Dolor abdominal

DOLOR ABDOMINAL
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2014

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Principal motivo de consulta en el servicio de emergencia
Frecuencia del dolor abdominal como principal síntoma (anual) :
6,7 -10 %
Pacientes que requieren admisión: 18,3%
Pacientes que requieren cirugía: 9,3%
EmergencyMedicine-Adams 2012
Emergency medicine- Rosen 2014
Emerg Med Clin N Am 29 (2011):159

Síntomas y presentaciones benignas pueden
implicar condiciones que amenazan la vida.
Contrariamente, pacientes con síntomas severos
pueden ser portadores de cuadros
relativamente benignos.
Evaluación puede ser trabajosa y difícil
Tratar de llegar a un diagnóstico
Excluir causas que aumenten morbimortalidad

El dolor abdominal es un síntoma que puede
originarse en muchos sistemas : pulmonar,
cardíaco, endócrino, etc.
No todo dolor abdominal tiene causa
intrabdominal!!!

Causas extrabdominales de dolor abdominal:
Sistémicas:
Cetoacidosis diabética
Cetoacidosis alcohólica
Uremia
Porfiria
LES
Vasculitis
Glaucoma
Hipertiroidismo
Enfermedad de células falciformes

Tóxicas:
Intoxicación con metanol
Intoxicación con metales pesados
Picadura de escorpión
Picadura de araña
Infecciosas:
Faringitis estreptocócica
Mononucleosis

Torácica:
IAM/angina inestable
Neumonia
TEP
Hernia de disco dorsal
Pericarditis/miocarditis
Genitourinaria:
Torsión testicular
Pared abdominal:
Espasmo muscular
Hematoma muscular
Herpes zoster

Poblaciones especiales:
Añosos
Más difícil la historia clínica, medicación que
enmascaran o confunden, examen físico y laboratorio
menos sensible , causas críticas, más mortalidad,
manifestación atípica y menos exactitud diagnóstica
(diverticulitis, isquemia mesenterica, AAA roto)

Inmunocomprometidos (HIV)
Presentaciones atípicas al examen físico y
laboratorio. Condiciones inusuales: enteritis,
colitis, colangiopatia, pancreatitis, perforación-obstrucción
intestinal.

Inmunocomprometidos (DBT, enfermedad
hepatica crónica, quimioterapia , drogas
inmunosupresoras)
Presentaciones atípicas al examen físico y
laboratorio.

Mujer en edad fértil
Embarazo (cambios funcionales y anatómicos!!)
Enfermedades ginecológicas
Puerperio

Categorías de dolor abdominal:
Tipo Localización Estímulo provocador
Visceral Pobre localización Distensión
Frecuente en la línea ½ Inflamación
Isquemia
Contracción
Estiramiento
Parietal Bien localizado Irritante químico
Focal o infeccioso
Referido Causa remota Inflamación
Trauma
Isquemia

Dolor visceral:
Origen Órganos involucrados Localización
Intestino Estómago, 1º-2º porción del Área epigástrica
anterior duodeno, hígado, vesícula b.,
pancreas
Intestino 3º-4º porción del duodeno, Área periumbilical
medio yeyuno, íleon, ciego, apex,
colon ascendente, 1º 2/3 del
colon transverso
Intestino Último tercio de colon trans- Área suprapúbica
Posterior verso, colon descendente,
sigmoides, recto, órganos
genitourinarios intraperitoneales

Causas de dolor por sistema:
Indiferenciado 25%
Gastrointestinal no quirúrgico 18,5%
Ginecológico 11,7%
Urinario 11,5%
Gastrointestinal(quirúrgico) 7,6%
Otros 6,4%
Emergency Medicine Adams

ANATOMIA ABDOMINAL
 Entre diafragma y periné (estrecho superior de la
pelvis) y pared abdominal anterior y dorso
 Región intraperitoneal: abdominal propiamente dicha
y toracoabdominal
 Región extraperitoneal: preperitoneal , retroperitoneo
y pelviana

El dolor puede originarse de estructuras
retroperitoneales:
Pancreas
Aorta
Riñones y ureteres

El dolor referido:
Hombros: ulcera duodenal perforada, ruptura
esplénica
Dorsolumbar derecho: colico biliar
Lumbar: pancreatitis, cólico renal
Lumbosacro: rectal o uterino
Epigástrico: IAM, pericarditis

Es prudente no asignar los síntomas del paciente
a un órgano específico o a una zona localizada
basado solamente en la referencia del los síntomas
del paciente.

Historia clínica:
Inicio
Localización
Irradiación
Progresión
Calidad
Intensidad del dolor
Factores que agravan o alivian el dolor

Aspectos a tener en cuenta:
Dolor antes de vómitos y náuseas: peor
Dolor fuera de proporción al examen
físico: isquemia mesenterica
Dolor constante : peor

Dolor sin episodios previos: peor
Historia de: cáncer, enfermedad diverticular,
pancreatitis, insuficiencia renal, litiasis,
biliar, enfermedad inflamatoria intestinal:
sugiere enfermedad más seria

HIV: infección oculta o pancreatitis
relacionado a medicación
Consumo de alcohol: pancreatitis,
hepatitis, cirrosis
Amenorrea o sospecha de embarazo:
embarazo ectópico

Toma AINE o corticoides: infección
enmascarada
Dolor que se inició centralmente y se irradió
al cuadrante inferior derecho: alta sospecha
de apendicitis
Historia de FA, enfermedad vascular o
cardíaca, HTA: alta sospecha de isquemia
mesentérica

Dolor menor de 48 hs. : peor
Cirugía abdominal previa: obstrucción
intestinal por bridas
Dolor epigástrico irradiado al dorso:
pancreatitis, ulcera perforada
Dolor en hombro: irritación diafragmática,
líquido libre en cavidad, patología esplénica

Inicio de dolor con síncope: ruptura de
AAA, disección de aorta, perforación
gástrica o duodenal, ruptura de
embarazo ectópico
Dolor difuso cólico: obstrucción
intestinal

Historia clínica:
Síntomas asociados:
Fiebre, diarrea, constipación, nausea, vómitos,
disuria, urgencia y frecuencia miccional, sangrado
vaginal, flujo, disnea, dolor torácico, hiporexia,
pérdida de peso.
Síncope, hematemesis, melena, hematoquezia
Episodios previos

Examen físico:
Signos vitales: valorar estabilidad hemodinámica
La fiebre puede o no estar presente
Apariencia general
Examen: cardíaco, pulmonar, genitourinario,
dorso, piel, vascular

Examen físico:
Examen abdominal:
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación, masas, defensa, signos de peritonitis

Examen físico:
Examen abdominal:
Inspección: cicatrices, equimosis, herpes, distensión.
Cicatrices quirurgicas

Examen físico:
Examen abdominal:
Palpación: superficial y profunda.
Localización del dolor, signos de peritonitis:
Defensa refleja involuntaria localizada o
generalizada (máxima: en tabla),
Test de rebote o signo de Blumberg
( sensibilidad 80% especificidad 40-50%),
Masas . Organomegalias. Pulsos.

Examen físico:
Examen abdominal:
Auscultación: ausencia o presencia de ruidos,
soplos.
Percusión: matidez (ascitis, utero, masa,
organomegalia), timpánico(obstrucción
intestinal)

Examen físico:
Tacto rectal de valor limitado: puede estar indicado en :
evaluación de la próstata (varón con síntomas urinarios),
enfermedad rectal si hay dolor rectal o sangrado,
hemorragia gastrointestinal oculta, bolo fecal o cuerpo
extraño en paciente con constipación
Ingle
Examen genital en hombre y mujer

Alertas:
Examen abdominal seriado
Mujer y embarazo
Ancianos e inmunocomprometidos: presentaciones atípicas
Atención con la topografía: orienta, no excluye!
Siempre considerar causas cardíacas en ancianos
Si no se llega al diagnóstico y se decide el alta de
internación dar pautas de alarma y no dar un
diagnóstico impreciso : ejemplo «gastroenteritis»

Dolor brusco o rápido:
Perforación de úlcera
Ruptura de esófago
Ruptura de embarazo ectópico
Ruptura de aneurisma de aorta o disección de aorta
Ruptura de absceso o hematoma
Cólico renal
Pancreatitis aguda
Obstrucción del intestino delgado
Colecistitis aguda
Infarto mesentérico
Diverticulitis

Dolor de instalación gradual:
Apendicitis aguda
Hernia estrangulada
Obstrucción baja del intestino delgado
Enfermedad inflamatoria pelviana
Retención urinaria
Linfadenitis mesentérica

No traumático:
- Inflamatorio: peritonitis apendicular, diverticular
- Perforativo: úlcera, diverticulitis perforada
- Oclusivo: obstrucción intestinal, hernia atascada
- Hemorrágico: ruptura esplénica, embarazo ectópico
- Vascular: aneurisma de aorta, disección, trombosis,
isquemia, torsión epiploica u ovárica

Traumático:
- Trauma cerrado
- Trauma penetrante (herida de arma blanca o
de fuego)

Dolor difuso:
Aneurisma de aorta
Disección de aorta
Apendicitis (temprana)
Obstrucción intestinal
Gastroparesia diabética
Fiebre del Mediterraneo
Gastroenteritis
Isquemia mesentérica
Desordenes metabólicos: crisis addisoniana, cetoacidosis
diabética, cetoacidosis alcohólica, porfiria, uremia

Dolor difuso:
Abstinencia a narcóticos
Pancreatitis
Perforación intestinal
Peritonitis de cualquier causa
Vólvulo
Crisis hemolítica
Intoxicación con metales pesados
Angioedema hereditario
Malaria

Cuadrante SD
Cuadrante ID
Cuadrante SI
Cuadrante II

Dolor Cuadrante Superior Derecho:
Colico biliar Colecistitis Colangitis
Hepatitis Absceso hepático Congestión hepática
Apendicitis retrocecal Ulcera duodenal perforada
Isquemia miocárdica
Neumonia TEP
Herpes Zoster

Dolor Cuadrante Inferior Derecho:
Apendicitis Ileitis terminal
Embarazo ectópico Endometriosis EPI Torsión de ovario
Hernia inguinal Colitis isquémica Calculo ureteral
Diverticulo de Meckel Ruptura de quiste de ovario
Absceso del psoas Aneurisma de aórta
Enteritis regional
Torsión testicular
Inflamación del apéndice epiploico
Diverticulitis cecal

Dolor en el Cuadrante Superior Izquierdo:
Úlcera gástrica
Gastritis
Neumonia
TEP
Ruptura/distensión del bazo
Herpes Zoster

Dolor en el Cuadrante Inferior
Izquierdo:
Diverticulitis Colitis isquémica Aneurisma de aorta
Embarazo ectópico Endometriosis Torsión de ovario
Quiste de ovario roto EPI
Absceso del psoas Cálculo ureteral
Enteritis regional Torsión testicular
Hernia inguinal Herpes zoster
Inflamación del apéndice epiploico

Dolor y shock:
Sepsis abdominal
Disección de aorta
Pancreatitis
Aneurisma de Aorta
Isquemia mesentérica(tardía)
Ruptura de embarazo ectópico

Dolor/Shock/Rigidez:
Apéndice perforado
Divertículo perforado
Úlcera perforada
Ruptura de esófago
Ruptura esplénica

Dolor/Vómitos/Distensión:
Obstrucción intestinal
Vólvulo cecal
Distensión/+ - Dolor:
Obstrucción/Vólvulo intestinal en anciano

Dolor/Vómitos/+ - Rigidez:
Pancreatitis aguda
Gastroparesia diabética
Cetoacidosis diábetica
Hernia atascada
Dolor (+ - Vómitos):
Diverticulitis aguda
Torsión anexial
Torsión testicular

Estudios diagnósticos:
Laboratorio
Imágenes
ECG
Recordar que ninguno tiene especificidad
ni sensibilidad del 100%

Laboratorio:
Lactato
Hemograma
Grupo y factor
Glucemia
Urea- creatinina- ionograma
Amilasemia- Lipasa
Enzimas cardíacas
Subunidad beta
Sedimento urinario: analizarlo dentro del contexto

Rx de abdomen- torax bajo: limitado rendimiento
Indicaciones:
Sospecha de perforación
Sospecha de obstrucción
Cuerpo extraño
Lito renal-ureteral

Ecografía:
Utilidad en :
Hígado -Bazo
Vesícula biliar y Vía biliar- Páncreas
Ríñones – ureter-Vejiga-prostata
Aorta abdominal
Anexos y Embarazo
Apendicitis
Liquido en cavidad
Volemia: VCI
Utilidad en pacientes inestables

TAC de abdomen y pelvis con o sin contraste oral y EV
Cólico renal
Apendicitis
Diverticulitis
Absceso intrabdominal
Aneurisma de aorta
Diagnóstico incierto
ECG: isquemia miocárdica

Simuladores peligrosos:
Verdadero diagnóstico Error inicial
Apendicitis Gastroenteritis, infección
urinaria, EPI
Aneurisma de aorta roto Cólico renal, diverticulitis,
desgarro lumbar
Embarazo ectópico EPI, infección urinaria,
quiste del cuerpo lúteo
Diverticulitis Constipación , gastro-enteritis,
pielonefritis
Perforación Úlcera péptica, pancreatitis,
dolor abdominal no específico

Simuladores peligrosos:
Verdadero diagnóstico Error inicial
Obstrucción intestinal Constipación, gastroenteritis, ileo,
dolor abdominal no específico
Isquemia mesentérica Gastroenteritis, constipación, ileo,
obstrucción del intestino delgado
Hernia atascada o Ileo u obstrucción intestino delgado
Estrangulada
Shock o sepsis por Urosepsis o neumonia(añosos)
por perforación , sangrado,
infección abdominal

Mientras estudiamos el paciente y aún no tenemos
diagnóstico, tratamos el dolor?
Con qué?
Que drogas no afectan la evaluación: opiaceos: morfina

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