Yo stent convencional a todos - Dr. Bruno García Del Blanco

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El Dr. Bruno García Del Blanco analiza el uso del stent convencional durante el debate "¿Con qué Stent?" de las Jornadas Nacionales sobre Angioplastia Primaria que se celebraron los días 3 y 4 de julio de 2014 en Ciudad Real.

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Yo stent convencional a todos - Dr. Bruno García Del Blanco

  1. 1. DEBATE: ¿CON QUÉ STENT? “YO STENT CONVENCIONAL A TODOS” Dr Bruno García del Blanco. H Vall Hebrón. Barcelona
  2. 2. •“stent convencional” por stent NO farmacoactivo •Defender un “ a todos ” (estrategia indiscriminada) implica equivocarse “ en alguno o incluso en muchos”. (estrategia discriminativa) •Punto de vista de un clínico, intervencionista, gerente…
  3. 3. Contexto 0 10 20 30 40 50 60 1980' 1985' 1990' 1995' 2000' 2005 reestenosi Stent 1,2 SFA 3,4 1. BENESTENT, Serruys PW et al NEJM 1994;331:489-95 2. STRESS Fischman Dl et al NEJM 1994;331:496-51 3. RAVEL Moses JW et al. NEJM 2003;349:1315-23. 4. TAXUS Stone GW et al. NEJM 2004;350:221-31 Angioplàstia balón 30 – 45% 60 – 75%
  4. 4. trombosis stents farmacoactivos 0 5 10 15 20 25 30 1990' 1995' 2000' 2005 trombosis Stent SFA braquiteràpia 1. Serruys NEJM 1991 2. Morice CVD 1995. 3. Colombo Circulation 1995 4. Serruys P et al. JACC 2004 5. Sabaté et al. Lancet 2012 ACO + AAS AAS + Ticl. 1 2 3 4 IVUS 2012 6. Räber JAMA 2012 . 5,6
  5. 5. trombosis stents farmacoactivos 0 10 20 30 40 50 60 1980' 1985' 1990' 1995' 2000' 2005 reestenosi trombosi Stent SFA 1. BENESTENT, STRESS 2. RAVEL , SIRIUS, TAXUS. 60 – 75% 30 – 45%
  6. 6. Sethi et al . ExClin Cardiol 2012 TLR Stent trombosis
  7. 7. Estudios DES vs BMS con F/Up de más de 3 años 6. Di Lorenzo Circulation 2009 13. Spaulding JACC Intv 2011 14. Vink MA JACC Intv 2011 16. Kaltoft JACC 2010 17. Violini JACC 2010 18. Atary AM J Cardiol 2010 19. Tebaldi JACC 2009
  8. 8. Con el tiempo el “goteo continuo” por la VLST (trombosis tardía) hace que se pierda el beneficio de reducir la reestenosis??!! Daemen et al. J Am Coll Car. 2007
  9. 9. Kim et al Cath and Cardiovasc Interv,2009 Roy et al Eur HJ 2008
  10. 10. Sianos G et al JACC 2007; 50: 573-83
  11. 11. 0,5% 1,9% 0,9% BES 2,5% BMS Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31 EXAMINATION: STEMI patients Definite + probable
  12. 12. Pocos criterios de exclusión: (“ a todos”) •on chronic treatment with anti-vitamin K agents (5%) , and •STEMI secondary to stent thrombosis (10%) •Impossibility to keep DAPT 12 m (11%) Inclusión: •STEMI up to 48 h after the onset of symptoms requiring emergent percutaneous coronary intervention. (sólo un 6-7% late comers > 12h) ¡OJO! ESTUDIO NEGATIVO. (End Point 1ºprevisto 20%) Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31
  13. 13. % 36% Crossover en 2nd staged procedure de BMS hacia DES Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31
  14. 14. 10 primeros días. TVR y muerte (TROMBOSIS PRECOZ) Aguda y subaguda. Posible efecto protector de los fluoropolímeros Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31 5 x
  15. 15. Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31 Resultado en las trombosis sólo es generador de Hipótesis
  16. 16. Windecker S. JAMA.. 2012 Aug 22;308(8):777-87.
  17. 17. Muerte cardiaca, infarto relacionado con el vaso, TLR por isquemia Windecker S. JAMA.. 2012 Aug 22;308(8):777-87.
  18. 18. 1.6% 1%EES = ZES N=4768 SES = PES N=23500 2 años Trombosis Definitivas (ESTROFA y ESTROFA 2) 1º a 2º año 0.2% 0.4% ESTROFA-1 vs ESTROFA-2 De la Torre et al. JACC 2008. De la Torre et al. JACC Intv 2010
  19. 19. Estudio prospectivo español ACDC ATD was not independently associated with 1-year major cardiac events
  20. 20. Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria Estudio ACDC. MULTICÉNTRICO ESPAÑOL Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025. 6/50 12% MORTALIDAD ATD VS 77/1572 4,9% NON ATD P-0031
  21. 21. Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria Estudio ACDC. MULTICÉNTRICO ESPAÑOL Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025.
  22. 22. Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria Estudio ACDC. MULTICÉNTRICO ESPAÑOL Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025.
  23. 23. Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria Estudio ACDC. MULTICÉNTRICO ESPAÑOL Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025.
  24. 24. Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria Estudio ACDC. MULTICÉNTRICO ESPAÑOL Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025.
  25. 25. Estudios COSTE-EFECTIVIDAD •….despite differences in revascularization ratesthe cost- effectiveness and cost utility of DES remained high (419.000 $ per QUALY gained)….. 1 •….this reduction with DES is due to TLR and their lack of evidence means that various health funding agencies are having limit to regulate thei use in relation to price premium. …….. 2 •…treatment with DES after admission with AMI is less cost effective than treatment with BMS……3 1. Goeree et al Int J ofTech Ass in Health Care 25;02.196-2007 2. Echonomical assesment report Coronary Artery Disease June 2013 3. Bäumler et al. Appl Health Econ H Policy. 2012 Jul 1(4):235-48
  26. 26. Yo a todos stent No farmacoactivo: NO pero a muchos SI. •Ofrece un perfil de seguridad bueno aunque menos eficaz que el DES 2º generación. •La ganancia en TLR/TVR es menor que en otros contextos •Sólo 2 DES de 2º generación tienen datos que sugieren mayor seguridad que BMS •Los estudios de coste eficacia aún no avalan al precio actual la superioridad del DES ene el IAM •Perfiles específicos para BMS: posible incumplimiento DAPT prolongada, pacientes que requieran anticoagulación…
  27. 27. Gracias

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