1. TEST ALLEN

7. V A /Q = 0 V A /Q = 1 V A /Q =  UNIDAD DE ESPACIO MUERTO UNIDAD NORMAL UNIDAD DE SHUNT ESPECTRO DE RELACIONES VENTILACION PERFUSION

8. ALTERACIONES VENTILACION PERFUSION V/Q SHUNT V=0 ESPACIO MUERTO Q = 0 GDTE  ; NO CORRIGE O 2  PaO 2

9. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA .

10. EVALUACION RESPIRATORIA OXIGENACION . PAO 2 = FiO 2 ( 713 ) - PaCO 2 / 0.8 PAO 2 = 150 - PaCO 2 / 0.8, a FiO 2 0.21 G(A – a)O 2 = PAO 2 - PaO 2 PA0 2 = [ ( FiO 2 ( PB - PH 2 O ) ] - PaCO 2 / 0.8

11. EVALUACION RESPIRATORIA OXIGENACION . QS/ QT = ( CcO 2 - CaO 2 )/(CcO 2 -CvO 2 ) Normal : 3% - 5% CcO 2 : [( 1.34xHb) ScO 2 ] + (0.003 x PAO 2 ) CaO 2 : [( 1.34xHb) SaO 2 ] + (0.003 x PaO 2 ) CvO 2 : [( 1.34xHb) SvO 2 ] + (0.003 x PvO 2 ) SHUNT

12. EVALUACION RESPIRATORIA RELACION PaO 2 / PAO 2 Normal: 0.74 en el anciano 0.90 en el joven (el 90% de O2 alveolar pasa al arterial) 0.50 - 0.80 .- Shunt Moderado 0.25 - 0.50 .- Shunt Significativo < 0.25 .- Shunt Critico OXIGENACION

13. EVALUACION RESPIRATORIA RELACION PaO2 / FiO2 Normal > 300 (aprox. 550) con FiO 2 :1.0 < 300 : Hipoxemia : ¿ V/Q ? < 200 : Hipoxemia : ¿ Shunt ? 500 => 5 % de Shunt 400 => 10 % de Shunt c/100  5% 300 => 15 % de Shunt shunt 200 => 20 % de Shunt OXIGENACION

16. Equilibrio acido-base Ingreso dieta : 1 meq/kg/día Metabolismo: 13,000-15,000 mMol co2 Riñon :elimina 1 meq/kg/día Pulmon: elimina 13,000-15,000 mMolCO2

18. ACIDO H+ + BASE HA H+ + A- pH = pK + Log HCO3 pCO2 x 0.03 EQUILIBRIO ACIDO BASE H+ = 40 nMOL/L

19. BUFFERS H+ + Buffer - Na+ Buffer- H+ + Na+ 1. Bicarbonato - ácido carbónico (principalmente g. rojos) 2. Proteínas intracelulares 3. Buffers fosfatos (localizados en el hueso)

20. PH y Concentración de Iones H+ 20 7.7 25 7.6 32 7.5 40 7.4 50 7.3 63 7.2 79 7.1 100 7.0 126 6.9 158 6.8 [H+] pH

23. COMPENSACION PULMONAR 1. Quimioreceptores perifericos : globus carotideo 2. Quimioreceptores centrales (médula)

25. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS 1. Historia clínica : vómitos, diarreas, estado conciencia Antecedentes patológicos: DBM, IRC, cirrosis MUF ó ingesta de tóxicos 2. Examen clínico: frecuencia respiratoria, sensorio, turgor de la piel, diuresis horario 3. Laboratorio : electrolitos y AGA

26. NOMOGRAMAS

27. Definicion ácido-base >7.44 alcalemia < 7.36 acidemia PH = 7.40 +/- 0,04 > 26 alcalosis metabólica < 22 acidosis metabólica HCO3 =24 +/-4 meq/l > 44 acidosis respiratoria < 36 alcalosis respiratoria PCO2 = 40 +/- 4 mmhg

28. Transtorno A-B primario y secundaria PCO2 HCO3 Alcalosis metab PCO2 HCO3 Acidosis metab HCO3 PCO2 Alcal respirat HCO3 PCO2 Acid. respirat Cambio secundario Cambio primario Transt A-B

29. Seis pasos para analisis de aga Medir el PaCO2 y el HCO3 2. Es el disturbio metabólico o respiratorio Determinar el Ph 1. Está el paciente alcalemico o acidemico

30. Seis pasos Para analisis de aga Medir niveles séricos de Cl, Na,HCO3 y aplicar fórmula de anion gap Ecuación 5. 4. Si es un disturbio metabólico . Hay aumento de anion gap Compara el Ph medido con los cambios del Ph esperado (ver ecuación 1 a 4 ) 3. Si es disturbio respiratorio, es agudo o crónico

31. Seis pasos para el análisis de aga Determinar el nivel de HCO3 corregido y comparar con el HCO3 medido 6. Otro disturbio metabólico está presente en el paciente con una acidosis metabólica anion gap? Comparar el CO2 medido con el CO2 esperado Ver ecuación 6 – 8 5. Si es un disturbio metabólico , el sistema respiratorio está compensando adecuadamente

32. Ecuación 1 a 4 Ph= 0.03 x 40 – CO2 10 Cambio esperado Ph para alcalosis resp crónica Ph=0.08x 40 - CO2 10 Cambio esperado del Ph para alcalosis resp aguda Ph=0.03 x CO2 – 40 10 Disminución PH esperada para acidosis respiratoria crónica Ph=0.08 x CO2 – 40 10 Disminución PH esperada para acidosis Respiratoria aguda

34. Ecuación 7: alcalosis metabólica leve a mod. PCO2=[(HCO3 x 0.9) + 15] +/- 2 Ecuación 8: alcalosis metabolica severa PCO2=[(HCO3 x 0.9) + 9] +/- 2

36. ACIDOSIS RESPIRATORIA

43. ANION GAP:

45. ACIDOSIS METABOLICA

47. PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE ACUERDO AL MECANISMO Y AL ANION GAP: Derivación ureteral (Ej. Asa ileal) Inhibidores de anhidrasa carbónica Ingestión de Tolueno Post tratamiento de cetoacidosis ATR tipo 2 (proximal) Diarrea u otras pérdidas intestinales PERDIDA DE BICARBONATO O DE PRECURSORES DE BICARBONATO ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo) ATR tipo 1 (distal) Algunos casos de IRC Insuficiencia renal crónica ELIMINACION RENAL DE ACIDOS DISMINUIDA Ingestión: Metanol, etilenglicol, aspirina, tolueno (inicial). Cetoacidosis: Diabética, por inanición, relacionada al alcohol. Acidosis láctica PRODUCCION ACIDA INCREMENTADA ANION GAP NORMAL ANION GAP ELEVADO MECANISMO DE ACIDOSIS

48. ENFOQUE DEL PACIENTE CON ALCALOSIS METABOLICA:

51. ENFOQUE DEL PACIENTE CON ALCALOSIS RESPIRATORIA: G(A-a)O 2 = 713 x FiO 2 - (PaCO 2 /0,8) - PaO 2 )

55. pCO2 HCO3 Determinar Transtorno Primario pH T. Metabólico T.Respiratorio T. Mixto ANION Gap Respiratorio Compensa? Agudo o crónico Metabólico Compensa? Puro Puro Mixto Mixto si si no no INTERPRETACION DE AGA

56. pH < 7.36  ACIDEMIA 7.36-7.44  EUFEMIA >7.44  ALCALEMIA

57. ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA HCO3 > 26  Alcalosis Metabólica PCO2 <36  Alcalosis Respiratoria HCO3 <22  Acidosis Metabólica PCO2 >44  Acidosis Respiratoria BE Base Excess Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2] RESPIRATORIO HCO3 o pCO2 alterado Tr. MIXTO METABOLICO

58. ANION GAP ANION GAP Si Anion Gap  Na + - ( Cl - + HCO 3 - ) 8 - 12 HCO 3 - HCO 3 - Corregido = Medido + (A.Gap –12) ANION Gap HCO 3 - Corregido < 22 mEq/L  Ac. Metabólica No Anión Gap > 26 mEq/L  Alc. Metabólica

59. Acidosis Metabólica pCO2 esperada = [1.5 X HCO 3 - + 8] ± 2 Respiratorio Compensa? Alcalosis Metabólica pCO2 esperada = [0.9 X HCO 3 - + 15] ± 2 pCO2 medida = pCO2 esperada  T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada  Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada  Acidosis Respiratoria pCO2 esperada = [0.9 X HCO 3 - + 9] ± 2 L-M <40 mEq S>40 mEq

60. Acidosis Respiratoria AGUDO O CRONICO Alcalosis Respiratoria AGUDA CRONICA pH calculado = 7.4 –0.008*[pCO2 medido–40] AGUDA CRONICA pH calculado = 7.4 +0.003*[40-pCO2 medido] pH calculado = 7.4 +0.014*[40-pCO2 medido] pH calculado = 7.4 –0.003*[pCO2 medido–40]

61. Acidosis Respiratoria Metabólico Compensa? Alcalosis Respiratoria HCO3 medido = HCO3 esperado  T. Puro o compensado HCO3 medido < HCO3 esperado  Acidosis Metabólica HCO3 medido > HCO3 esperado  Alcalosis Metabólica AGUDA CRONICA HCO 3 - =24 + 0.1 [pCO2 Medida-40] AGUDA CRONICA HCO 3 - =24 + 0.4 [pCO2 Medida-40] HCO 3 - =24 - 0.2 [40-pCO2 Medida] HCO 3 - =24 - 0.5 [40-pCO2 Medida]

62. INTERPRETACION ACIDO BASE EJEMPLOS

63. pCO2 HCO3 Determinar Transtorno Primario pH T. Metabólico T.Respiratorio T. Mixto ANION Gap Respiratorio Compensa? Agudo o crónico Metabólico Compensa? Ejemplo 1: pH 7.31, pCO2=10, HCO3=5,Na=123,Cl=99

64. pH < 7.36  ACIDEMIA 7.36-7.44  EUFEMIA >7.44  ALCALEMIA pH = 7.31

65. ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA HCO3 > 26  Alcalosis Metabólica PCO2 <36  Alcalosis Respiratoria HCO3 <22  Acidosis Metabólica PCO2 >44  Acidosis Respiratoria BE Base Excess Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2] RESPIRATORIO HCO3 o pCO2 alterado Tr. MIXTO METABOLICO pCO2=10 y HCO3=5

66. ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12 Na + - ( Cl - + HCO 3 - ) 123-99+5=19 HCO 3 - Corr = HCO 3 - Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 5 + (19 –12) HCO3 Corr = 12 ANION Gap HCO 3 - Corregido < 22 mEq/L  Ac. Metabólica No Anión Gap > 26 mEq/L  Alc. Metabólica HCO3=5,Na=123,Cl=99

67. Acidosis Metabólica pCO2 esperada = [1.5 X HCO 3 - + 8] ± 2 pCO2 esperada = [1.5 x 5 +8] ± 2 pCO2 esperada = 13.5 a 17.5 mmHg Respiratorio Compensa? pCO2 medida = pCO2 esperada  T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada  Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada  Acidosis Respiratoria HCO3=5,pCO2=10

68. ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) ANION GAP Y NO ANION GAP CON ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

69. pCO2 HCO3 Determinar Transtorno Primario pH T. Metabólico T.Respiratorio T. Mixto ANION Gap Respiratorio Compensa? Agudo o crónico Metabólico Compensa? Ejemplo 2: pH 7.2, pCO2=25, HCO3=10, Na=130,Cl=80

70. pH < 7.36  ACIDEMIA 7.36-7.44  EUFEMIA >7.44  ALCALEMIA pH = 7.2

71. ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA HCO3 > 26  Alcalosis Metabólica PCO2 <36  Alcalosis Respiratoria HCO3 <22  Acidosis Metabólica PCO2 >44  Acidosis Respiratoria BE Base Excess Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2] RESPIRATORIO HCO3 o pCO2 alterado Tr. MIXTO METABOLICO pCO2=25 y HCO3=10

72. ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12 Na + - (Cl - + HCO 3 - ) 130-(80+10)=40 HCO 3 - Corr = HCO 3 - Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 10 + (40 –12) HCO3 Corr = 38 ANION Gap HCO 3 - Corregido < 22 mEq/L  Ac. Metabólica No Anión Gap > 26 mEq/L  Alc. Metabólica HCO3=10,Na=130,Cl=80

73. Acidosis Metabólica pCO2 esperada = [1.5 X HCO 3 - + 8] ± 2 pCO2 esperada = [1.5 x 10 +8] ± 2 pCO2 esperada = 21 a 25 mmHg Respiratorio Compensa? pCO2 medida = pCO2 esperada  T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada  Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada  Acidosis Respiratoria HCO3=10, pCO2=25

74. ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP (TRASTORNO PRIMARIO) CON ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA

75. pCO2 HCO3 Determinar Transtorno Primario pH T. Metabólico T.Respiratorio T. Mixto ANION Gap Respiratorio Compensa? Agudo o crónico Metabólico Compensa? Ejemplo 3: pH 7.04, pCO2=30, HCO3=8, Na=125,Cl=100

76. pH < 7.36  ACIDEMIA 7.36-7.44  EUFEMIA >7.44  ALCALEMIA pH = 7.04

77. ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA HCO3 > 26  Alcalosis Metabólica PCO2 <36  Alcalosis Respiratoria HCO3 <22  Acidosis Metabólica PCO2 >44  Acidosis Respiratoria BE Base Excess Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2] RESPIRATORIO HCO3 o pCO2 alterado Tr. MIXTO METABOLICO pCO2=30 y HCO3=8

78. ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12 Na + - (Cl - + HCO 3 - ) 125-(100+8)=17 HCO 3 - Corr = HCO 3 - Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 8 + (17 –12) HCO3 Corr = 13 ANION Gap HCO 3 - Corregido < 22 mEq/L  Ac. Metabólica No Anión Gap > 26 mEq/L  Alc. Metabólica HCO3=8,Na=125,Cl=100

79. Acidosis Metabólica pCO2 esperada = [1.5 X HCO 3 - + 8] ± 2 pCO2 esperada = [1.5 x 8 +8] ± 2 pCO2 esperada = 18 a 22 mmHg Respiratorio Compensa? pCO2 medida = pCO2 esperada  T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada  Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada  Acidosis Respiratoria HCO3=8, pCO2=30

80. ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) ANION GAP Y NO ANION GAP CON ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

81. pCO2 HCO3 Determinar Transtorno Primario pH T. Metabólico T.Respiratorio T. Mixto ANION Gap Respiratorio Compensa? Agudo o crónico Metabólico Compensa? Ejemplo 4: pH 7.18, pCO2=80, HCO3=30, Na=135,Cl=93

82. pH < 7.36  ACIDEMIA 7.36-7.44  EUFEMIA >7.44  ALCALEMIA pH = 7.18

83. ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA HCO3 > 26  Alcalosis Metabólica PCO2 <36  Alcalosis Respiratoria HCO3 <22  Acidosis Metabólica PCO2 >44  Acidosis Respiratoria BE Base Excess Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2] RESPIRATORIO HCO3 o pCO2 alterado Tr. MIXTO METABOLICO pCO2=80 y HCO3=30

84. Acidosis Respiratoria AGUDO O CRONICO pH calculado = 7.4 –0.008*[pCO2 medido–40] pH calculado = 7.4 –0.008*[80-40] pH calculado = 7.08 AGUDA CRONICA pH calculado = 7.4 –0.003*[pCO2 medido–40] pH calculado = 7.4-0.003*[80-40] pH calculado = 7.28 pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30 pH c agudo=7.08 < pH m=7.18 < pH c Crónico = 7.28

85. Acidosis Respiratoria Metabólico Compensa? HCO3 medido = HCO3 esperado  T. Puro o compensado HCO3 medido < HCO3 esperado  Acidosis Metabólica HCO3 medido > HCO3 esperado  Alcalosis Metabólica HCO 3 - =24 + 0.1 * [pCO2 Medida-40] HCO3 = 24 + 0.1 * [80-40] HCO3 = 28.1 AGUDA CRONICA HCO 3 - =24 + 0.4 * [pCO2 Medida-40] HCO3 = 24 + 0.4 * [80-40] HCO3 = 40 pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30

86. ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA (DISTURBIO PRIMARIO) CON COMPONENTE AGUDO Y CRONICO SIN DISTURBIO METABOLICO ASOCIADO

87. pCO2 HCO3 Determinar Transtorno Primario pH T. Metabólico T.Respiratorio T. Mixto ANION Gap Respiratorio Compensa? Agudo o crónico Metabólico Compensa? Ejemplo 5: pH 7.51, pCO2=47,HCO3=38, Na=135,Cl=86

88. pH < 7.36  ACIDEMIA 7.36-7.44  EUFEMIA >7.44  ALCALEMIA pH = 7.51

89. ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA HCO3 > 26  Alcalosis Metabólica PCO2 <36  Alcalosis Respiratoria HCO3 <22  Acidosis Metabólica PCO2 >44  Acidosis Respiratoria BE Base Excess Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2] RESPIRATORIO HCO3 o pCO2 alterado Tr. MIXTO METABOLICO pCO2=47 y HCO3=38

90. ANION GAP ANION GAP Anion Gap < 12 Na + - (Cl - + HCO 3 - ) 135-(86+38)=11 ANION Gap Ac. Metabólica No Anión Gap HCO3=38,Na=135,Cl=86

91. Respiratorio Compensa? Alcalosis Metabólica pCO2 esperada = [0.9 X HCO 3 - + 15] ± 2 pCO2 esperada = [0.9X 38 +15] ± 2 pCO2 esperada = 47.2 a 51.2 pCO2 medida = pCO2 esperada  T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada  Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada  Acidosis Respiratoria pCO2 esperada = [0.9 X HCO 3 - + 9] ± 2 L-M <40 mEq S>40 mEq HCO3=38,pCO2=47

92. ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) CON UNA LIGERA ALCALOSIS RESPIRATORIA

93. pCO2 HCO3 Determinar Transtorno Primario pH T. Metabólico T.Respiratorio T. Mixto ANION Gap Respiratorio Compensa? Agudo o crónico Metabólico Compensa? Ejemplo 6: pH 7.39, pCO2=30,HCO3=18.5 Na=150, Cl=100, BE –5.7

94. pH < 7.36  ACIDEMIA 7.36-7.44  EUFEMIA >7.44  ALCALEMIA pH = 7.39

95. ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA HCO3 > 26  Alcalosis Metabólica PCO2 <36  Alcalosis Respiratoria HCO3 <22  Acidosis Metabólica PCO2 >44  Acidosis Respiratoria BE Base Excess Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2] RESPIRATORIO HCO3 o pCO2 alterado Tr. MIXTO METABOLICO pCO2=30, HCO3=18.5, BE –5.7

96. ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12 Na + - ( Cl - + HCO 3 - ) 150-100+18.5=31.5 HCO 3 - Corr = HCO 3 - Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 18.5 + (31.5 –12) HCO3 Corr = 38 ANION Gap HCO 3 - Corregido < 22 mEq/L  Ac. Metabólica No Anión Gap > 26 mEq/L  Alc. Metabólica HCO3=18.5,Na=150, Cl=100

97. Acidosis Metabólica pCO2 esperada = [1.5 X HCO 3 - + 8] ± 2 pCO2 esperada = [1.5 x18. 5 +8] ± 2 pCO2 esperada = 33.5 a 37.5 mmHg Respiratorio Compensa? pCO2 medida = pCO2 esperada  T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada  Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada  Acidosis Respiratoria HCO3=18.5,pCO2=30

98. ACIDOSIS METABÓLICA ANION GAP (TRASTORNO PRIMARIO) ASOCIADO A UN TRASTORNO ALCALOTICO MIXTO: METABOLICO Y RESPIRATORIO