-­‐STEMI   (Prasugrel  vs  clopidogrel)   •  Eficacia  significa8va  a  30  días  y  15  meses   –  Inicio  precoz  acción  (separación  curvas)   •  Reducción  de  mortalidad  a  30  días   •  Reducción  trombosis  stent  y  eventos  isquémicos.   •  Sin  aumento  significa8vo  de  hemorragias  no   relacionadas  con  CABG:    Aumento  de  hemorragias  post-­‐CABG:  4%.   •  Beneficio  neto  evidente.   Alfonso  Jurado  Román  
  39. 39. Alfonso  Jurado  Román  
  40. 40. CONOZCA  A  SU  CONTRINCANTE  Y   COMO  PIENSA   “Aquel  que  sólo  conoce  su  propia  postura  sabe  muy  poco  de   ella”     John  Stuart  Mill.   Alfonso  Jurado  Román  
  41. 41. Alfonso  Jurado  Román  
  42. 42. ¿De  verdad  no  sangran   más  con  Ticagrelor?   Alfonso  Jurado  Román  
  43. 43. •  Disnea  que  implica  reFrada  de  no   •  Bradicardia  con  pausas  ventriculares   significaFvas  y  síncopes   •  Neoplasias  benignas.   Alfonso  Jurado  Román  
  44. 44. •  Incremento  de  ácido   úrico  y  creaFnina.   Alfonso  Jurado  Román  
  45. 45. Alfonso  Jurado  Román  
  46. 46. HR,  0.87;  95%  CI,  0.75  to  1.01;  P=0.07   HR,  0.83;  95%  CI,  0.67  to  1.02;  P=0.07   HR,  0.80;  95%  CI,  0.65  to  0.98;  P=0.03   HR,  1.63;  95%  CI,  1.07  to  2.48;  P=0.02   Alfonso  Jurado  Román  
  47. 47. No  pierda  la  oportunidad  de  criFcar  a   su  oponente…   Subestudio  de  PLATO  con  variable  n.   Alfonso  Jurado  Román  
  48. 48. No  pierda  la  oportunidad  de  criFcar  a   su  oponente…   Se  omiten  resultados  primeros  30  días  (clave  en  IAMCEST):  perjudican  a   >cagrelor.   Alfonso  Jurado  Román  
  49. 49. No  pierda  la  oportunidad  de  criFcar  a   su  oponente…   No  significación  de  endpoint  primario.   HR,  0.87;  95%  CI,  0.75  to  1.01;  P=0.07   Alfonso  Jurado  Román  
  50. 50. PRASUGREL  vs  TICAGRELOR   Alfonso  Jurado  Román  
  51. 51. •  No  existen  estudios  clínicos  randomizados  comparaFvos   •  Se  han  intentado  extraer  conclusiones  de  infinitos   subananálisis  que  sólo  deberían  servir  para  generar  hipótesis.   •  Ambos  estudios  son  tremendamente  heterogéneos  (muestra   y  diseño):  imposible  comparar  sus  resultados,  y  menos  de  sus   subanálisis.   •  En  espera  de  estudios  clínicos  compara8vos…:   –  Metaanálisis.   –  Comparación  crí>ca  TRITON  Y  PLATO.   –  Estudios  compara>vos  farmacodinámicos   Alfonso  Jurado  Román  
  52. 52. Metaanálisis   •  Limitados  por  heterogeneidad.   •  Reducción  de  MACE  (incluido  mortalidad)  de  nuevos   an>agregantes  sobre  clopidogrel  con  aumento  de   hemorragias  y  beneficio  neto.   •  Globalmente  equivalencia  prasugrel  vs  8cagrelor   •  Prasugrel  mayor  eficacia:   –  <  trombosis  stent   –  <  eventos  isquémicos  recurrentes   •  Ticagrelor  mayor  seguridad:   –  <  sangrados   Alfonso  Jurado  Román  
  53. 53. Balance  isquemia/hemorragia   Alfonso  Jurado  Román  
  54. 54. TRITON-­‐  STEMI   (Prasugrel  vs  clopidogrel)   •  3534  p     •  Superioridad  isquémica  a   los  30  días         •  Reducción  mortalidad  30  d.   •  Superioridad  mantenida  a   los  15  meses     •  Sin  aumentar  hemorragias   (salvo  relacionadas  con   CABG;  sólo  4%)   PLATO  –STEMI   (Ticagrelor  vs  clopidogrel)   •  7544  p     •  No  datos  a  30  días  (no   diferencias).   •  No  consiguió  demostrar  el  EP   primario  de  superioridad   isquémica  ni  mortalidad  CV.   •  Mayor  tasa  de  ictus  con   >cagrelor  1.7  %  vs.  1.0  %;   p=0.02.   •  No  diferencia  hemorragias   Alfonso  Jurado  Román  
  55. 55. NNT   Alfonso  Jurado  Román  
  56. 56. Alfonso  Jurado  Román  
  57. 57. •  No  diferencias  en  reacFvidad  plaquetar  residual  a  las  2h  (tendencia   a  mayor  inhibición  de  prasugrel).     •  Sólo  el  50%  Fenen  inhibición  plaquetar  eficaz  a  las  2h.   •  Al  menos  4  h  son  necesarias  para  an>agregación  eficaz  en  la  mayoría   de  pacientes.     •  Esto  no  se  refleja  en  diferencia  de  eventos  clínicos  entre  ambos   fármacos.     Alfonso  Jurado  Román  
  58. 58. Alfonso  Jurado  Román  
  59. 59. “Yo  a  todos  prasugrel”   •  Siempre…usándolo  correctamente  (para  lo  que  sirve).   Alfonso  Jurado  Román  
  60. 60. Alfonso  Jurado  Román  
  61. 61. Alfonso  Jurado  Román  
  62. 62. Alfonso  Jurado  Román  
  63. 63. “No  hay  mayor  injusFcia  que  tratar  a   todos  por  igual”   Frederick  Taylor   Alfonso  Jurado  Román  
  64. 64. Alfonso  Jurado  Román  
  65. 65. ECONOMÍA   Alfonso  Jurado  Román  
  66. 66. Coste-­‐eficacia  No  nos  quedemos  sólo  en  lo   superficial..   Alfonso  Jurado  Román  
  67. 67. Coste-­‐eficacia   Alfonso  Jurado  Román  
  68. 68. Alfonso  Jurado  Román  
  69. 69. Alfonso  Jurado  Román  
  70. 70. DATOS  OBJETIVOS  DE  USO   Tanta  evidencia…para  na!!   Alfonso  Jurado  Román  
  71. 71. Uso  real  anFagregantes  “fuera  de  casa”   •  55821  pacientes  some>dos  a  PCI   •  44  hospitales  americanos   Alfonso  Jurado  Román  
  72. 72. Aumento  de  uso  del  8,4%  al  22,5%   Alfonso  Jurado  Román  
  73. 73. Morado=>cagrelor   Rosa=prasugrel   Verde=clopidogrel   SWEDE-­‐HEART  Registry   Alfonso  Jurado  Román  
  74. 74. Alfonso  Jurado  Román  
  75. 75. Alfonso  Jurado  Román  
  76. 76. Alfonso  Jurado  Román  
  77. 77. ¿Por  qué  tan  poco  uso  prasugrel   (nuevos  anFagregantes)?   •  Si  son  más  eficaces…   •  Si  son  coste-­‐efec>vos   •  ¿cuál  es  el  problema?   Ley  de  la  inercia:   “Todo  cuerpo  permanecerá  en  su  estado   de  reposo  o  movimiento  uniforme  y   recGlíneo  a  no  ser  que  sea  obligado  por   fuerzas  externas  a  cambiar  su  estado”.   Isaac  Newton   Alfonso  Jurado  Román  
  78. 78. Alfonso  Jurado  Román  
  79. 79. Conclusiones  I   •  Todos  los  estudios  son  cri8cables.   •  SCACEST  e  ICP  primaria  escenario  de  mayor  riesgo   trombó8co.   •  Inercia  a  uso  de  clopidogrel  asociado  a  AAS,  pero  limitaciones:   –  Inicio  lento  de  acción.   –  Variabilidad  respuesta.   •  Uso  marginal  de  nuevos  an8agregantes:   –  Raro  por  ser  más  eficaces  y  eficientes   –  Visión  de  gasto  “cortoplacista”  errónea   –  Inercia.   Alfonso  Jurado  Román  
  80. 80. A  falta  de  comparaciones  directas  prasugrel  vs   >cagrelor…   •  Basándonos  en  evidencia  cienyfica   en  STEMI:   –  Prasugrel  reduce  MACE  y  Mortalidad  a  30d   y  a  15  meses/Ticagrelor  NO.   –  Prasugrel  reduce  más  trombosis  stent  y   eventos  isquémicos.   –  Ninguno  aumenta  hemorragias   significa>vamente.   •  Basándonos  en  senFdo  común:   –  STEMI  e  ICP  primaria:  mayor  riesgo   trombó>co.   –  An8agregante  que  produzca  mayor   an8agregación  durante  ICP  primaria   y  reducción  de  eventos:  PRASUGREL.   •  Basándonos  en  preferencia/”comodidad”    del  paciente:   –  Aumentar  cumplimiento:  una  toma  diaria  (prasugrel)  vs  2  (Ticagrelor).   –  Reducción  40%  costes  con  prasugrel  vs  >cagrelor.   Alfonso  Jurado  Román  
  81. 81. Conclusión  III   UA/NSTEMI   STEMI  Stable  Angina   JJ Clopidogrel   Ticagrelor   Prasugrel   Alfonso  Jurado  Román  
  82. 82. Conclusión  IV   En  STEMI  e  ICP  primaria   “Yo,  prasugrel  a  todos”   Alfonso  Jurado  Román  
  83. 83. Muchas  gracias   Alfonso  Jurado  Román   Hospital  General  Universitario  de  Ciudad  Real   alfonsojuradoroman@gmail.com   Alfonso  Jurado  Román  

×