1. “Cosas y casos de M.A.P.A.”
Dr. José Antonio Amo Fernández
C.S. Verge del Toro
13/07/2012

2. MODIFICACIONES EN EL
PROTOCOLO DE MAPA
• INDICACIONES/MOTIVOS DE DEMANDA
– Inclusión de “sospecha de E.B.B.” (Efecto de Bata
Blanca)
– Diferenciar “HTA resistente” de mal control de la TA:
“evaluación de la eficacia del tto. antihipertensivo”
– Inclusión de “evaluación del patrón circadiano”
• HOJA DE PETICIÓN DE MAPA
– Inclusión del apartado: “Tto. actual recomendado”
• PROCEDIMIENTO
– Inclusión de “Hoja diario del paciente”

3. JUSTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS
• Sensación de cierta confusión o mezcla en los
motivos de demanda para la realización de la
MAPA.
• Conveniencia de poder contar con más datos
complementarios que faciliten la interpretación del
registro.
• Evaluación del componente de la PA que
determina en mayor grado el RCV: PA nocturna.

4. MOTIVO DE PETICIÓN CONFUSO
- Mujer 61 años.
- Motivo MAPA: HTA aislada clínica. HTA resistente. Valorar respuesta al tto./ver grado control durante las 24 h.
- Tto. antihipertensivo: Hctz 50 (1-0-0) / Lisinopril 20 (1-0-0) / Olmesartán 10 (1-0-0) / Bisoprolol 10 (1-0-0)

5. INDICACIONES
ANTES: AHORA:
• Sospecha de HTA aislada clínica (“HTA de • Disparidad entre PAc y las aportadas por el
bata blanca”) propio paciente (tomadas fuera del contexto
• Sospecha de HTA aislada ambulatoria clínico):
(“HTA enmascarada”) - Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de
• Confirmación de HTA de reciente bata blanca).
diagnóstico sin afectación de órganos - Sospecha de “efecto de bata blanca”.
diana) - Sospecha de HTA aislada ambulatoria
• HTA resistente (valorar respuesta al (“HTA enmascarada”).
tratamiento o ver el grado de control • Confirmación/Evaluación de HTA de reciente
durante las 24 horas). diagnóstico sin afectación de órganos diana.
• HTA episódica o variabilidad inusual de la • HTA resistente o refractaria.
PA en consulta. • HTA mal controlada: Evaluar eficacia del
• Síntomas sugestivos de episodios de tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver
hipotensión (independientemente de que grado de control durante las 24 horas.
reciban o no tratamiento antihipertensivo). • Sospecha de HTA secundaria.
• Disfunción autonómica. • Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).
• Sospecha de HTA secundaria. • HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en
• Investigación clínica. consulta).
• Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión
(independientemente de que reciban o no
tratamiento antihipertensivo).
• Disfunción autonómica.
• Investigación clínica.

6. HOJA DE PETICIÓN DE MAPA
Centro de Salud:
Nombre y apellidos del paciente:
NHC:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS DE INTERÉS:
TRATAMIENTO ACTUAL RECOMENDADO:
MOTIVO DE LA DEMANDA:
 Disparidad entre PA clínica y las aportadas por el propio paciente (tomadas fuera del contexto clínico):
D Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de bata blanca).
S Sospecha de “efecto de bata blanca”.
S Sospecha de HTA aislada ambulatoria (“HTA enmascarada”).
 Confirmación/Evaluación de HTA de reciente diagnóstico sin afectación de órganos diana.
 HTA resistente o refractaria.
 HTA mal controlada: Evaluar eficacia del tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver grado de control durante las
24 horas.
 Sospecha de HTA secundaria.
 Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).
 HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en consulta).
 Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento
antihipertensivo).
 Disfunción autonómica.
 Investigación clínica.
CONTRAINDICACIONES PARA LA PRUEBA
 SI
 NO
Médico solicitante:
Firma

7. PROCEDIMIENTO
1. Recepción de la interconsulta de MAPA e introducción de los datos en el sistema informático.
2. Informar al paciente de la técnica y obtener el Consentimiento para su realización.
3. Determinar el brazo de referencia (si no está especificado en la hoja de interconsulta).
Tomar PA en ambos brazos:
- Si diferencia < 10 mm Hg: elegir brazo no dominante.
- Si diferencia > 10 mm Hg: elegir brazo con PA más elevada.
4. Colocar equipo:
- Retirar todas las prendas necesarias para su colocación.
- Hacer coincidir la marca del manguito con la Arteria Braquial.
- Ajustar el manguito sin holgura y con firmeza suficiente para que no se desplace.
- Colocar el monitor ajustándolo al cuerpo mediante cinturón o bandolera.
- Encender el monitor.
- Inactivar el visor del aparato durante el registro.
5. Enseñar al paciente a retirar o apagar el equipo en caso de necesidad.
6. Instrucciones al paciente (verbales o por escrito):
- Evitar ejercicio intenso o situaciones de estrés inusuales.
- Debe tomar su medicación habitual y en el mismo horario.
- Si fuese posible, permanecer inmóvil, evitar hablar y cualquier movimiento durante cada medición.
- No sumergir ni mojar el aparato.
7. Entregar Hoja Diario del paciente.
8. Emplazar al paciente al día siguiente a la misma hora para la retirada del equipo.
9. Volcado del registro y obtención de datos.
10. Emitir informe y enviar a médico peticionario.
Duración estimada: 20-30 minutos

8. HOJA DIARIO DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS:
NHC: Edad:
Médico solicitante:
Medicación que toma:
Hora de comienzo de la prueba:
• LLEVE SIEMPRE A MANO ESTE DIARIO, CON UN BOLÍGRAFO PARA ANOTAR.
- Inicio de actividad (HORA DE LEVANTARSE, también si lo hace por la noche)
- Inicio de descanso:
(HORA DE SIESTA, si la hace. Mejor evitar el día de la prueba)
(HORA DE ACOSTARSE)
- Horas en que toma sus medicinas (anotar cuáles)
- Horario de las comidas (de todas: habituales y no habituales)
- Situaciones en las que crea que está ocurriendo algo especial, ANOTAR:
La hora en que ha ocurrido.
Los síntomas que note (ejemplo.- dolor, mareo, palpitaciones, ...)
La actividad que está realizando.
(Ejemplo: 9 h. 20 m. - "dolor de cabeza" - "discusión")
• Acudirá a retirar el equipo:
• Acudirá a conocer el resultado de la prueba: el día a las en la consulta del Dr./a.
Hora ¿Qué estaba haciendo y/o qué síntomas tuvo?
LEVANTARSE
DESAYUNO
COMIDA
CENA
ACOSTARSE
Si desea más información, no dude en preguntar a los profesionales que le atienden.

9. REVISIÓN DE CONCEPTOS

10. HIPERTENSIÓN AISLADA CLÍNICA (“HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA”)
vs
EFECTO DE BATA BLANCA
H.B.B. E.B.B.
- PA domiciliaria normal y PA clínica - PA clínica es más alta que el promedio de
la PA registrada fuera del medio
elevada (a valores de HTA)
hospitalario.
- Variable discreta (todo o nada; si/no) - Variable continua.
- El paciente es normotenso (evolución - El paciente puede ser hipertenso o no
a HTA 10-30%) (todos los H.B.B. tienen E.B.B.)
- Causa: respuesta adrenérgica - Causa: respuesta adrenérgica causada por
causada por alarma. alarma.
- - Dco.:
Dco.:
- AMPA (y comparar con PAC: buena
- AMPA (y comparar con PAC: metodología)
usando buena metodología) - MAPA (procurar 1ª y/o 2ª medidas en
- MAPA (procurar 1ª y/o 2ª medidas la consulta)
en la consulta) - Problema:
- Problema: declarar hipertenso cuando - Magnificar o sobrevalorar la HTA.
NO lo es. - Dco. erróneo de resistencia al tto. (con
- Tto.: No requiere tto. farmacológico. la consiguiente exposición a los
efectos adversos de la medicación).
Muy frecuente (28-74% de E.B.B. en
HTA resistente.
Objetivo: Lograr que con un mínimo de fármacos o sin ellos mantenga la PA dentro de
límites normales o aceptables fuera del ámbito clínico.

11. HTA RESISTENTE
Síndrome clínico definido como el aumento
persistente de la PAC (> 140/90) a pesar del
uso de 3 ó más clases de antihipertensivos,
siendo uno de ellos un diurético.
Es otra gran indicación de la MAPA.

12. MAPA Y EVALUACIÓN DE LA EFICACIA
DEL TTO. ANTIHIPERTENSIVO
No hay suficiente evidencia de que el ajuste del tto. en
función de la MAPA (con el objetivo de reducir los valores
de PA por debajo de los aceptados como normales, tanto
de las medias de PA como del descenso nocturno) pueda
ser superior al que se aplica cuando el tto. se base solo
en la lectura tradicional de la PAC.
Con excepción de los casos de HTAr resultantes de un
EBB exagerado, no existe suficiente evidencia para indicar
la MAPA a todos los pacientes hipertensos con el único
objetivo de evaluar el éxito del tto. empleado.
Pero también parece cuestión de tiempo.

13. PATRÓN NOCTURNO
La falta de descenso de un 10% de PAS y PAD
nocturnas respecto a las diurnas es un fuerte FRCV
independiente para mortalidad CV (si bien ésta es una
variable poco reproducible que debemos interpretar
con cautela si se ha observado en un solo registro y
que debe haberse medido en excelentes condiciones
de sueño)
SOSPECHA → Comprobar con repetición de MAPA
Su conocimiento es muy útil para CRONOTERAPIA

14. CASOS

15. MOTIVO DE PETICIÓN CONFUSO
- Mujer 61 años.
- Motivo MAPA: HTA aislada clínica. HTA resistente. Valorar respuesta al tto./ver grado control durante las 24 h.
- Tto. antihipertensivo: Hctz 50 (1-0-0) / Lisinopril 20 (1-0-0) / Olmesartán 10 (1-0-0) / Bisoprolol 10 (1-0-0)
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 161 155 182 -17,41% HTA Grado 2
PAD 91 89 97 -8,98% Patrón circadiano: RISER
FCM 68 70 63 Respuesta antihipertensiva insuficiente
PP 70 66 85
63 (65) 97% 49 14
PAS 86% 82% 100%
CT
PAD 70% 61% 100%
PAS 22,10
VT
PAD 9,40

16. SOSPECHA DE HTA AISLADA CLÍNICA
- Varón 43 años.
- Motivo MAPA: Sospecha de HTA aislada clínica.
- Tto. antihipertensivo: NO
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 122 125 112 10,40% Valores promedio 24h: Normotensión
PAD 77 82 66 19,51% Patrón circadiano: DIPPER
FCM 76 77 72
PP 44 44 46
63(63) 100% 45 18
PAS 13% 7% 28%
CT
PAD 29% 27% 33%
PAS 11,30
VT
PAD 10,30

17. SOSPECHA DE HTA AISLADA CLÍNICA
- Mujer 50 años.
- Motivo MAPA: Sospecha de HTA aislada clínica.
- Tto. antihipertensivo: NO
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 154 163 133 18,40% Valores promedio 24h: HTA Grado 1
PAD 91 95 80 15,78% Patrón circadiano: DIPPER
FCM 73 77 64 PP elevada
PP 63 67 53 Cargas tensionales elevadas.
64(64) 100% 46 18
PAS 100% 100% 100%
CT
PAD 91% 89% 94%
PAS 18,50
VT
PAD 10,70

18. SOSPECHA DE HTA ENMASCARADA
- Mujer 58 años.
- Motivo MAPA: Normotensión en consulta con hallazgo de retinopatía esclerohipertensiva.
- Tto. antihipertensivo: NO
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 130 136 104 23,52% Valores promedio 24h: HTA limítrofe
PAD 82 86 63 26,74% Patrón circadiano: DIPPER EXTREMO
FCM 81 83 73 Cargas tensionales elevadas.
PP 48 50 41 Variabilidad de la TAs aumentada
64(64) 100% 51 13
PAS 34% 41% 8%
CT
PAD 47% 51% 31%
PAS 19,10
VT
PAD 13,40

19. CONFIRMACIÓN DE HTA DE RECIENTE
DIAGNÓSTICO SIN AOD
- Varón 45 años.
- Motivo MAPA: Confirmación de HTA de reciente diagnóstico sin AOD y RCV añadido bajo.
- Tto. antihipertensivo: NO
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 147 152 132 13,15% Valores promedio 24h: HTA Grado 1
PAD 92 95 83 12,63% Patrón circadiano: DIPPER
FCM 62 64 56 Cargas tensionales elevadas.
PP 55 57 49 PP elevada.
65(65) 100% 49 16
PAS 92% 94% 88%
CT
PAD 89% 90% 88%
PAS 15,30
VT
PAD 10,40

20. HTA EPISÓDICA O VARIABILIDAD
INUSUAL DE PA CLÍNICA
- Mujer 64 años.
- Motivo MAPA: HTA episódico (o variabilidad inusual de la PAc)
- Tto. antihipertensivo: NO
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 129 134 111 17,16% Valores promedio 24h: Normotensión.
PAD 78 83 64 22,89% Patrón circadiano: DIPPER
FCM 74 77 66 Cargar tensionales elevadas.
PP 50 51 48
66(66) 100% 50 16
PAS 42% 50% 19%
CT
PAD 39% 46% 19%
PAS 15,40
VT
PAD 12,80

21. SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE HIPOTENSIÓN
- Varón 66 años.
- Motivo MAPA: Síntomas sugestivos de hipotensión. Variabilidad inusual de PAc.
- Tto. antihipertensivo: Amlodipino 5 (0-0-1/2); Bisoprolol 5 (1-0-0)
- Otros ttos.: Sulpiride 50 (1-1-1); Cidine (1-1-1); Atorvastatina 40 (0-0-1); Adiro 100 (0-1-0); Rabeprazol 20 (1-0-0);
Timolol/Bimatoprost 5/0,3 (1 gota/24h A.O.)
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 115 117 110 5,98% Valores promedio 24h: Normotensión.
PAD 62 64 58 9,37% Patrón circadiano: NO-DIPPER (ligero repunte al despertar)
FCM 56 58 51 Respuesta antihipertensiva suficiente.
PP 53 53 53
61(65) 94% 45 16
PAS 11% 11% 12%
CT
PAD 5% 2% 12%
PAS 12,50
VT
PAD 9,10

22. CRITERIOS DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL
(MAPA)
- Promedio de presiones diurnas: < 110/65 (hombres); < 98/61 (mujeres)
- Promedio de presiones nocturnas: < 84/45 (ambos sexos)
- Hipotensión ortostática: (medición al despertarse y sin levantarse: tecla START y
repetir a los 3’-5´ tras levantarse: si descenso de 30 mmHg en PAS y/o 15 mm Hg
en PAD hablamos de Hipotensión sistólica, diastólica o ambas).

23. MAL CONTROL TA
- Varón 51 años.
- Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h
- Tto. antihipertensivo: Enalapril 20/Hctz. 12,5 (1-0-0) ?
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 128 130 123 5,38% Valores promedio 24h: Normotensión. HTA limítrofe noche
PAD 79 80 77 3,75% Patrón circadiano: NO-DIPPER
FCM 73 75 69 Respuesta antihipertensiva probablemente insuficiente.
PP 49 50 46 Valorar cronoterapia.
59(62) 95% 45 14
PAS 36% 31% 50%
CT
PAD 42% 36% 64%
PAS 15,90
VT
PAD 11,80

24. MAL CONTROL TA
- Varón 35 años.
- Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h
- Tto. antihipertensivo: Lisinopril 20/Hctz. 12,5 (1-0-0) ?
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 121 124 104 16,12% Valores promedio 24h: Normotensión.
PAD 74 77 61 20,77% Patrón circadiano: DIPPER
FCM 71 75 53 Respuesta antihipertensiva suficiente.
PP 47 47 44
56(66) 85% 46 10
PAS 14% 17% 0%
CT
PAD 25% 28% 10%
PAS 15,60
VT
PAD 13,40
¿ E.B.B. ? ¿H.B.B.?

25. HTA RESISTENTE
- Mujer 67 años.
- Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h
- Tto. antihipertensivo: Torasemida 5 (1-0-0); Coriprén 20/10 (0-0-1)
- Otros ttos.: Omeprazol 20 (1-0-0); Alopurinol 100 (1-0-0); Simvastatina 40 (0-0-1)
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 128 132 117 11,36% Valores promedio 24h: Normotensión.
PAD 77 81 67 17,28% Patrón circadiano: DIPPER
FCM 74 77 67 Respuesta antihipertensiva suficiente.
PP 51 51 51
60(61) 98% 44 16
PAS 37% 39% 31%
CT
PAD 35% 39% 25%
PAS 17,70
VT
PAD 12,30
¿ E.B.B. ?

26. EFECTO DE BATA BLANCA
Mide un cambio de la PA, es decir, la diferencia entre la PAC y la MAPA
independientemente del valor absoluto de ambas mediciones.
Puede darse en hipertensos o en normotensos y supone que:
PAS consulta ≥ 20 mmHg que PAS media diurna ambulatoria (MAPA)
y/o
PAD consulta ≥ 10 mmHg que PAD media diurna ambulatoria (MAPA)

27. HTA RESISTENTE
- Varón 54 años. Exfumador. HTA. DLP. DM II (MAL). Asma intrínseco.
- Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h
- Tto. antihipertensivo: Torasemida 5 (1-0-0); Enalapril 20/Hctz. 12,5 (1-0-1)
- Otros ttos.: Metformina 850 (1-0-1); Atorvastatina 40 (0-0-1)
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 140 146 117 19,86% Valores promedio 24h: HTAs 1
PAD 81 84 68 19,04% Patrón circadiano: DIPPER
FCM 67 68 62 Respuesta antihipertensiva insuficiente.
PP 59 62 49
65(66) 98% 52 13
PAS 58% 67% 23%
CT
PAD 49% 52% 38%
PAS 22,80
VT
PAD 13,60

28. SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA.
VARIABILIDAD INUSUAL DE TA EN CONSULTA
- Mujer 47 años.
- Motivo MAPA: Sospecha de HTA secundaria. Variabilidad de TA en consulta.
- Tto. antihipertensivo: No
- Otros ttos.: Citalopram 20 (1-0-0)
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 131 133 126 5,26% Valores promedio 24h: HTAd 1
PAD 89 90 83 7,77% Patrón circadiano: NO-DIPPER. DIP de siesta.
FCM 74 77 65 Sensible incremento de TA entre 20:00-01:00 h.
PP 42 42 43
65(66) 98% 52 13
PAS 38% 37% 46%
CT
PAD 74% 67% 100%
PAS 14,90
VT
PAD 10,00

29. SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA
- Varón 30 años.
- Motivo MAPA: Sospecha de HTA secundaria.
- Tto. antihipertensivo: Enalapril 20 (1/2-01/2)
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE
PAS 131 135 121 10,37% Valores promedio 24h: HTAs limítrofe
PAD 78 81 73 3,87% Patrón circadiano: DIPPER
FCM 53 59 40 Respuesta antihipertensiva probablemente insuficiente.
PP 52 54 48
43(60) 72% 29 14
PAS 44% 41% 50%
CT
PAD 37% 24% 64%
PAS 10,80
VT
PAD 9,20

30. MAPA ¿A QUIÉN?
PRIORIZAR EN:
- Confirmación diagnóstico HTA (sin tto. previo). D.D. con HTA de bata
blanca.
- Pacientes con gran variabilidad en la PA clínica o ambulatoria.
- Sospecha de HTA de bata blanca.
- Sospecha de HTA enmascarada.
- HTA resistente.
- Mal control HTA en pacientes de alto RCV.
- Evaluación de la PA nocturna.
- Pacientes con signos/síntomas de hipotensión.

31. BIBLIOGRAFÍA
- Manual de monitorización ambulatoria de la presión arterial y técnicas
afines. A. Coca. D. Mion. T. Pickering. F. Ramos. 2006 ACINDES
- Hipertensión Arterial y Cronoterapia. C. Calvo. R. C. Hermida. Gac Med
Bilbao. 2006; 103: 19-29
- Guidelines for the Clinical Use of 24 Hour Ambulatory Blood Pressure
Monitoring (ABPM) (JCS 2010)
- Actualización de las recomendaciones sobre el uso de la monitorización
ambulatoria de la presión arterial. Documento de consenso de la
Sociedad Chilena de Hipertensión. Hernán Prat M1, Gloria Valdés S,
Óscar Román A, L Hernán Zárate M. Rev Méd Chile 2009; 137:
1235-1247