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Abdomen agudo en ginecología
- 2. Dolor abdominopélvico Dolor abdominal y un compromiso del estado general donde la patología asienta en los órganos genitales Es más frecuente en edad reproductiva. El Dolor A-P es una de las causas mas frecuentes de consulta ginecológica y la causa mas frecuente de hospitalización El diagnóstico oportuno es de gran importancia, su retraso aumenta la morbimortalidad
- 3. PATOFISIOLOGÍA Dolor Visceral Dolor Somático • Receptores se localizan en superficies serosas, en el mesenterio y dentro de las paredes de vísceras huecas • Vagina • Uretra • Vejiga • Uréteres • Ovarios • Trompas de Falopio • Útero • Color • Vasos sanguíneos • Fuentes Viscerales de dolor • Causas pélvicas mas comunes
- 4. PATOFISIOLOGÍA Dolor Visceral Dolor Somático • Receptores se localizan en superficies serosas, en el mesenterio y dentro de las paredes de vísceras huecas • Fuentes Viscerales de dolor • Distención • Espasmo de fibras musculares • Inflamación • Infección • Isquemia • Hemorragia • Causas pélvicas mas comunes
- 5. PATOFISIOLOGÍA Dolor Visceral Dolor Somático • Receptores se localizan en superficies serosas, en el mesenterio y dentro de las paredes de vísceras huecas • Fuentes Viscerales de dolor • Obstrucción de uréter • Distensión de un quiste ovárico • Ovulación • Isquemia de un leiomioma uterino • Inflamación del apéndice• Causas pélvicas mas comunes
- 6. PATOFISIOLOGÍA Dolor Visceral Dolor Somático • La localización suele ser difícil por la baja concentración de terminaciones nerviosas nociceptivas que inervan a las vísceras • TIPOS • Dolor Visceral Verdadero • Dolor Visceral Referido • Dolor Visceral Referido + Hiperalgesia • Sensación profunda, apagada y mal definida • Área Periumbilical • Sensación de malestar y opresión • Fenómenos autonómicos asociados
- 7. PATOFISIOLOGÍA Dolor Visceral Dolor Somático • La localización suele ser difícil por la baja concentración de terminaciones nerviosas nociceptivas que inervan a las vísceras • TIPOS • Dolor Visceral Verdadero • Dolor Visceral Referido • Dolor Visceral Referido + Hiperalgesia • Dolor se percibe en área somática neurológicamente relacionada
- 8. PATOFISIOLOGÍA Dolor Visceral Dolor Somático • La localización suele ser difícil por la baja concentración de terminaciones nerviosas nociceptivas que inervan a las vísceras • TIPOS • Dolor Visceral Verdadero • Dolor Visceral Referido • Dolor Visceral Referido + Hiperalgesia • Existe alodinia en el área de dolor referido
- 9. PATOFISIOLOGÍA Dolor Visceral Dolor Somático • Fuentes somaticas de dolor• Músculos abdominales • Fascia • Peritoneo parietal • Tejido Subcutáneo • Sistema esquelético • Causas mas comunes
- 10. PATOFISIOLOGÍA Dolor Visceral Dolor Somático • Fuentes somáticas de dolor• Hernias • Hematomas • Distensiones musculares • Lesiones musculares • Miositis • Inflamación • Trauma • Causas mas comunes
- 11. PATOFISIOLOGÍA Dolor Visceral Dolor Somático • A menudo esta relacionado con la inflamación del peritoneo parietal • Características • Constante • Con episodios de exacerbación • Aumenta con el movimiento o palpación • Localizado • Intensidad variada • Depende de exposición peritoneal • Sangre y orina > Desapercibidas • Infección > Gradual
- 12. CARACTERÍSTICAS Dolor de inicio súbito Evolución rápida Curso corto Compromiso del estado general Es una urgencia medica Requiere tx y dx temprano
- 13. CARACTERÍSTICAS
- 14. Etiología GINECOLÓGICAS OBSTÉTRICAS NO GINECOLÓGICAS • Apendicitis • Cistitis aguda • Diverticulitis • Cálculos del tracto urinario • Traumatismo en pared abdominal • Trabajo • Ruptura uterina • Desprendimiento de placenta • Endometritis puerperal • Trombosis de la vena ovárica • Diástasis de la sínfisis del pubis Siguiente diapositiva
- 15. Etiología GINECOLÓGICAS Infecciosas Hemorrágicas Mecánicas Hormonal Traumáticas Endometriosis Endometritis EPI Absceso tuboovárico Embarazo ectópico Torsión anexial Hiperestimulación ovárica ETG Posaborto evacuador Perforación
- 16. Causas ginecológicas (en orden de frecuencia): 1) Embarazo ectópico. 2) Enfermedad pelviana inflamatoria (E.P.I.). 3) Torsión anexial
- 17. EVALUACIÓN
- 18. 1. Precisar si se trata de un cuadro agudo 2. Determinar si es un abdomen agudo médico o quirúrgico 3. Determinar si es de origen ginecológico 4. Determinar su etiología
- 20. No nos da diagnóstico exacto Enfocar los diagnósticos diferenciales Ubicación Inicio y duración Carácter Antecedentes del dolor Anamnesis
- 21. • ¿Dónde se localiza? • ¿Hacia donde se irradia? • ¿Ha cambiado la ubicación del dolor con el tiempo? Ubicación Inicio y duración Carácter Antecedentes del dolor Anamnesis
- 22. Ubicación Inicio y duración Carácter Antecedentes del dolor Anamnesis
- 23. Ubicación Inicio y duración Carácter Antecedentes del dolor Anamnesis
- 24. Ubicación Inicio y duración Carácter Antecedentes del dolor Anamnesis
- 25. Ubicación Inicio y duración Carácter Antecedentes del dolor Anamnesis
- 26. Ubicación Inicio y duración Carácter Antecedentes del dolor • ¿Cuánto tiempo ha tenido el dolor? • ¿En que circunstancias se origino el dolor? • ¿Fue de aparición repentina o gradual? Anamnesis
- 27. Ubicación Inicio y duración Carácter Antecedentes del dolor • Evaluación completa y descriptiva del dolor • ¿El dolor es cíclico? • ¿Qué parece mejor o empeorar el dolor? • ¿Qué comportamiento muestra el paciente? • Intensidad de acuerdos a diversas escalas Anamnesis
- 28. Ubicación Inicio y duración Carácter Antecedentes del dolor • ¿Ha tenido el paciente ente u otro dolor similar en el pasado? Anamnesis
- 29. Anamnesis Revisión de sistemas • Identificar síntomas asociados • Flujo vaginal • Sangrado • Dispareunia • Dismenorrea • Patología pélvica • Flujo vaginal purulento • ETS • Calambres • Sangrado • Embarazo ectópico • Amenaza de aborto • Dispareunia • Dismenorrea • Endometriosis • Anorexia • Nauseas • Vómitos • Proceso inflamatorio (Torsión anexial)
- 30. Signos Vitales Paciente Inestable Paciente Estable • ¿Se ve cómoda la paciente o se retuerce de dolor? • ¿Esta desorientada o alucinando? Examen físico • Hipotensión, taquicardia o fiebre marcada • Historial enfocado • Examen físico dirigido • Acelerar el tratamiento
- 31. Signos Vitales Paciente Inestable Paciente Estable • ¿Se ve cómoda la paciente o se retuerce de dolor? • ¿Esta desorientada o alucinando? Examen físico • Examen completo • Atención en Examen abdominal y pélvico
- 32. Examen Abdominal Examen Pélvico • ¿Se ve cómoda la paciente o se retuerce de dolor? • ¿Esta desorientada o alucinando? Examen físico • Inspección • Distensión • Masas • Eritema • Equimosis • Cicatrices • Hernias • Palpación • Signos peritoneales • Signo de Carnett • Signo de Blumberg • Signo de Mc Burney • Signo de Murphy
- 33. Examen Abdominal Examen Pélvico • ¿Se ve cómoda la paciente o se retuerce de dolor? • ¿Esta desorientada o alucinando? Examen físico • Auscultación • Sonidos Intestinales • Ausencia o disminución > Ileo • Aumento > GAE, obstrucción • Percusión • Ascitis • Hemoperitoneo • Organomegalias
- 34. Examen Abdominal Examen Pélvico • ¿Se ve cómoda la paciente o se retuerce de dolor? • ¿Esta desorientada o alucinando? Examen físico • Auscultación • Sonidos Intestinales • Ausencia o disminución > Ileo • Aumento > GAE, obstrucción • Percusión • Ascitis • Hemoperitoneo • Organomegalias
- 35. Examen Abdominal Examen Pélvico • ¿Se ve cómoda la paciente o se retuerce de dolor? • ¿Esta desorientada o alucinando? Examen físico • Se justifica en cualquier paciente femenino con dolor pélvico
- 36. Examen Abdominal Examen Pélvico • ¿Se ve cómoda la paciente o se retuerce de dolor? • ¿Esta desorientada o alucinando? Examen físico • Inspección • Genitales externos • Coloración • Erupciones • Especuloscopía • Secreción anormal • Laceración • Pólipos • Ulceración • Masa
- 37. Examen Abdominal Examen Pélvico • ¿Se ve cómoda la paciente o se retuerce de dolor? • ¿Esta desorientada o alucinando? Examen físico • Obtención de muestras • Pruebas de clamidia y gonorrea • Examen microscópico • Examen bimanual • Músculos del suelo pélvico > Sensibilidad • Determinar el tamaño y simetría del útero • Agrandamiento simétrico > Embarazo, adenomiosis • Agrandamiento irregular > leiomiomas • Dolor uterino > Infección o patología relacionada con leiomiomas
- 38. Examen Abdominal Examen Pélvico • ¿Se ve cómoda la paciente o se retuerce de dolor? • ¿Esta desorientada o alucinando? Examen físico • Evaluar el cuello uterino y uterino • Determinar la sensibilidad a la palpación y el movimiento • EPI • 1/ 2 Embarazo ectópico • 1/ 4 Apendicitis aguda • Examen rectovaginal • Masas en saco de Douglas • Prueba de Guaiac (Sangre oculta en heces)
- 39. • Prueba de embarazo (Beta - hCG) • Niveles bajos = Embarazo ectópico, aborto • Niveles elevados = Tumores secretores (mola hidatiforme, coriocarcinoma), embarazos múltiples • Hemograma • Leucocitosis = Infección • Anemia = Sangrado • ERS y PCR = EPI • Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para clamidia y gonococo Laboratorio
- 40. ULTRASONIDO Imágenes CT MRI RADIOGRAFÍA LAPAROSCOPIA • Modalidad inicial • Bajo costo • Ausencia de exposición a la radiación • Disponibilidad inmediata • Facilidad de uso • Endometrio • Anexos: Tumores • Saco de Douglas • Doppler en vasos ováricos
- 41. ULTRASONIDO Imágenes CT MRI RADIOGRAFÍA LAPAROSCOPIA • Modalidad inicial • Bajo costo • Ausencia de exposición a la radiación • Disponibilidad inmediata • Facilidad de uso • Endometrio • Anexos: Tumores • Saco de Douglas • Doppler en vasos ováricos
- 42. ULTRASONIDO Imágenes CT MRI RADIOGRAFÍA LAPAROSCOPIA • Modalidad inicial • Bajo costo • Ausencia de exposición a la radiación • Disponibilidad inmediata • Facilidad de uso • Endometrio • Anexos: Tumores • Saco de Douglas • Doppler en vasos ováricos
- 43. ULTRASONIDO Imágenes CT MRI RADIOGRAFÍA LAPAROSCOPIA • Modalidad inicial • Bajo costo • Ausencia de exposición a la radiación • Disponibilidad inmediata • Facilidad de uso • Endometrio • Anexos: Tumores • Saco de Douglas • Doppler en vasos ováricos
- 44. Características clínicas Pistas de diagnostico Terapia Embarazo ectópico •Dolor abdominal unilateral inferior •Sangrado vaginal •Amenorrea •Cérvix cerrado, sensible al movimiento •Útero agrandado •Prueba de embarazo positiva •La ecografía muestra masa ecogénica. •Metotrexato o extirpación quirúrgica. EPI •Dolor abdominal bilateral inferior •Fiebre •Menorragia y metrorragia •Dispareunia •Secreción cervical •Sensibilidad al movimiento cervical •Antibióticos Torsión Ovárica •Dolor abdominal unilateral de inicio súbito. •Náusea •Vómito • Ecografía pélvica con velocimetría Doppler muestra ovarios edematosos agrandados con disminución del flujo sanguíneo . •Detorsión mediante cirugía laparoscópica Ruptura de quistes ováricos •Dolor abdominal unilateral •Inicio repentino durante la actividad física (ejercicio, relaciones sexuales) •Ultrasonido : masa anexa y líquido en la pelvis. •Prueba de embarazo negativa •Vigilancia continua o cirugía
Notas del editor
- Otras calcificaciones en uréter, vejiga, Flebolitos
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- La primera prioridad del médico es identificar las condiciones que amenazan la vida y que requieren un manejo de emergencia. Las mujeres que se presentan en shock o con signos peritoneales pueden requerir una intervención quirúrgica inmediata.
- La realización del test de Carnett es técnicamente sencilla y aporta importante información clínica porque discrimina entre dolor visceral y dolor de la pared. Se realiza con el paciente tumbado hacia arriba (decúbito supino); ejerciendo presión con el dedo sobre el punto abdominal doloroso se pide al paciente que realice una flexión de la cabeza y el tronco. Si el dolor aumenta o persiste (signo positivo) nos orienta hacia un dolor de la pared abdominal. Sin embargo, si el dolor disminuye (signo negativo) indica que la tensión muscular protege a los órganos internos y por tanto el origen del dolor es visceral. El signo de Blumberg es la descompresión brusca dolorosa del abdomen y tiene gran importancia en revelar irritación peritoneal. Puede ser característico, en la fosa ilíaca derecha, por ejemplo de una apendicitis. También es conocido como signo del rebote.
- La realización del test de Carnett es técnicamente sencilla y aporta importante información clínica porque discrimina entre dolor visceral y dolor de la pared. Se realiza con el paciente tumbado hacia arriba (decúbito supino); ejerciendo presión con el dedo sobre el punto abdominal doloroso se pide al paciente que realice una flexión de la cabeza y el tronco. Si el dolor aumenta o persiste (signo positivo) nos orienta hacia un dolor de la pared abdominal. Sin embargo, si el dolor disminuye (signo negativo) indica que la tensión muscular protege a los órganos internos y por tanto el origen del dolor es visceral. El signo de Blumberg es la descompresión brusca dolorosa del abdomen y tiene gran importancia en revelar irritación peritoneal. Puede ser característico, en la fosa ilíaca derecha, por ejemplo de una apendicitis. También es conocido como signo del rebote.
- La realización del test de Carnett es técnicamente sencilla y aporta importante información clínica porque discrimina entre dolor visceral y dolor de la pared. Se realiza con el paciente tumbado hacia arriba (decúbito supino); ejerciendo presión con el dedo sobre el punto abdominal doloroso se pide al paciente que realice una flexión de la cabeza y el tronco. Si el dolor aumenta o persiste (signo positivo) nos orienta hacia un dolor de la pared abdominal. Sin embargo, si el dolor disminuye (signo negativo) indica que la tensión muscular protege a los órganos internos y por tanto el origen del dolor es visceral. El signo de Blumberg es la descompresión brusca dolorosa del abdomen y tiene gran importancia en revelar irritación peritoneal. Puede ser característico, en la fosa ilíaca derecha, por ejemplo de una apendicitis. También es conocido como signo del rebote.
- La realización del test de Carnett es técnicamente sencilla y aporta importante información clínica porque discrimina entre dolor visceral y dolor de la pared. Se realiza con el paciente tumbado hacia arriba (decúbito supino); ejerciendo presión con el dedo sobre el punto abdominal doloroso se pide al paciente que realice una flexión de la cabeza y el tronco. Si el dolor aumenta o persiste (signo positivo) nos orienta hacia un dolor de la pared abdominal. Sin embargo, si el dolor disminuye (signo negativo) indica que la tensión muscular protege a los órganos internos y por tanto el origen del dolor es visceral. El signo de Blumberg es la descompresión brusca dolorosa del abdomen y tiene gran importancia en revelar irritación peritoneal. Puede ser característico, en la fosa ilíaca derecha, por ejemplo de una apendicitis. También es conocido como signo del rebote.
- La especuloscopia puede provocar sensibilidad al movimiento cervical Examen bimanual : Lenta y suavemente para optimizar los hallazgos clínicos y minimizar el dolor Torsion, degeneracion e infarto
- La especuloscopia puede provocar sensibilidad al movimiento cervical Examen bimanual : Lenta y suavemente para optimizar los hallazgos clínicos y minimizar el dolor Torsion, degeneracion e infarto Tacto bimanual: dirigido a identificar la zona donde se produce el dolor, la presencia de una masa anexial y el signo de Frenkel (dolor a la movilización del cuello uterino).
- El resto de las pruebas de laboratorio deben ser dictadas por los diagnosticos diferenciales por la historia y el examen físico.
- Endometrio: Un endometrio grueso e hiperrefringente es un endometrio progestacional. Si además, se asocia a una colección líquida intracavitaria (seudosaco), es muy sugerente de un embarazo ectópico. Exploración de los anexos: Presencia de tumores quísticos o sólidos. Exploración del fondo de saco de Douglas: Presencia de líquido libre sugerente de sangre o pus. Doppler de los vasos ováricos: La ausencia de flujo en una arteria y/o vena ovárica especialmente si se encuentra un tumor anexial, es signo de torsión.
- Endometrio: Un endometrio grueso e hiperrefringente es un endometrio progestacional. Si además, se asocia a una colección líquida intracavitaria (seudosaco), es muy sugerente de un embarazo ectópico. Exploración de los anexos: Presencia de tumores quísticos o sólidos. Exploración del fondo de saco de Douglas: Presencia de líquido libre sugerente de sangre o pus. Doppler de los vasos ováricos: La ausencia de flujo en una arteria y/o vena ovárica especialmente si se encuentra un tumor anexial, es signo de torsión.
- Endometrio: Un endometrio grueso e hiperrefringente es un endometrio progestacional. Si además, se asocia a una colección líquida intracavitaria (seudosaco), es muy sugerente de un embarazo ectópico. Exploración de los anexos: Presencia de tumores quísticos o sólidos. Exploración del fondo de saco de Douglas: Presencia de líquido libre sugerente de sangre o pus. Doppler de los vasos ováricos: La ausencia de flujo en una arteria y/o vena ovárica especialmente si se encuentra un tumor anexial, es signo de torsión.
- Endometrio: Un endometrio grueso e hiperrefringente es un endometrio progestacional. Si además, se asocia a una colección líquida intracavitaria (seudosaco), es muy sugerente de un embarazo ectópico. Exploración de los anexos: Presencia de tumores quísticos o sólidos. Exploración del fondo de saco de Douglas: Presencia de líquido libre sugerente de sangre o pus. Doppler de los vasos ováricos: La ausencia de flujo en una arteria y/o vena ovárica especialmente si se encuentra un tumor anexial, es signo de torsión.
- Síntomas generales del embarazo ectópico. Los pacientes suelen presentar signos y síntomas 4 a 6 semanas después de su último período menstrual . Dolor abdominal inferior y cuidado. Sangrado vaginal Signos de embarazo : amenorrea , náuseas,sensibilidad en los senos, micción frecuente Sensibilidad en el área del embarazo ectópico. Movimiento cervical sensibilidad , cervix cerrado Útero agrandado Los embarazos intersticiales tienden a presentarse tarde, a las 7-12 semanas de gestación, debido a la distensibilidad del miometrio. ¡El dolor en el cuadrante inferior derecho puede indicar apendicitis ! La ternura por movimiento cervical puede ser un signo de EPI ! Ruptura de trompas Curso agudo con dolor abdominal bajo repentino y severo ( abdomen agudo ) Signos de shock hemorrágico : p . Ej., Taquicardia , hipotensión , síncope Más común en el embarazo intersticial. Dolor en la parte baja del abdomen (generalmente bilateral) , que puede progresar a unabdomen agudo Náuseas vómitos Fiebre Disuria , urgencia urinaria. Menorragia y metrorragia Dispareunia Flujo vaginal anormal