Autor: Rafael Comino

1. R. Comino Delgado.R. Comino Delgado. AEPCCAEPCC
Catedrático Emérito de Obstetricia yCatedrático Emérito de Obstetricia y
Ginecología. Facultad de Medicina deGinecología. Facultad de Medicina de

2. Cambios Vulvo-vaginales en la MenopausiaCambios Vulvo-vaginales en la Menopausia
SUMARIOSUMARIO
-Desarrollo embriológico Urogenital-Desarrollo embriológico Urogenital
-Anatomía-Histología de Vulva-Vagina-Uretra.-Anatomía-Histología de Vulva-Vagina-Uretra.
-Cambios Vulvo-vaginales en la menopáusica.-Cambios Vulvo-vaginales en la menopáusica.
-Patología Vulvar más prevalente en la Menopáusica.-Patología Vulvar más prevalente en la Menopáusica.
-Conducta ante los Cambios Vulvares en la-Conducta ante los Cambios Vulvares en la
Menopáusica.Menopáusica.

3. La Vulva se origina, embriológicamente, en la unión de endodermo cloacal, ectodermo urogenital y
mesodermo paramesonéfrico.
Entre la 3ª y 6ª semanas posfecundación emigran células
mesenquimales, de la línea primitiva, y se condensan alrededor de la membrana cloacal, formando los
pliegues cloacales, que por delante se unen formando la eminencia cloacal. Seguidamente, por fuera de
estos pliegues se produce otra condensación mesenquimal, formando las prominencias genitales.
La membrana cloacal se divide en dos (urogenital y anal).La eminencia cloacal pasa a ser el tubérculo
genital
Membrana urogenital
Seno urogenital primitivo es el resultado de la unión de:
- ectodermo urogenital
- mesodermo paramesonéfrico
- endodermo cloacal
Desarrollo embriológico urogenitalDesarrollo embriológico urogenital

4. Tubérculo
genital
Pliegue
genital
Prominencia
genital
Desarrollo embriológico urogenitalDesarrollo embriológico urogenital

5. Seno urogenital. Formación del útero
Embriología del Aparato genital FemeninoEmbriología del Aparato genital Femenino
Tubérculo deTubérculo de
Müller induceMüller induce
los bulboslos bulbos
sinovaginalessinovaginales
1/3 superior vagina1/3 superior vagina
procede de T.Müller yprocede de T.Müller y
2/3 inferiores de seno2/3 inferiores de seno
urogenitalurogenital

6. Semana 20 de gestaciónSemana 20 de gestación
Embriologia Vejiga-UretraEmbriologia Vejiga-Uretra
MembranaMembrana
cloacalcloacal
El sistema urinario se formaEl sistema urinario se forma
de derivadosde derivados
mesodérmicos,mesodérmicos,
endodérmicos y, en menosendodérmicos y, en menos
proporción, ectodérmicos.proporción, ectodérmicos.
La parte superior del SenoLa parte superior del Seno
Urogenital da lugar a laUrogenital da lugar a la
Vejiga.Vejiga.
Los 2/3 superiores de laLos 2/3 superiores de la
uretra derivan de losuretra derivan de los
conductos mesonéfricos yconductos mesonéfricos y
el 1/3 inferior del Senoel 1/3 inferior del Seno
urogenital.urogenital.

7. La Vulva , o región vulvar, está compuesta por el Monte de Venus, los Labios
Mayores y Menores, el Clítoris y el Vestíbulo, o Introito de la Vagina.
El Monte de Venus es un almohadillado de grasa, cubierto de piel con vello.
Los Labios Mayores son prominencias, por acumulo de grasa, que circundan a
los Menores, separados por el surco interlabial. Su extremo anterior finaliza en el
Monte de Venus y el posterior en la Comisura posterior. Recubiertos de piel con
vello, glándulas sebáceas, sudoríparas y odoríferas (feromonas).
Dra. A. HensDra. A. Hens
Anatomía e Histología de Vulva-VaginaAnatomía e Histología de Vulva-Vagina

8. Los Labios Menores, o Ninfas, circundan lateralmente el Vestíbulo. Anteriormente confluyen
para formar el capuchón del Clítoris, y posteriormente la Comisura posterior de los Labios
Menores u Horquilla. El Clítoris es un órgano formado por cuerpos cavernosos, situado en
la línea media. Tiene un tamaño de 10-13 mm. de forma cilíndrica, de los cuales 4-5
corresponden al glande del Clítoris. Está anclado al pubis por el ligamento suspensorio.
En el Vestíbulo, delimitado por Labios Menores, Clítoris, Comisura posterior y Membrana
himeneál, desembocan el meato uretral, glándulas de Skene, glándulas para-uretrales,
glándulas sebáceas, orificio himeneal y glándulas de Bartholino.
Labium minus
Anatomía e Histología de Vulva-VaginaAnatomía e Histología de Vulva-Vagina

9. Músculos perineales. Plano superficial.
Bulbocavernoso (BC); Isquiocavernoso (IC); Transverso
superficial (TS); Diafragma urogenital (D)
De Botella y Clavero
Anatomía e HistologíaAnatomía e Histología
de Vulva-Vaginade Vulva-Vagina

10. Músculos perineales. Planos medio y profundo
Esfínter de uretra (U); Fascia urogenital (V); Transverso profundo (TPP); Rafe
medio del periné (R).
Anatomía e Histología de Vulva-VaginaAnatomía e Histología de Vulva-Vagina

11. Los órganos eréctiles
son el Clítoris, los
Bulbos Vestibulares
(cuerpos cavernosos)
y también parte
anterior de los Labios
Menores.
Anatomía de laAnatomía de la
Vulva. OrganosVulva. Organos
eréctileseréctiles

12. Las glándulas de Bartholino son secretoras, tapizadas por epitelio cilíndrico.
Están situadas en el tercio inferior de los Labios Menores, y su conducto
excretor se abre en el surco interlabio-himeneal. Su misión es lubrificar Vulva y
vagina en la relación sexual. Las glándulas de Skene desembocan en el tercio
distal de la uretra. Las para-uretrales, o de Littre, son depresiones del epitelio
plano que recubre la zona.
Gl. Bartholino
Gl. Skene
Anatomía e Histología de Vulva-VaginaAnatomía e Histología de Vulva-Vagina

13. Respuesta hormonal de la vulva
• Receptores hormonales:
– androgénicos
• alta concentración de receptores androgénicos en piel vulvar
• pubertad – desarrollo de glándulas sebáceas y folículos pilosos
– estrogénicos:
• elevada en epitelio vaginal
• disminuye hacia la vulva, siendo bajos en la piel vulvar queratinizada
– progesterona:
• ausentes en piel vulvar
• presentes en:
– epitelios de cara interna de labios menores
– epitelios no queratinizados de vagina y vestíbulo vulvar
• Grosor del epitelio vulvar:
– relativamente constante a lo largo del ciclo
– predominio de células ortoqueratóticas al principio y al final del
ciclo
– predominio de células paraqueratóticas en la mitad del ciclo
Cambios de Vulvo-Vaginales en la PubertadCambios de Vulvo-Vaginales en la Pubertad
De estrógenosDe estrógenos
De progesteronaDe progesterona
De andrógenosDe andrógenos

14. Cambios de Vulvo-Vaginales en la PubertadCambios de Vulvo-Vaginales en la Pubertad
-Como consecuencia del aumento de hormonas-Como consecuencia del aumento de hormonas
esteroides en la Pubertad. (En el aparato genitalesteroides en la Pubertad. (En el aparato genital
femenino hay RE, RP y RA)femenino hay RE, RP y RA)
-El Monte de Venus aumenta de grosor, por acúmulo de grasa-El Monte de Venus aumenta de grosor, por acúmulo de grasa
-Los Labios vulvares aumentan de tamaño, y sobre los mayores-Los Labios vulvares aumentan de tamaño, y sobre los mayores
aparecen plieguesaparecen pliegues
-Aparece el Vello púbico-Aparece el Vello púbico
-Aumento de tamaño del Clítoris-Aumento de tamaño del Clítoris
-Se activan las gandulas de Bartholino-Se activan las gandulas de Bartholino
- La Vagina crece en longitud y anchura. La mucosa vaginal aumenta- La Vagina crece en longitud y anchura. La mucosa vaginal aumenta
de grosor y toma coloración rosada. Descamación de célulasde grosor y toma coloración rosada. Descamación de células
superficiales. Ph acido.superficiales. Ph acido.

15. Cambios Vulvo-Vaginales en la MenopausiaCambios Vulvo-Vaginales en la Menopausia
En La Menopausia ocurre justamente lo contario a laEn La Menopausia ocurre justamente lo contario a la
Pubertad, es decir, disminución de hormonasPubertad, es decir, disminución de hormonas
esteroides (especialmente Estrógenos) yesteroides (especialmente Estrógenos) y
disminución Receptores hormonales.disminución Receptores hormonales.
Ello conlleva, en general, un amplioEllo conlleva, en general, un amplio
proceso de atrofia de todo el Aparatoproceso de atrofia de todo el Aparato
genital femenino, y en particular degenital femenino, y en particular de
Vulva y Vagina.Vulva y Vagina.

16. Cambios Vulvo-Vaginales en la MenopausiaCambios Vulvo-Vaginales en la Menopausia
En La Menopausia ocurre justamente lo contario a la Pubertad, es decir, disminución deEn La Menopausia ocurre justamente lo contario a la Pubertad, es decir, disminución de
hormonas esteroides (especialmente Estrógenos) y disminución Receptores hormonaleshormonas esteroides (especialmente Estrógenos) y disminución Receptores hormonales..
Ello conlleva, en general, un amplio proceso de atrofia de todo elEllo conlleva, en general, un amplio proceso de atrofia de todo el
Aparato genital femenino, y en particular de Vulva y Vagina.Aparato genital femenino, y en particular de Vulva y Vagina.
-No obstante cuantificar con rigor estos-No obstante cuantificar con rigor estos
cambios resulta difícil, puesto que realmentecambios resulta difícil, puesto que realmente
no hay estudios longitudinalesno hay estudios longitudinales
(premenopausia– menopausia), y estudios(premenopausia– menopausia), y estudios
que hayan valorado el tamaño de losque hayan valorado el tamaño de los
genitales externos antes y después de lagenitales externos antes y después de la
menopausia, teniendo en cuenta edad,menopausia, teniendo en cuenta edad,
paridad, actividad sexual, etc, hayparidad, actividad sexual, etc, hay
poquísimospoquísimos..

17. Cambios Vulvo-Vaginales en la MenopausiaCambios Vulvo-Vaginales en la Menopausia
Measurements of genitalia (50 premenopausalMeasurements of genitalia (50 premenopausal
women 18-50 y)women 18-50 y)
LLOYD et al., 2005 (UK)LLOYD et al., 2005 (UK)

18. Cambios de Vulvo-Vaginales en la MenopausicaCambios de Vulvo-Vaginales en la Menopausica
VULVA:VULVA:
-Morfología labios mayores (pérdida grasa y tejido-Morfología labios mayores (pérdida grasa y tejido
elástico)elástico)
-Morfología Labios menores-Morfología Labios menores
-Morfología Clítoris-Morfología Clítoris
-Adelgazamiento muco-cutáneo-Adelgazamiento muco-cutáneo
-Lubricación-Lubricación
-Disminución sensibilidad.-Disminución sensibilidad.
-Atrofia zona Perineo-Anal (grietas en ano)-Atrofia zona Perineo-Anal (grietas en ano)

19. Cambios de Vulvo-Vaginales en la MenopausicaCambios de Vulvo-Vaginales en la Menopausica
VULVA:VULVA:
- Disminución flujo sanguíneo, que aumenta tras- Disminución flujo sanguíneo, que aumenta tras
tratamiento con estrógenostratamiento con estrógenos (SARREL,1990)(SARREL,1990)
-En Vulva hay RE, RP y RA-En Vulva hay RE, RP y RA (ZIPPEL et 1985)(ZIPPEL et 1985)
tanto en células epiteliales como fibroblastostanto en células epiteliales como fibroblastos
(( ZIPPEL et al 1985; McLEAN et al 1990),ZIPPEL et al 1985; McLEAN et al 1990), queque
disminuyen en la Menopausiadisminuyen en la Menopausia
-Disminución Vello Púbico-Disminución Vello Púbico
-Disminución de tejido conectivo (-Disminución de tejido conectivo (colágeno tipo I)colágeno tipo I)
(BRINCAT, 1985).(BRINCAT, 1985).
-Pérdida tejido elástico y grasa subcutánea-Pérdida tejido elástico y grasa subcutánea

20. Cambios de Vulvo-Vaginales en la MenopausiaCambios de Vulvo-Vaginales en la Menopausia
VAGINAVAGINA
-Disminución flujo sanguíneo: coloración pálida-Disminución flujo sanguíneo: coloración pálida
-Disminución tamaño. Se acorta y pierde-Disminución tamaño. Se acorta y pierde
elasticidadelasticidad
-El tejido elástico pierde resistencia. Tendencia al-El tejido elástico pierde resistencia. Tendencia al
colpocelecolpocele
-Adelgazamiento mucosa vaginal. Solo 3-4 capas.-Adelgazamiento mucosa vaginal. Solo 3-4 capas.
-Desaparecen rugosidades vaginales-Desaparecen rugosidades vaginales
-Disminución glucógeno en células epiteliales-Disminución glucógeno en células epiteliales

21. Cambios de Vulvo-Vaginales en la MenopausiaCambios de Vulvo-Vaginales en la Menopausia
VAGINAVAGINA
-Disminución exudado-Disminución exudado
- Disminución Bacilos de Döderlein- Disminución Bacilos de Döderlein
-Descamación células de estratos más-Descamación células de estratos más
bajosbajos
- Ph alcalino (6-8).- Ph alcalino (6-8).
-Todo ello mejora con estrógenos locales-Todo ello mejora con estrógenos locales
(SARREL 1990)(SARREL 1990)

22. Genital measurements in pre andGenital measurements in pre and
postmenopausal women (n=50 in each group)postmenopausal women (n=50 in each group)
BASARAN et al., 2008 (Turquia)BASARAN et al., 2008 (Turquia)

23. MRI Anatomy of female genitalia in pre andMRI Anatomy of female genitalia in pre and
postmenopausal women.postmenopausal women.
ParameterParameter
SUH et al., J.Urolog, 2003 (Seattle. USA)SUH et al., J.Urolog, 2003 (Seattle. USA)
(12)(12) (9)(9)
P valueP value

24. Como consecuencia de los cambos vulvo-Como consecuencia de los cambos vulvo-
vaginales en la Menopausia puede aparecervaginales en la Menopausia puede aparecer::
-Sequedad vaginal-Sequedad vaginal
-Sensación de quemazón vaginal-Sensación de quemazón vaginal
-Sensación de peso-Sensación de peso
-Prurito vulvo-vaginal-Prurito vulvo-vaginal
-Leucorrea persistente-Leucorrea persistente
-Leve sangrado postcoital-Leve sangrado postcoital
-Mala respuesta sexual (disfunción)-Mala respuesta sexual (disfunción)

25. Como consecuencia de los cambos vulvo-Como consecuencia de los cambos vulvo-
vaginales en la Menopausia puede aparecervaginales en la Menopausia puede aparecer::
-Sequedad vaginal-Sequedad vaginal
-Sensación de quemazón vaginal-Sensación de quemazón vaginal
-Dispareunia-Dispareunia
Más molesto: Sequedad vaginal= 49%;Más molesto: Sequedad vaginal= 49%;
Dispareunia = 62%;Dispareunia = 62%;
(ETTINGER et al,(ETTINGER et al,
2008.UCLA).2008.UCLA).
-De las mujeres con síntomas el 37 % no consultan y-De las mujeres con síntomas el 37 % no consultan y
el 40% esperan 1 año para consultar. El 78 % usaronel 40% esperan 1 año para consultar. El 78 % usaron
algún tratamiento: lubricantes 65%, hormonas 34 %.algún tratamiento: lubricantes 65%, hormonas 34 %.
(SIMON et al, 2013. Washington)(SIMON et al, 2013. Washington)
Moderados yModerados y
severos en elseveros en el
30-45%30-45%

26. Circulo vicioso de la disfunción vulvo-vaginal en laCirculo vicioso de la disfunción vulvo-vaginal en la
MenopausiaMenopausia (FERRER, J y FRESNO, A, 1999)(FERRER, J y FRESNO, A, 1999)

27. Índice de Leiblum DE TROFISMO VAGNALÍndice de Leiblum DE TROFISMO VAGNAL
LEIBLUM et al., 1983LEIBLUM et al., 1983
Puntuaciones < de 11 corresponden a AtrofiaPuntuaciones < de 11 corresponden a Atrofia

28. Cambios vulvo-vaginales en la MenopausiaCambios vulvo-vaginales en la Menopausia
The Vulvo-Vaginal Symptoms Questionaire: (VSQ):The Vulvo-Vaginal Symptoms Questionaire: (VSQ):
Es un instrumento compuesto de 21 items conEs un instrumento compuesto de 21 items con
cuatro escalas:cuatro escalas:
-Síntomas-Síntomas
-Emociones-Emociones
-Impacto en la vida-Impacto en la vida
-Impacto sexual-Impacto sexual
Mide los síntomas Vulvo-vaginales en mujeresMide los síntomas Vulvo-vaginales en mujeres
postmenopáusicaspostmenopáusicas
EREKSON et al.-Menopause, 2013; 20: 973-9 (Yale)EREKSON et al.-Menopause, 2013; 20: 973-9 (Yale)

29. Cambios de Vulvo-Vaginales en la MenopausiaCambios de Vulvo-Vaginales en la Menopausia
Vejiga -UretraVejiga -Uretra
-Disminución flujo sanguíneo-Disminución flujo sanguíneo
-Disminución de RH en uretra-Disminución de RH en uretra
- Atrofia de la uretra (acortamiento)- Atrofia de la uretra (acortamiento)
-Disminución grosor epitelio uretral-Disminución grosor epitelio uretral
-Frecuente el ectropion uretral-Frecuente el ectropion uretral
-Por perdida de tono del suelo pélvico descenso-Por perdida de tono del suelo pélvico descenso
de uretra.de uretra.

30. Cambios de Vulvo-Vaginales en la MenopausiaCambios de Vulvo-Vaginales en la Menopausia
Vejiga-uretra.Vejiga-uretra.
-Alteración relación Presión intravesical-Alteración relación Presión intravesical
/intrauretral (pérdida un 30% de potencia en/intrauretral (pérdida un 30% de potencia en
mecanismo de cierre).mecanismo de cierre). (RUD, 1980).(RUD, 1980).
-Disminución trofismo (grosor mucosa uretral)-Disminución trofismo (grosor mucosa uretral)
-Disminución colágeno periuretral-Disminución colágeno periuretral
-Disminuye la sensibilidad del músculo uretral a la-Disminuye la sensibilidad del músculo uretral a la
estimulación adrenérgica. Menor potenciaestimulación adrenérgica. Menor potencia
contracción esfínter.contracción esfínter.
SCHRERTER et al, 1976; GEELEN 1988, BRINCATSCHRERTER et al, 1976; GEELEN 1988, BRINCAT
et al, 1985, THOMAS et al, 1980, YARNELL 1981)et al, 1985, THOMAS et al, 1980, YARNELL 1981)

31. Cambios de Vulvo-Vaginales en la MenopausiaCambios de Vulvo-Vaginales en la Menopausia
Vejiga-uretraVejiga-uretra..
-Ello aumenta la IU-Ello aumenta la IU
-Más frecuente el-Más frecuente el
síndrome uretralsíndrome uretral
(episodios(episodios
recurrentes derecurrentes de
polaquiuria, micciónpolaquiuria, micción
imperiosa, disuria)imperiosa, disuria)
(SCOTT y SEGARD,(SCOTT y SEGARD,
1984)1984)

32. Cambios de Vulvo-Vaginales en la MenopausicaCambios de Vulvo-Vaginales en la Menopausica
La Patología Vulvar más prevalente, en la
Menopáusica, se puede clasificar en los siguientes
grupos: ¿Papel del déficit Estrogénico?
-Pseudotumores y Tumores benignos
-Lesiones traumáticas
-Alteraciones de la pigmentación
-Infecciones víricas y no víricas
-Trastornos epiteliales no neoplásicos
- Neoplasia vulvar intraepitelial y Cáncer
Menoguia: “Patologia Vulvar.: COMINO, R et
al , 2014)

33. Conducta ante los síntomas de AtrofiaConducta ante los síntomas de Atrofia
Vulvo-VaginalVulvo-Vaginal
La elección de la Terapia depende de suLa elección de la Terapia depende de su
efectividad, la severidad de los síntomas yefectividad, la severidad de los síntomas y
preferencia de la paciente:preferencia de la paciente:
-Para sintomatología moderada-severa el tratamiento con-Para sintomatología moderada-severa el tratamiento con
Estrógenos es el más efectivo.Estrógenos es el más efectivo.
-Estrógenos locales (estriol, promestrieno) a baja dosis es-Estrógenos locales (estriol, promestrieno) a baja dosis es
lo indicado (no Progestágeno en pacientes sin útero). Si lalo indicado (no Progestágeno en pacientes sin útero). Si la
paciente tiene útero probablemente tampoco hace faltapaciente tiene útero probablemente tampoco hace falta
añadir Progestágeno, al menos durante un año deañadir Progestágeno, al menos durante un año de
tratamiento.tratamiento.
The North American Menopause Society., 2013The North American Menopause Society., 2013

34. Conducta ante los síntomas de AtrofiaConducta ante los síntomas de Atrofia
Vulvo-VaginalVulvo-Vaginal
La elección de la Terapia depende de su efectividad, laLa elección de la Terapia depende de su efectividad, la
severidad de los síntomas y preferencia de la paciente:severidad de los síntomas y preferencia de la paciente:
-Empleo de SERMs (Lasofoxifeno, =0.25 mg;-Empleo de SERMs (Lasofoxifeno, =0.25 mg;
Bazedoxifeno, =20 mg.; Ospemifeno=60 mg)Bazedoxifeno, =20 mg.; Ospemifeno=60 mg)
podría ser una alternativa.podría ser una alternativa.
-En pacientes con CM hay que estudiar cada-En pacientes con CM hay que estudiar cada
caso independientemente. (insuficientescaso independientemente. (insuficientes
datos)datos)
The North American Menopause Society., 2013The North American Menopause Society., 2013
-Los hidratantes y lubricantes dan buen-Los hidratantes y lubricantes dan buen
resultadoresultado..

35. MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS