Abdomen agudo: fisiopatología y diagnóstico diferencial

Programa 5º Curso
DepartamentoDepartamento
de Cirugíag
Curso 2007-08
Prof. Dr.
M. García-CaballeroM. García Caballero
AbdomenAbdomen agudo como entidad clínica. Estudioagudo como entidad clínica. Estudio
fisiopatológicofisiopatológico. Diagnóstico diferencial.. Diagnóstico diferencial.fisiopatológicofisiopatológico. Diagnóstico diferencial.. Diagnóstico diferencial.
http://www.cirugiadelaobesidad.net/

ABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: concepto
Abdomen agudo (AA)
ó
cuadro de dolor abdominal ?
AA D l bd i l d i i i bAA: Dolor abdominal de inicio brusco
con importante repercusión del estadocon importante repercusión del estado
generalg

ABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: concepto
Es esencial el diagnóstico por que su tratamiento
suele ser quirúrgico y por que la vía final común essuele ser quirúrgico y por que la vía final común es
peritonitis
shock
insuficiencia renal aguda
acidosis
insuficiencia respiratoriainsuficiencia respiratoria
sepsissepsis
alta mortalidad

• 5-10% consultas de urgencia
¡¡¡ 50% pacientes >70 años ! ! !¡¡¡ p
-menos síntomas
-base orgánica grave
-enfermedades concomitantesenfermedades concomitantes

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRÚRGICOCAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRÚRGICO

Algunas series de dolor abdominal en el anciano en
porcentaje total
Ponka Fenyö Blake Vidaña
Biliar 27 5 40 8 6 0 31 3Biliar
Obstrucción
Ulcus
27,5
17,5
10,5
40,8
7,3
3,3
6,0
30,5
6,3
31,3
21,2
3,3
Diverticulitis
Apendicitis
P titi
10,0
8,0
7 5
3,4
6,7
5 1
-
9,8
3,7
6,1
Pancreatitis
Hernias
Otros
7,5
5,2
13 5
5,1
9,6
23 87
-
33,0
14 4
-
17,7
-Otros 13,5 23,87 14,4

Frecuencia de los grupos y subgrupos diagnósticos deFrecuencia de los grupos y subgrupos diagnósticos de
abdomen agudo en el anciano*
Obstrucción Biliar Perforación Enfermedad EnfermedadObstrucción Biliar Perforación Enfermedad
inflamatoria
Enfermedad
vascular
Hernias (38 7%) Litiasis Ulcus Apendicitis IsquemiaHernias (38,7%)
Adherencias (23,7%)
Neoplasias (14,3%)
Litiasis
(99%)
Ulcus
(47,3%)
Cáncer
Apendicitis
(56,9%)
Isquemia
mesentérica
(54,5%)
Vólvulos (2,8%)
Eventración (1,4%)
Síndrome de
Cáncer
(1%)
(18,4%)
Divertículos
(10 5%)
Diverticulitis
(34,5%) Colitis
isq émicaSíndrome de
Ogilvie (4,8%)
Ileo biliar (2 5%)
(10,5%)
Otros
(23 6%)
Otros (8,6%)
isquémica
(45,5%)
Ileo biliar (2,5%)
Divertículos (0,4%)
(23,6%)

ABDOMEN AGUDO:ABDOMEN AGUDO: fisiopatología
EL DOLOR
Visceral
Parietal

ABDOMEN AGUDO: ClínicaABDOMEN AGUDO: Clínica
EL DOLOR
Visceral Somático Referido
-mal delimitado -agudo y delimitado
Regiones que comparten
segmento neuronal
sensorial con el área
-angustia y preocupación
línea media (similitud)
-brusco y nítido
-a punta de dedo
sensorial con el área
dolorosa.
Estomago, epigastrio-línea media (similitud)
-manifestaciones vagales
a punta de dedo
-cuadros
it íti
Estomago, epigastrio
Vesícula, hombro
derechog
-distintos estímulos
peritoníticos
-aumenta con
de ec o
Páncreas, en cinturón
I t ti bili l
movimiento
Intestino, umbilical
Colon distal, H izquierdo
Útero y anejos, hipo-
gástrio e ínglés

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO
S ibilid d d l t t i t bd i lSensibilidad de las estructuras intra-abdominales
Mucosa
de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa
Vísceras huecasVísceras huecas
son más sensibles al aumento de presión
Peritoneo visceral
es prácticamente indoloroes prácticamente indoloro
“Áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego)
no provocan dolor hasta que no se produce irritación
peritoneal u obstrucción

ABDOMEN AGUDO:ABDOMEN AGUDO: fisiopatología
Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal
Mecánicos
tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas,tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas,
peritoneo y cápsula vísceras macizas de modo brusco
Inflamatorios
liberación sustancias implicadas en el proceso inflamatorioliberación sustancias implicadas en el proceso inflamatorio
tanto físico como infeccioso
Isquémicos
El cese de riego sanguíneo provoca dolor por irritación deg g p p
determinados metabolitos tisulares.

Características del dolor abdominal
Edad: invaginación en niño, obstrucción en anciano sin
antecedentes (ca colon)
Localización y cronología del dolor: desplazamiento? Ulcus,
inicio brusco en epigastrio muy intenso y se generaliza
Intensidad del dolor: difícil valoración aunque está en relación
con la importancia de la enfermedad
Características del dolor: constante (inflamatoria), intermitente,
cólico (obstructivos)
Factores que modifican el dolor: irritación peritoneal se agrava
con movimiento, ulceroso se calma con ingesta, pancreatitis
alivio al inclinarse hacia adelante. El cólico se alivia con
deposición en colon, el vómito alivia obstrucciones del tracto
gastrointestinal superior, etc.

EXAMEN DEL PACIENTE

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓNPATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
C. SUPERIOR DERECHO EPIGASTRIO C. SUPERIOR IZQUIERDO
•Colecistitis aguda Rotura de Bazo•Colecistitis aguda
•Ulcera duodenal perforada
•Pancreatitis aguda
•Hepatitis
•Hepatomegalia congestiva aguda
•Ulcus péptico
•Esofagitis
•Perforación gástrica
I f t d i di
•Rotura de Bazo
•Ulcera gástrica perforada
•Perforación de colon•Hepatomegalia congestiva aguda
•Pielonefritis aguda
•Angina de pecho
•Apéndice retrocecal
•Neumonía con reacción pleural
•Infarto de miocardio
•Neumonía con reacción
pleural
•Neumonía con reacción
pleural
•Pielonefritis aguda
Infarto agudo de miocardio•Neumonía con reacción pleural
•Cólico nefrítico
pleural •Infarto agudo de miocardio
•Cólico nefrítico
CENTRAL (PERIUMBILICAL) C. INFERIOR DERECHO C. INFERIOR IZQUIERDO
•Obstrucción intestinal
•Salpingitis aguda
• Apendicitis
•Rotura de folículo
•Embarazo ectópico roto
• Divertculitis sigmoidea
•Rotura de folículo
•Embarazo ectópico roto
•Trombosis mesentérica
•Hernia estrangulada
•Aneurisma aórtico
complicado
•Quiste ovárico complicado
•Adenitis mesentérica
•Hernia inguinal estrangulada
•Ileitis regional
p
•Quiste ovárico complicado
•Hernia inguinal estrangulada
•Absceso de psoas
•Cálculo ureteralcomplicado
•Diverticulitis aguda
•Uremia
•Cetoacidosis diabética
•Ciego perforado
•Absceso de psoas
•Cálculo ureteral
•Epididimitis
•Cálculo ureteral
•Epididimitis
•Torsión de testículo
•Pielonefritis
•Angor intestinal •Torsión de testículo
•Pielonefritis
•Hidronefrosis
•Retención urinaria
•Hidronefrosis
•Colitis isquémica
•Retención urinaria

C t í ti d l d l bd i lCaracterísticas del dolor abdominal.
Sintomatología acompañante:
-Vómitos: a) irritación nervios peritoneo b) obstrucción conducto
musculatura lisa. c) acción de toxinas
-Materias vomitadas (alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.)
-Relación vómito y dolor (rápido en estrangulación y tardíoy ( p g y
oclusión, alivia dolor en retenciones gástricas, etc.)
-Habito intestinal: oclusivos falta gases y heces antes de dolorHabito intestinal: oclusivos falta gases y heces antes de dolor.
Diarrea dolor cólico, vómitos y febrícula, gastroenteritis.
Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos: historia-Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos: historia
menstrual, embarazo, antecedentes de infecciones urinarias,
t ti tprostatismo, etc.
-Otros: ictericia, coluria , fiebre, etc.

Exploración física
V l l t d l d l fValorar el estado general del enfermo
- grado de conciencia- grado de conciencia
- actitud (irritación peritoneal inmoviliza, cólicos producen inquietud)
-coloración ("Facies Hipocrática" color ceniciento, ojos hundidos,
nariz afilada, fatiga, etc. signo cuadro peritonítico avanzado), etc.
fiebre/escalofríos- fiebre/escalofríos
- deshidratación
- ansiedad, taquicardia, sudoración

EXAMEN DEL PACIENTE
Debe ser completo y no limitarse solo al abdomen
N tí b l t tá• Neumopatías basales, neumotorax espontáneo,
pericarditis reumática, ó infarto de miocardio pueden
simular cuadros abdominales agudos
• La uremia puede producir cuadros de íleo paralíticoLa uremia puede producir cuadros de íleo paralítico
• El cólico nefrítico
• La adenitis mesentérica puede ser imposible de
diferenciar de una apendicitisd e e c a de u a ape d c t s

Inspecciónp
- movilidad espontánea abdomen y con respiración
(irritación peritoneal existe respiración superficial)(irritación peritoneal existe respiración superficial).
- cicatrices de intervenciones anteriores
simetría abdominal- simetría abdominal
- masas protuberantes y/o distensión abdominal
i l ió l t l- circulación colateral
- vesículas (Herpes Zoster), equimosis periumbilical (signo
de Cullen) y en flancos (signo de Grey-Turner, pancreatitis
necrohemorrágicas graves), nódulo región umbilicalg g ) g
(metástasis cutánea de adenoca. intraabdominal, etc)

Palpaciónp
De forma suave (evitar contracción voluntaria musculatura)
Rutina exploratoria: mismo lado por cuadrantes final zonaRutina exploratoria: mismo lado, por cuadrantes final zona
dolorosa.
Palpación superficial: hiperestesia cutánea?
Palpación profunda: organomegalias (hígado, bazo, riñón),p p g g ( g , , ),
masas (hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones
inflamatorios neoplasias aneurismas hernias)inflamatorios, neoplasias, aneurismas, hernias).
Contractura abdominal: irritación peritoneal (cirugía urgente).
Dif i l t t l t iDiferenciarla contractura voluntaria (niños, personas con un
estado de ansiedad, dementes, etc)

EXAMENEXAMEN
DELDEL
PACIENTE

óPalpación
Murphy,dedos subcostal derecho e inspiración profunda
Blumberg d l b t í i fl d b d bd i l lBlumberg, dolor por rebote víscera inflamada sobre pared abdominal al
retirar la mano bruscamente
Rovsing, dolor referido FID al presionar sobre FIIRovsing, dolor referido FID al presionar sobre FII
Cope, presionar zona contralateral al dolor y descomprimir bruscamente.
Si lesión intraabdominal, se exacerba el dolor si es dolor referido (por
ejemplo torácico), no se modifica.
Psoas. Mano en FI y se flexiona el muslo contra presión (+ en
apendicitis retrocecal abscesos del psoas algunas pancreatitis etc)apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc)
Obturador: Se flexiona muslo y rotación interna y externa (+ apendicitis
pélvica, abscesos intrapélvicos, etc)p , p , )
Tacto rectal: próstata, vesículas seminales, útero, masas recto, saco
de Douglas y exacerbación dolor, heces (sangre, moco o pus)
T t i l ú j d l l ió llTacto vaginal: útero y anejos, masas, dolor palpación cuello, etc.
Exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.

Percusión
-matideces (fisiológica reborde hepático, Hepatomegalia si > 2
traversos dedo)
-distensión con timpanismo generalizado (distensión
tid li d itiabdominal) con matidez generalizada, ascitis (cambios
timpanismo/matidez según decúbito)
tid l li i ó l-matideces localizaciones anómalas, organomegalias y masas
Auscultación (d t 2 i t )Auscultación (durante unos 2 minutos)
-valorar intensidad y características ruidos intestinales
peristaltismo normal r ido intestinal cada 1 a 3 min tos-peristaltismo normal ruido intestinal cada 1 a 3 minutos
-ausencia de ruidos (ileo paralítico o reflejo por peritonitis)
ruidos metálicos (obstrucción intestinal)-ruidos metálicos (obstrucción intestinal)
-soplos intraabdominales (aneurismas aórticos)

EXAMENES OMPLEMENTARIOS
Hematologíag
- hto y hb pérdidas hemáticas (aneurisma disecante aorta, embarazo
extrauterino etc ) raro que hemorragia digestiva sea causa de unextrauterino, etc.), raro que hemorragia digestiva sea causa de un
cuadro doloroso agudo.
d d d hid ió-grado de deshidratación (pérdida de líquido extracelular) motivado
por vómitos , atrapamiento de líquido en asas intestinales dilatadas o
por falta de aporte (sobre todo en niños y ancianos).
-cuadros hematológicos específicos que cursan con dolorg
abdominal agudo (punteado basófilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.).
Leucocitos, procesos inflamatorios (leucocitosis con neutrofilia)Leucocitos, procesos inflamatorios (leucocitosis con neutrofilia)
Coagulación, riesgo hemorrágico, funcionalidad hepática, etc.

BioquímicaBioquímica
- amilasa (>330 UI) alterada procesos abdominales y extraabdominales
- CPK, diagnóstico diferencial con dolores referidos
- ionograma que han vomitadoionograma que han vomitado
- gasometría arterial, obstrucción intestinal, diarrea grave, fístulas
bili tbiliares, etc.
- orina, si sospechamos patología renal o de vías urinarias.
- test de embarazo en mujeres jóvenes con cuadros de dolor
abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazoabdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo
ectópico .

ECG, dolor hemiabdomen superior para descartar isquémica
cardíaca como causante de dolor referido y como estudioca d aca co o causa te de do o e e do y co o estud o
preoperatorio
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS:
Tórax AP (neumoperitoneo elevaciones diafragmáticas-Tórax AP, (neumoperitoneo, elevaciones diafragmáticas –
subfrénicos-, aire en mediastino –h diafragmática-)
Si l bd (d bit bi d t ió ) h-Simple abdomen (decubitos y bipedestación): huesos,
sombra psoas, patrón aéreo intestinal, aire ectópico,
calcificaciones, liquido libre

Diagnóstico por imágenes
• Radiografías simples• Radiografías simples

• Radiografías con contraste

ECOGRAFÍA: patología hepática y biliar, pélvico, urológica, colecciones
líquidas, líquido libre subfrénicos, subhepático, parietocólicas y
D lDouglas.
TAC: Es la exploración complementaria más útil
ESTUDIOS CON CONTRASTE: obstrucción enema opaco
ARTERIOGRAFIA: isquémica intestinal traumatismos hepáticosARTERIOGRAFIA: isquémica intestinal, traumatismos hepáticos,
aneurismas aórticos, etc.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA: infamatoria del colon, bilio-pancreática
CPRE, lesiones sangrantes, papilotomía, etc.).CPRE, lesiones sangrantes, papilotomía, etc.).
LAPAROSCOPIA

• Tomografía Axial Computarizada y RNM

EXAMENES OMPLEMENTARIOSEXAMENES OMPLEMENTARIOS
PARACENTESIS Y PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL: ascitis crónica y
iti d i b T ti bd i l lí i tascitis de comienzo brusco. Traumatismo abdominal clínicamente
inestables. Hematies > 100.000 ml ó hematocrito > de 1% y leucocitos >
700/ l t í il ti ió G lti t700/ ml; proteínas, amilasa, tinción Gram, cultivos, etc.

CONTROL DEL PACIENTECONTROL DEL PACIENTE
• Frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal
• Pulso y tensión arterial
• Se medirá diuresis ! ! !
• En todo paciente crítico se realizará la triple canalización

ABDOMEN AGUDO: etilogíaABDOMEN AGUDO: etilogíaABDOMEN AGUDO: etilogíaABDOMEN AGUDO: etilogía
I t l i l (di ti )Intraluminal (digestiva)
Causa hemorrágica Intraperitoneal
RetroperitonealRetroperitoneal
Con perforación
Causa inflamatoria
( it íti ) Si f ió(peritonítico) Sin perforación
Con compromiso vascular
Causa mecánica
(oclusión intestinal) Sin compromiso vascular

ABDOMEN AGUDO: etiologíaABDOMEN AGUDO: etiologíaABDOMEN AGUDO: etiologíaABDOMEN AGUDO: etiología
Infarto intestinal
Causa vascular
Aneurisma complicado
Traumatismo cerrado
Causa traumática
Tra matismo abiertoTraumatismo abierto
Hemorragia
Postoperatorio Dehiscencia de sutura
InfecciosoInfeccioso
Pancreatitis

ABDOMEN AGUDO: TratamientoABDOMEN AGUDO: Tratamiento
P t lPautas generales
Intervención inmediata:Intervención inmediata:
-perforaciones con peritonitis difusa
-obstrucciones con estrangulación
-isquemia intestinal
-hemorragias intra-abdominaleshemorragias intra abdominales

Pautas generalesPautas generales
• Intervención diferida (24-48h): recuperar al paciente( )
-peritonitis localizada
-obstrucción sin estrangulación
-colecisitis, diverticulitis
Ob ió ?• Observación?

Pautas generalesg
• Recuperar al paciente
-hidratación
t t i t f d d i d-tratamiento enfermedades asociadas
-control desequilibrio electrolítico y metabólicocontrol desequilibrio electrolítico y metabólico
-monitorización completa
-antibióticos y analgésicos (tras diagnóstico certeza)

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