2. PAPEL DE LA CIRUGIA
◦ OBJETIVO DE LA CIRUGIA INICIAL
◦ OBTENER DIAGNOSTICO PATOLOGICO
◦ DETERMINAR CON PRECISION LA EXTENSION DE LA ENFERMEDAD
◦ CUANDO SEA FACTIBLE CITORREDUCIR DE MANERA OPTIMA EL CANCER
CITORREDUCCION OPTIMA: . Este
procedimiento va dirigido a no
dejar ningún cáncer que sea
visible ni tumores que midan
más de 1 cm (menos de 1/2
pulgada).
3. MANEJO DE ENFERMEDAD TEMPRANA
1.- CIRUGIA PRIMARIA
- LAPARATOMIA DE ESTADIFICACION
• EVALUACION DE TODAS LAS SUPERFICIES PERITONEALES
• RECUPERACION DE CUALQUIER LIQUIDO PERITONEAL O ASCITIS , SI NO LO HAY SE DEBEN
REALIZAR LAVADOS DE LA CAVIDAD PERITONEAL
• OMENTECTOMIA INFRACOLICA
• LINFADENECTOMIA SELECTIVA DE LOS GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS PARAORTICOS AL
MENOS IPSILATERAL SI LA MALIGNIDAD ES UNILATERAL
• BIOPSIA O RESECCION DE CUALQUIER LESION MASA O ADHERENCIA SOSPECHOSA
• BIOPSIA PERITONEALES ALEATORIAS DE SUPERFICIE NORMALES, INCLUIDA LA SUPERFICIE
INFERIOR DEL DIAFRAGMA DERECHO, EL REFLEJO DE LA VEJIGA, EL FONDO DE SACO , LOS
RECESOS PARACOLICO DERECHO E IZQUIERDO Y AMBAS PAREDES PELVICAS
• HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL Y SALPINGOOFERECTOMIA BILATERAL
• APENDICECTOMIA PARA TUMORES MUCINOSOS
4.
5.
6.
7. ◦ SE RECOMIENDA LA LAPARATOMIA DE LINE MEDIA PARA EL TRATAMIENTO QUIRURGICO EN ETAPAS
TEMPRANAS
◦ APARETEMENTE EL ESTADIO I PUEDE SER MANEJADO POR VIA LAPAROSCOPICA , DEBE EVITARSE LA
RUPTURA DEL TUMOR PRIMARIO DEBIDO A QUE ELLO PODRIA DERRAMAR CELULAS TUMORALES
(RECOMENDACIÓN GRADO B)
◦ LA DISPONIBILIDAD DE LA CONGELACION PUEDE PERMITIR QUE SE COMPLETA LA EVALUACION
QUIRURGICA NECESARIA EN EL MOMENTO DE LA CIRUGIA INICIAL , PERO SE ENTIENDE QUE PUEDE
NO SER CONCLUYENTE Y QUE LA PATOLOGIA DEFINITIVA ES EL CRITERIO ESTANDAR DE
DIAGNOSTICO (GRADO B )
◦ SE PUEDE OFRECER UAN CIRUGIA PARA PRESERVAR FERTILIDAD (SALPINGOOFERECTOMIA
UNILATERAL A PACIENTE SELECCIONADAS QUE PUEDEN SER FERTILES (GRADO C)
◦ LA REESTADIFICACION LAPAROSCOPICA ES UN METODO ACEPTABLE (GRADO B)
8.
9.
10.
11.
12. CIRUGIA
CITORREDUCTORA(ENFERMEDAD
AVANZADA)
◦ REDUCCION PRIMARIA
◦ PARA PACIENTE CON CANCER OVARIO ABANZADO SE DEMOSTRADO QUE LA TASA DE
CITORREDUCTORA OPTIMA VARIA DEL 17-87%
◦ CITORREDUCCION OPTIMA
◦ SEGÚN EL ENSAYO ALEATORIZADO LYNPHADENECTOMY IN OVARIAN NEOPLASM (LYON) LA
EXTIRPACION DE GANGLIOS LINFATIVOS CLINICAMENTE NEGQATIVO DURANTE LA CIRUGIA
CITORREDUCTORA NO AUMENTA LA SUPERVIVIENCIA LIBRE DE PROGRESION Y NO SE DEBE
REALIZAR (NIVEL DE EVIDENCIA A )
13. ◦ LOS CRITERIOS CONTRA LA CITORREDUCCION:
◦ INFILTRACION PROFUNDA DIFUSA DEL INTESTINO DELGADO QUE INVOLUCRA PARTES GRANDES QUE
LA RESECCION CONDUCIRIA AL SINDROME DE INTESTINO CORTO
◦ AFECTACION DIFUSA INFILTRACION PROFUNDA DEL ESTOMAGO /DUODENO (CABEZA O PATRTE MEDIA
DEL PANCREAS) O AFECTACION DEL TRONCO CELIACO ARTERIA HEPATICAS Y ARTERIAS GASTRICAS
14. ◦ REDUCCION DE INTERVALO
◦ EN PACIENTE DE ESTADIO III C Y IV - SE PUEDEN ADMINISTRAR INICIALMENTE 3º 4 CICLOS DE
QUIMIOTERAPUA NEOADYUVANTE SEGUIDOS DE UNA CIRUGIA CITORREDUCTORA A INTERVALOS Y
QUIMIOTERAPIA ADICIONAL
◦ EROTC Y CHORUS ---- ENSAYOS DEMOSTRARON QUE EN PACIENTES SELECCIONADAD LA CIRUGIA DE
CITORREDUCTORA DE INTERVALO DESPUES DE LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE MOSTRO UNA
SUPERVIVENCIA EQUIVALENTE Y CON MENOS COMORBILIDAD EN COMPRACION CON LA CIRUGIA
CITORREDUCTORA PRIMARIA
15. CIRUGIA DE SEGUNDA VISTA
◦ LA CIRUGIA DE REVISION LA SEA MEDIANTA LAPARATOMIA O LAPAROSCOPIA ES UN
PROCEDIMIENTO PARA DETERMINAR EL ESTADO DE LA ENFERMEDAD EN UNA PACIENTE CON
CANCER DE OVARIO ASINTOMATICA QUE NO TIENE EVIDENCIA CLINICA DE LA ENFERMEDAD Y
HA COMPLETADO LA CANTIDAD PLANIFICADA DE CICLOS DE QUIMIOTERAPIA
◦ PACIENTE TIIENE UNA PROBABILIDA DE RECURRENCIA DEL 30ª 50 % INCLUSO CON UNA
SEGUNDA VISTA NEGATIVA
◦ PROCEDIMIENTO NO SE REALIZAN FUERA DEL MARCO DE UN ENSAYO CLINICO
◦ (NIVEL DE EVIDENCIA C)
16. CITORREDUCCION SECUNDARIA
◦ INTENTO DE CIRUGIA CITORREDUCTORA EN ALGUN MOMENTO DESPUES DE COMPLETAR LA
QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LINEA
◦ LOS PACIENTE DE INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD DE MAS DE 12 A 24 MESES Y AQUELLOS
CON SOLO 1 O 2 SITIOS DE ENFERMEDAD PARECEN OBTERNER EL MAYOR BENEFICIO
17.
18.
19. QUIMIOTERAPIA
◦ QUIMIOTERAPIA PARA CANCER EN ETAPA TEMPRANA
◦ NO PROPORCIONA BENEFICIOS A ESTADOS IA Y IB
◦ TODOS LOS PACIENTES CON ESTADIO II DEBEN RECIBIR QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
◦ NO SE HA ESTABLECIDO EL NUMERO OPTIMO DE CICLOS PERO NORMALMENTE SON 3 A 6 CICLOS
◦ LOS FARMACOS EJERCEN SUS EFECTOS MAXIMOS EN TUMORES PEQUEÑOS QUE ESTAN BIEN
PERFUNDIDOS Y POR LO TANTO MITOTICAMENTE ACTIVOS
◦ EL GRAN TAMAÑO TUMORAL SE AOCIA A MALA PERFUSION UNA MAYOR POSIBILIDAD DE DAÑO
CELULAR SUBLETAL Y LA APARICION DE CLONES RESISDENTES A MULTIPLES FARMACOS
◦ SE PUEDE ADMINISTRAR POR VIA EV O INTRAPERITONEAL
27. RECOMENDACIONES
◦ ANTISEPSIS DE LA PIEL Y DEPILACION
◦ LOS PACIENTES PRE OPERATORIOS QUE SE BAÑAN CON SOLUCIONES ANTISEPTICAS COMO GLUCONATO DE
CLOREHXIDINA NO TIENE NINGUN BENEFICIO EN REDUCIR LAS INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO , POR
LO QUE NO SE RECOMIENDAN SOBRE LA DUCHA O BALO CON JABON COMUN (GRADO DE EVIDENCIA IIB)
◦ NO SE REOCMIENDA EL AFEITADO PREOPERATORIO (III,A)
◦ LA ANTISEPSIA DEL SITIO OPERATORIO DEBE REALIZARSE CON GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 4 % CON
ALCOHOL (II,B)
◦ SE DEBE CONSIDERAR EL USO DE ACIDO TRANEXAMICO PERIOPERATORIO PARA REDUCIR LA PERDIDA DE
SANGRE(I,B)
◦ SE RECOMIENDA LA ADMINISTRACION DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA QUIRURGICA EN LA VENTANA DE TIEMPO
DE 2 HORAS ANTES DE LA INCISION QUIRURGICA, (III A)
28. ◦ NO SE RECOMIENDA LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA QUIRURGICA PROLONGADA DE RUTINA DESPUES
DE LA FINALIZACION DE LA OPERACIÓN CON EL FIN DE PREVENIR INFECCIONES DEL SITIO
QUIRURGICO (IIIA)
◦ LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE CITORREDUCCION DE NM OVARIO SIN FACTORES DE
RIESGO ADICIONALES COMO TROMBOFILIA O EVENTOS TROMOBOTICOS PREVIOS DEBEN RECIBIR
TROMBOPROFILAXIS POST OPERATORIA PROLONGADA CON HEPARINA DE BAJO PESO
MODLECULAR A DOSIS PROFILACTICAS DURANTE 28 DIAS (IA)
◦ SE DEBE CONSIDERAR LA TROMOBOPROFILACISIS MECANICA PERIOPERATORIA ADEMAS DE LA
TROMBOPROFILACISIS FARMACOLOGICA (IVB)
◦ SE RECOMIENDA ALIMENTACION ORAL PRECOZ ADAPTADA A LOS HABITOS Y TOLERANCIAS DE LOS
PACIENTES DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS TRAS LA CIRUGIA (IIA)
Notas del editor
El carcinoma de ovario es la principal causa de muerte por cáncer ginecológico en Estados unidos y la quinta causa de mortalidad por cáncer en mujeres. En 2018, se estimaron 22240 casos nuevos y 14070 muertes ocurrieron por esta enfermedad. La mayoría de estas pacientes (>70%) presentan enfermedad en estadios avanzados al diagnóstico (estadios III-IV). La sobrevida global a 5 años es de alrededor del 45.6% y se ha mantenido constante en los últimos años. (1)
La terapia estándar del cáncer de ovario avanzado en la actualidad es la exploración quirúrgica de la pelvis y abdomen con intento citorreductivo máximo seguido de quimioterapia de combinación basada en platino y taxanos, en sus modalidades endovenosa o intraperitoneal (2,3,4). Múltiples análisis retrospectivos demostraron que la cirugía de citorreducción actúa como factor independiente en la supervivencia en el cáncer de ovario, pero a pesar de estos conocimientos, los porcentajes de citorreducción varían ampliamente entre las distintas instituciones y trabajos publicados variando entre 8%- 85% (5). Con la finalidad de lograr la citorreducción completa, varios procedimientos quirúrgicos se incluyen entre las prácticas habituales. Entre ellos la exenteración posterior modificada (resección en bloque de útero y anexos, recto sigma y peritoneo pelviano por encima de los músculos elevadores del ano) y la cirugía del abdomen superior han mostrado beneficios en términos de sobrevida, pero a expensas de un aumento significativo de las comorbilidades (6,7)
La administración de quimioterapia endovenosa basada en platino como adyuvante a una cirugía de citorreducción completa ha sido estándar terapéutico en las últimas décadas. Sin embargo, la modalidad de administración de la quimioterapia intraperitoneal ha cambiado el paradigma ya que ha demostrado lograr periodos de sobrevida más prolongados, pero su uso se ha visto dificultado por la toxicidad y complejidad de su aplicación (
EN GENERAL EL PRONOSTICO DE LAS NEOPLASOAS MALIGNA EPITELIALRES DE OVARIO TROMPA DE FALOPIO Y PERITONEAL SE VE AFECTADO DE FORMA INDEPENDIENTE POR LO SIGUINETES :
ESTADO DEL CANCER EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO :
TIPO HISTOLOGICO Y GRADO DIAMETRO MAXIMO DE KAS EBFERMEDAD RESIDUAL TRAS LA CIRUGIA CITORREDUCTORA
SEGÚN 2010 LA CUARTA CONFERENCIA INTERNACIONAL DE CONSENSO SOBRE EL EL CANCER DE OBARIO DEL INTERGRPO SOBRE CANCER GINECOLOGICO EL TERMINO DE CIPTRREDICCION OPTIMA DEBE RESERVASE PARA AQUEILLOS SIN ENFERMEDAD RESIDUAL MACROSCOPICA ----DCORRESPONDIENTE A LA DEFINICION DE CIRUGIA COMPLETA
ENSAYO Este es un estudio multicéntrico aleatorizado. Los pacientes se estratifican según el centro participante, el método de biopsia, el estadio, el tamaño del tumor más grande antes de la cirugía y la intención de aleatorizarlos también en EORTC-55012. Los pacientes se asignan al azar a uno de los dos brazos de tratamiento.
Grupo I: los pacientes se someten a cirugía citorreductora máxima inicial seguida de cisplatino o carboplatino IV cada 3 semanas durante 3 ciclos. Los pacientes con citorreducción primaria no óptima pueden someterse a una cirugía de citorreducción a intervalos a discreción del médico. Luego, todos los pacientes reciben 3 cursos adicionales del mismo régimen de quimioterapia.
Grupo II: los pacientes reciben quimioterapia como en el grupo I. Los pacientes con enfermedad estable o que responde se someten a una cirugía de reducción de masa a intervalos seguida de 3 ciclos adicionales del mismo régimen de quimioterapia.
l ensayo de Quimioterapia o Cirugía Inicial (CHORUS) del Consejo de Investigación Médica (ISRCTN74802813). En el ensayo EORTC, las mujeres elegibles tenían carcinoma epitelial tuboovárico invasivo en estadio IIIC o IV de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) comprobado por biopsia. En el ensayo CHORUS, los criterios de inclusión fueron similares a los del ensayo EORTC, y también fueron elegibles las mujeres con enfermedad FIGO aparente en estadio IIIA y IIIB. El objetivo principal del análisis agrupado fue mostrar la no inferioridad en la supervivencia general con quimioterapia neoadyuvante en comparación con la cirugía citorreductora inicial, utilizando el método inverso de Kaplan-Meier. Las pruebas de heterogeneidad se basaron en la estadística de heterogeneidad Q de Cochran.
670 del ensayo EORTC y 550 del ensayo CHORUS. Se asignó aleatoriamente a 612 mujeres para recibir cirugía de reducción de masa por adelantado y 608 para recibir quimioterapia neoadyuvante. La mediana de seguimiento fue de 7·6 años (IQR 6·0-9·6; EORTC, 9·2 años [IQR 7·3-10·4]; CHORUS, 5·9 años [IQR 4·3-7· 4]). La mediana de edad fue de 63 años (IQR 56-71) y la mediana del tamaño del tumor metastásico más grande al diagnóstico fue de 8 cm (IQR 4·8-13·0). 55 (5 %) mujeres tenían enfermedad en estadio II-IIIB de FIGO, 831 (68 %) tenían enfermedad en estadio IIIC y 230 (19 %) tenían enfermedad en estadio IV; faltaban datos de estadificación para 104 (9 %) mujeres. En toda la población, no se observaron diferencias en la mediana de supervivencia general entre las pacientes que se sometieron a quimioterapia neoadyuvante y cirugía de reducción de masa inicial (27,6 meses [IQR 14,1-51,3] y 26,9 meses [12,7-50,1], respectivamente; cociente de riesgos instantáneos [HR] 0,97, IC 95% 0,86-1,09, p=0,586). La mediana de supervivencia global para los pacientes de EORTC y CHORUS fue significativamente diferente a los 30·2 meses (IQR 15·7-53·7) y 23·6 meses (10·5-46·9), respectivamente (HR 1·20, 95 % IC 1·06-1·36; p=0·004), pero no fue heterogéneo (Q de Cochran, p=0·17). Las mujeres con enfermedad en estadio IV tuvieron resultados significativamente mejores con la quimioterapia neoadyuvante en comparación con la cirugía citorreductora inicial (mediana de supervivencia general de 24,3 meses [IQR 14,1-47,6] y 21,2 meses [10,0-36,4], respectivamente, HR 0,76, IC 95% 0,58-1,00, p=0,048, mediana de supervivencia libre de progresión 10,6 meses [7,9-15,0] y 9,7 meses [5· 2-13·2], respectivamente; HR 0·77, IC 95% 0·59-1·00; p=0·049).
Interpretación: los datos de seguimiento a largo plazo respaldan los resultados anteriores que muestran que la quimioterapia neoadyuvante y la cirugía de reducción de masa inicial dan como resultado una supervivencia general similar en el cáncer tuboovárico avanzado, con una mejor supervivencia en mujeres con enfermedad en estadio IV con quimioterapia neoadyuvante. Este análisis agrupado, con seguimiento a largo plazo, muestra que la quimioterapia neoadyuvante es una opción de tratamiento valiosa para pacientes con cáncer tuboovárico en estadio IIIC-IV, particularmente en pacientes con una carga tumoral alta al momento de la presentación o un estado funcional deficiente.
LA RUTA PERITONEAL PERMITE LA EXPOSICION DIRECTA A LOS AGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS Y SE HA DEMOSTRADO QUE AUMENTA LA SUPERVIVENCIA GENERAL
COMPLICACIONES DOLOR ABDOMINAL INFECCION DE CATETER INFECCIONES NEFROTOXICIDA FATIGA TRNASTONOS HEMATOLOGICO Y NEUPRPATIA
E ESTANDAR ACEPTADO ES 6 CICLOS DE QUIMIOTERAPIA COMBINADA BASADA EN PLATINO (CISPLATINO O CARBOPLATINO ) Y TAXANA (PACLITAXEL O DOCETAXEL
ES ESQUEMA RECOE’MDNADO CARBOPLATINO + PACLITAXEL CADA 3 SEMANAS DURANTE 6 CICLOS
CASI EL 80 % DE LAS MUJERES CON ENFERMEDAD AVANZADA QUE RESPONDEN A LA QUIMIOTERPAIA DE PRIMERA LINEA RECAEN , SE HA REALIZADO VARIOS ENSAYOS PARA DETERMINAR SI EXISTE UN BENEFICIO DE LA QUIMIOTERAPIA DE MANRTWNIENDO EN ESTOS PACIENTES INEMDIATAMENTE DESPIES DE SU TRATAMIENTO PRIMARIO PERO NO HAY EVIDENCIA PARA APOYAR DICHA TEORIA
