2. FICHA DE IDENTIFICACION
TIPO DE INTERROGATORIO: MIXTO
NOMBRE: GOH
CLAVE: 0452739-0
EDAD: 71 AÑOS
ORIGINARIO: HIDALGO
RESIDENTE: C. IGNACIO ZARAGOZA MZ 26 LT 17AMPL SAN MIGUEL XALOSTOC, ECATEPEC,
ESTADO DE MÉXICO
EDO. CIVIL: SOLTERA
RELIGIÓN: CATÓLICA
ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA
OCUPACIÓN: MANTENIMIENTO (DIF)FAMILIAR
RESPONSABLE: HIJA: MARÍA BERENICE LUNA ORTIZ
3. ANTECEDENTES HEREDO
FAMILIARES
ABUELA MATERNA: INTERROGADOS Y NEGADOS,
NO RECUERDA INFORMACIÓN
ABUELO MATERNO: INTERROGADOS Y NEGADOS,
NO RECUERDA INFORMACIÓN
ABUELA PATERNA: INTERROGADOS Y NEGADOS,
NO RECUERDA INFORMACIÓN
ABUELO PATERNO INTERROGADOS Y NEGADOS,
NO RECUERDA INFORMACIÓN
MADRE: INTERROGADOS Y NEGADOS, NO
RECUERDA INFORMACIÓN
PADRE: FIANDO POR APARENTE HEPATOPATÍA (
NO ESPECIFICA)
2 HIJOS APARENTEMENTE SANOS
4. ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLOGICOS
01 HABITA EN CASA PROPIA, EN MEDIO URBANO, CONSTRUIDA DE
PAREDES CONCRETO Y TECHO DE LOSA,CUENTA CON TODOS
LOS SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN (AGUA, LUZ, GAS,
RECOLECCIÓN DE BASURAY DRENAJE). COHABITA CON 6
PERSONAS, CUENTA CON 3 RECÁMARAS, SALA, COCINA,
COMEDOR Y 1 BAÑOCOMPLETO INTRADOMICILIARIO.
HACINAMIENTO (-). CONVIVENCIA CON ANIMALES POSITIVA A
RAZÓN DE 1PERRO EXTRADOMICILIARIO, ALIMENTACIÓN
REGULAR EN CANTIDAD Y CALIDAD, REALIZA 2 COMIDAS, AGUA
1LITRO DE GARRAFON, , POLLO5 /7 CARNES ROJAS 2/7, ATÚN
1/30, VERDURAS 4/7. HÁBITOS HIGIÉNICOS: BAÑODIARIO CON
CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR CADA TERCER DIA,
LAVADO DENTAL 2 VECES AL DÍA,SUEÑO FISIOLÓGICO POR 10
HORAS. ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO (SIN PRESENTAR
CARTILLA)REFIERE 3 VACUNAS CONTRA SARS COV-2,
EXPOSICION DE BIOMASA NEGATIVO, COMBE NEGADO
5. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
CRÓNICO DEGENERATIVOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.
DISLIPIDEMIA MIXTA DESDE HACE 2 MESES EN
TRATAMIENTO CON ATORVASTATINA Y BEZAFIBRATO
QUIRÚRGICOS: 2 CESÁREAS HACE 39 Y 35 AÑOS.
TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS
ETILISMO: INTERROGADOS Y NEGADOS
TABAQUISMO: INTERROGADOS Y NEGADOS.
ALERGIAS: SALBUTAMOL E IBUPROFENO
6. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA: 11 AÑOS, RITMO 28X 3 DIAS,
DISMENORREICA, SX PREMENSTRUAL
CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL
TIPO CÓLICO ,MENOPAUSIA A LOS 40 AÑOS
, IVSA:32 AÑOS, NPS: 1, GII, P0, A 0, CII,
HACE 39 Y 35AÑOS POR DCP, MPF: NUNCA,
DOCMA Y DOC : NUNCA
7. PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 6 MESES, CARACTERIZADO POR
DOLOR EN MESOGASTRIO, DE TIPO PUNGITIVO 6/10 EN EVA, ACOMPAÑADO DE
NAUSEAS SIN LLEGAR A LA EMESIS, ACUDIENDO A MEDICO FACULTATIVO Y
TRATADO CON GASTROENTERITIS PROBABLEMENTE INFECCIOSA, DE CURSO
TÓRPIDO E INTERMITENTE REITERANDO DICHO DIAGNOSTICO; HACE 2 DÍAS
PRESENTA CUADRO EXACERBADO DE DOLOR EN MESOGASTRIO DE TIPO
PUNGITIVO SÚBITO, DE INTENSIDAD 10/10 EVA, ACOMPAÑADO DE NAUSEAS
LLEGANDO A LA EMESIS EN 10 OCASIONES APROXIMADAMENTE DE
CONTENIDO GASTROBILIAR, POR LO CUAL ACUDE A ESTA UNIDAD PARA SU
ATENCIÓN INMEDIATA, ES VALORADA POR EL SERVICIO DE URGENCIAS E
INICIANDO PROTOCOLO MEDICO.
8. EXPLORACION FISICA
Paciente femenino dentro de sus tres esferas de tiempo, lugar y persona,
cooperadora activa reactiva facies algica tegumentos pálidos, Lenguaje sin
alteraciones. Cráneo normocéfalo con pupilas isocoricas, reflejofotomotor
presente, movimientos oculares presentes. Cavidad oral con mucosa
deshidratada. Cuello cilindrico sin adenomegalias. Tórax normolíneo con
movimientos de amplexión y amplexacion sin alteraciones, murmullo
vesicular presente. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y
frecuencia. Abdomen globoso a expensas de paniculoadiposo, con
peristalsis muy disminuida, hiperalgesia e hiperbaralgesia, doloroso a la
palpación superficial, media y profunda en mesogastrio, hipogastrio fosa
iliaca derecha, signo del rebote positivo, Mc Burney positivo, talo percusión
positivo, puntos ureterales positivos , Giordanos negativos. Genitales
acorde a edad y sexo, Extremidades simetricas, sinedema, llenado capilar
de 2 segundos, fuerza muscular conservada 5/5 en escala Daniels
9. LABORATORIOS 29.08.2023
EXAMEN RESULTADO REFERENCIA
LEUCOS 12.37 4.10-8.80
NEUTROS 82.9 41.4-71.3
LINFOS 12.5 22.8-46.2
HB 15.7 13-17
HTO 46.4 40.1-50.8
PLAQUETAS 220 150-450
GLUCOSA 146 70-92
BUN 27 9-23
CREA 0.7 0.5-1.1
AU 5 2.4-5.7
COLESTEROL 237 0-200
TRIGLICÉRIDOS 112 30-150
EXAMEN RESULTADO REFERENCIA
NA 143 136-145
K 33.6 3.5-5.1
CL 107 98-107
EXAMEN GENERAL
DE ORINA
TURBIO PH 5
CETONAS 50
10.
11.
12. HALLAZGOS ULTRASONIDO 30.08.2023
● APÉNDICE CECAL NO VISIBLE, NO SE VISUALIZA ALTERACIONES EN LA ECOGENICIDAD DE LA GRASA
MESENTÉRICA, SE OBSERVAN ASAS INTESTINALES CON PRESENCIA DE MATERIAL DE RESIDUO Y
PERISTALSIS DISMINUIDA, LIQUIDO INTERASA ESCASO, ÍLEON CON DIÁMETRO DE 30 MM
ENGROSAMIENTO MURAL DE 2.4 HASTA 5.8 MM CON ESCASA DIFERENCIACIÓN DE LA PARED; ASI
COMO AUMENTO EN LA VASCULARIDAD AL APLICAR EL MODO COLOR DOPPLER.
● CONCLUSIONES:
○ LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL
○ DILATACIÓN DE ÍLEON, ASOCIADO A ENGROSAMIENTO MURAL DIFUSO, SE SUGIEREN
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A CRITERIO DE MÉDICO TRATANTE (TOMOGRAFÍA DE
ABDOMEN SIMPLE Y CON APLICACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE ORAL E INTRAVENOSO
○ SIN DATOS ECOGRÁFICOS DE PROCESO INFLAMATORIO APENDICULAR AL MOMENTO DEL
ESTUDIO.
13. NOTA POSTOPERATORIA
● DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: APENDICITIS COMPLICADA
● DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO: HERNIA INTERNA ENCARCELADA Y ESTRANGULADA DE
INTESTINO DELGADO
● CIRUGÍA A REALIZAR: LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA CIRUGÍA REALIZADA: LAPAROTOMÍA
EXPLORATORIA + RESECCIÓN INTESTINAL +ANASTOMOSIS MANUAL TERMINO-TERMINAL
● HALLAZGOS: HERNIA INTERNA POR DEFECTO EN OMENTO DE APROXIMADAMENTE 3CM QUE
CONTIENE INTESTINO DELGADO ENCARCELADO Y ESTRANGULADO. SE RESECAN 30 CM DE
INTESTINO DELGADO NECRÓTICO A 180 CM DE VÁLVULA ILEOCECAL Y A 80CM DE ÁNGULO
DE TREITZ.
