Sexualidad, trastornos y violencia

S E X U A L I D A D ,
T R A S T O R N O S
S E X U A L E S Y
V I O L E N C I A
S E X U A L
U N I V E R S I D A D A U T Ó N O M A D E C H I R I Q U Í
F A C U L T A D D E M E D I C I N A
E S C U E L A D E M E D I C I N A
C Á T E D R A : G I N E C O L O G Í A
U N I V . K E N N Y C O R R E A
FACULTADDEMEDICINA
9 NOVIEMBRE 2015

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S E X U A L I D A D , T R A S T O R N O S S E X U A L E S
Y V I O L E N C I A S E X U A L
S E X U A L I D A D
E L M É D I C O D E B E E S T A R A L T A N T O D E L O S V A L O R E S
S E X U A L E S D E S U S P A C I E N T E S , D E L A A C T I T U D S O B R E
A L G U N A S P R Á C T I C A S S E X U A L E S E S P E C Í F I C A S Y D E L A S
P R E O C U P A C I O N E S S O B R E S U S E X U A L I D A D .
- M A N T E N E R U N A C O M U N I C A C I Ó N A B I E R T A
- E L E S P E C T R O D E L A R E S P U E S T A S E X U A L N O R M A L
V A R Í A D E U N A M U J E R A O T R A Y A L O L A R G O D E L A V I D A
D E U N A M I S M A M U J E R
- M É D I C O P U E D A A C O N S E J A R L E S S O B R E C U E S T I O N E S Y
P R O B L E M A S S E X U A L E S

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P R Á C T I C A S S E X U A L E S
La actividad sexual entre las adolescentes de Estados Unidos ha
aumentado durante los últimos 20 años. La edad media del
primer coito, tanto para hombres como para mujeres, es de
16 años.
A los 19 años, hasta el 75% de las mujeres habrán tenido
relaciones sexuales.
La mayoría de los hombres y mujeres jóvenes tienen múltiples
parejas sexuales consecutivas, pero no utilizan el preservativo
de forma sistemática, por lo que se exponen a enfermedades de
transmisión sexual (ETS) y gestaciones no deseadas.

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P S I C O L O G Í A S E X U A L
En la mayoría de las mujeres, el tejido
clitorídeo es la parte de su anatomía con
mayor sensibilidad sexual y su
estimulación produce las sensaciones
sexuales y los orgasmos más intensos.
estimulación no física, ni genital,
antes de poder disfrutar de la
estimulación clitorídea
- D E S A G R A D A B L E
- I N T E N S A
- D O L O R O S A
Otras áreas con sensibilidad sexual
son :
-Las mamas y sus areolas, los
labios
-Gran parte de la piel en general
-La vagina (hasta cierto punto)

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P S I C O L O G Í A S E X U A L
Se ha especulado sobre la
existencia de un «punto G»
Región de la vagina,
localizada en la cara anterior, a
mitad de camino entre el cuello
del útero y la sínfisis del pubis
Exquisitamente sensible a
la presión profunda.
La estimulación de esta región se ha asociado con:
-El orgasmo y la pérdida de líquido
Orina diluida.
Las mujeres que son normalmente continentes,
con frecuencia pierden orina en el orgasmo, esto no es
patológico y no requiere atención médica.

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C I C L O D E R E S P U E S T A S E X U A L
La respuesta sexual está mediada por un complejo juego de factores psicológicos,
interpersonales, ambientales y biológicos (hormonales, vasculares, musculares y
neurológicos)
La fase inicial del ciclo de
la respuesta sexual puede
ser el deseo o razones
distintas del deseo sexual
Una vez despertado el
deseo
-Aumenta la motivación para
responder a estímulos
sexuales
-Para aceptar o reclamar
formas
más intensas de estimulación
erótica. Cualquier deseo
espontáneo inicial potenciará
la respuesta.

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D E S E O Y E X C I T A B I L I D A D
El deseo sexual proporciona una fuerte motivación para el comportamiento sexual.
-Pistas sexuales internas (p. ej., fantasías, recuerdos, sentimientos de excitación),
-Externas (p. ej., un compañero sexual interesado e interesante)
-Dependen de una función neuroendocrina adecuada
Favorecen la respuesta sexual
noradrenalina, la dopamina, la oxitocina y la
serotonina.
Inhiben la respuesta sexual:
prolactina y el ácido gammaaminobutírico (GABA)
Capacidad para excitarse e intensificar la
respuesta puede aumentar en la mujer
1- dosis moderadas de testosterona, con
bupropión (dopaminérgico)
2- cambiando de pareja
En la mujer en el interés sexual influyen:
-Ánimo psicológico, sus creencias y
valores, expectativas, orientación sexual,
preferencias y por la presencia de un
ambiente erótico y seguro
El deseo, el interés y la excitación sexuales
están más intensamente influenciados por
1- La salud mental
2- Por los sentimientos hacia la pareja
3- Cansancio
4- Enfermedades crónicas

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D E S E O Y E X C I T A B I L I D A D

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E X C I T A C I Ó N S E X U A L
-Congestión genital
-Aumento de la lubricación
vaginal
-Congestión de la mama y
endurecimiento del pezón
-Aumento de la sensibilidad
cutánea al estímulo sexual
-Cambios en la frecuencia
cardíaca
-La presión sanguínea
-El tono muscular
-La respiración
-La temperatura corporal
-La coloración de la piel y un
«calentón» por la
vasodilatación en el pecho
-Las mamas y la cara.

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E X C I T A C I Ó N S E X U A L
Con la excitación:
-La vagina aumenta de longitud, se distiende
y se dilata
-El útero se eleva por encima de la pelvis.
Con el aumento de la estimulación sexual
-La congestión vascular alcanza un grado
máximo.
Genitalmente:
Los labios se vuelven más hinchados y
de un rojo más oscuro
Tercio inferior de la vagina se
congestiona para formar la «plataforma
orgásmica».
El clítoris se edematiza más y se eleva
hasta una posición cercana al pubis,
El útero se eleva completamente por
encima de la pelvis.
Las mamas se vuelven más
ingurgitadas, su piel más moteada y los
pezones más erectos.
No se conoce completamente la neurobiología de la excitación, pero la respuesta congestiva
vascular parece que está muy automatizada, apareciendo a los pocos segundos de un estímulo
erótico.

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O R G A S M O
1- Respuesta miotónica del músculo liso y estriado,
asociada con el sentimiento de una liberación repentina
de la tensión sexual generada durante la excitación.
2- Contracciones reflejas rítmicas (3-20 cada 0,8 s) de
los músculos que rodean la vagina y el ano
3- La mayoría de las mujeres experimentan orgasmos
más fácilmente mediante la estimulación directa del
clítoris
El orgasmo se describe como la sensación sexual más
intensamente placentera.
El contacto más directo con el clítoris es posible cuando
entran en contacto un pubis contra otro, después de que el
hombre ha eyaculado y se ha reducido el tamaño del pene.
Los cuerpos están más cercanos y la mujer puede mover su
pubis sobre el de él al ritmo más apropiado para conseguir
el orgasmo
x2
x4
x10
x20

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R E S O L U C I Ó N
#La disminución gradual de la
congestión pélvica contrasta con la rápida
pérdida de la rigidez peneana del hombre
#El cuerpo vuelve al estado de reposo
después de unos 5 a 10 min
#Si sigue la estimulación, la respuesta
puede reanudarse
#Las mujeres cuentan una sensación
similar de bienestar y relajación
cuando disfrutan de la excitación sin
orgasmo o con la sensación de estar
cerca de él pero sin conseguirlo
Siguiendo la liberación súbita de la tensión sexual provocada por el
orgasmo, la mujer experimenta una sensación de relajación y de
bienestar

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F A C T O R E S Q U E A F E C T A N A L A R E S P U E S T A S E X U A L
Salud mental
La falta de bienestar emocional fue uno de los mayores
predictores de las alteraciones sexuales en el North
American National Probability Sample.
También se ha observado que la falta de bienestar mental,
incluso si éste no cumple los criterios de un diagnóstico
clínico de patología mental, está fuertemente relacionada con
los síntomas de bajo deseo en la mujer
La alteración del deseo sexual se ha notificado en la mayoría de los estudios sobre
mujeres con depresión, incluso antes de la administración de antidepresivos con
efectos secundarios negativos sobre el sexo

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Envejecimiento
Recientemente, se ha analizado en
estudios grandes de población, hasta
qué grado puede afectar a la respuesta
sexual de la mujer el envejecimiento y
los considerables cambios en la
función ovárica asociados a la
menopausia.
Si la penetración se percibe como un componente necesario de la actividad sexual
con su pareja, algunas mujeres mayores perderán la motivación y el interés como
resultado del malestar y la dispareunia asociados con la falta de estrógenos.

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Envejecimiento
-El aumento de la congestión vaginal
en respuesta a la estimulación visual
sexual es similar en las mujeres con y
sin estrógenos
-Pérdida de la elasticidad y
adelgazamiento del epitelio vaginal,
que lo hará más vulnerable a lesiones
en el coito
La producción adrenal de precursores de la testosterona disminuye gradualmente
con la edad, empezando al final de la cuarta década

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-Factores de la personalidad: autoestima
vulnerable, altos niveles de ansiedad y
culpabilidad, imagen corporal negativa,
introversión y somatizaciones
- Relaciones de pareja: La mayoría de las
mujeres que refieren pérdida de deseo y de
excitación cuentan que su relación de pareja es
estable y satisfactoria.
«muy buenos amigos». Ese contexto no es suficiente para fomentar y
desencadenar el deseo sexual de la mujer

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-Trastornos sexuales en la pareja: disfunción
sexual en su pareja masculina
- Infertilidad: El estudio de esterilidad y las
técnicas de reproducción asistida pueden tener
un efecto negativo sobre la imagen corporal de
una mujer y sus sentimientos de validez sexual
Se ha observado que el cambio de pareja es un determinante principal
para aumentar el deseo y la respuesta sexual de la mujer, y que hay una
disminución innata del deseo con la duración de la relación

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-Fármacos y drogas
-Enfermedades crónicas
-EIP/Endometriosis
-SOP
-Herpes recurrente
-Liquen Escleroso
-Cáncer de Mama
Fármacos con efectos sexuales negativos: Antihipertensivos, Antidepresivos, Litio,
Antipsicóticos, Antihistamínicos, Narcóticos, Benzodiacepinas, ACO, Agonistas de GnRH, Espironolactona,
Cocaína, alcohol, Anticonvulsivos.
Fármacos con efectos sexuales +: Danazol, Levodopa, Anfetaminas, Bupropión.
-Diabetes
-Histerectomía
Simple
Radical
-Ca CU
-Embarazo
-Posparto

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V A L O R A C I Ó N D E L O S P R O B L E M A S S E X U A L E S . E X P L O R A C I Ó N

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Diagnóstico Definición Comentarios
Trastorno del
deseo/interés sexual
Sentimientos de interés o deseo sexual
ausentes o
disminuidos, pensamientos o fantasías
sexuales ausentes y falta de respuesta
con deseo.
No son necesariamente trastornos el
pensamiento sexual espontáneo o el
deseo sexual mínimos por encima de
las experiencias sexuales.
Trastorno de la
excitación sexual
combinado
Ausencia o reducción marcada de
sentimientos de
excitación sexual (excitación y placer
sexual) con cualquier tipo de
estimulación
Hay una excitación sexual mínima
(excitación subjetiva) ante cualquier
tipo de estimulación (material erótico,
estimular a la pareja, estimulación
genital y no genital)
Trastorno de la
excitación subjetivo
Ausencia o reducción marcada de
sentimientos de
excitación sexual (excitación y placer
sexual) ante cualquier tipo de
estimulación
A pesar de la falta de excitación
sexual/excitación subjetiva, la mujer o
su pareja notan la lubricación
Trastornos de la
excitación genital
Excitación sexual genital ausente o
alterada: hinchazón vulvar o
lubricación vaginal mínimas ante
cualquier tipo de estimulación sexual
La excitación sexual subjetiva ante
estímulos no genitales (erotismo,
estimulando a la pareja, recibiendo
estimulación en las mamas, besando)
es clave para este diagnóstico.

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Diagnóstico Definición Comentarios
Trastorno orgásmico
No hay orgasmos,o existe una
sensación orgásmica de
intensidad muy disminuida o un
retraso en la aparición de éstos,
ante cualquier tipo de
estimulación
Las mujeres con trastornos de la
excitación con frecuencia no
tienen orgasmos.
Vaginismo
Dificultad persistente o recurrente
para que la mujer tolere la entrada
de un pene, un dedo u otro objeto
a pesar del deseo expreso de
permitirlo.
Inicialmente es un diagnóstico de
presunción
Dispareunia
Dolor persistente o recurrente con
entrada completa
vaginal, o el intento de ésta y/o
con el coito vaginal
Hay muchas causas como la
vestibulodinia localizada
provocada (síndrome de
vestibulitis vulvar) y la atrofia
vulvar por deficiencia de
estrógeno

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Vaginismo
El vaginismo es un reflejo involuntario
desencadenado por el intento, real o imaginario, de
entrar en la vagina.
General, en el cual la mujer es incapaz de introducir
nada en su vagina, ni su propio dedo o un tampón
Situacional, es decir, puede utilizar tampones o
soportar una exploración pélvica, pero no la
penetración.
Las mujeres con vaginismo suelen tener un
temor extremo a la intromisión en la vagina, y
errores de conocimiento sobre su anatomía y
el tamaño de la vagina.
El temor a que sentirán dolor por el tamaño
del pene que entra en la vagina e,
igualmente, temor a que un parto vaginal las
lesionaría.

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H E R R A M I E N T A D E A B O R D A J E P L I S S I T
PLiSSit
Abordaje detallado para ciertas patologías (p. ej., para la dispareunia
crónica o para el síndrome de vestibulitis vulvar [SVV]
Permiso (P)
El consentimiento de permiso es la validación de las preocupaciones de la paciente
y la confirmación de que la consulta del ginecólogo es un entorno adecuado para
abordarlas
Información
limitada (LI)
Se proporciona a la paciente información sobre la fisiología y el comportamiento
sexual, de tal forma que se puedan abordar los malentendidos, los mitos, la falta
de conocimiento y las habilidades sexuales no adecuadas.
Sugerencias
específicas (SS)
Este estadio puede implicar la prescripción de hormonas y fármacos, recomendar
distintas formas de estimulación sexual, evaluar el contexto sexual, reeducar a las
pacientes sobre actitudes y prácticas específicas, abordar cuestiones de salud
mental e identificar factores interpersonales.
Derivación para
trat. intensivo (IT)
Este paso puede ser necesario para cuestiones intrapsicológicas procedentes de la
infancia que perjudiquen la capacidad de la mujer para excitarse o para tener
interés/deseo, como los traumas y abusos pasados, para parejas que necesiten
una ayuda más especializada para la comunicación sexual, y para la disfunción
sexual del varón

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F I S I O P A T O L O G Í A D E L D O L O R C R Ó N I C O O S V V

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T R A S T O R N O S S E X U A L E S D E L A D U L T O Y P O S T E R I O R E S
Animar a la mujer a tomar la responsabilidad de
descubrir lo que le proporciona excitación sexual y a
aprender a guiar a su pareja hacia estímulos que
actualmente le provoquen placer a ella
Ayudarla a comprender que un resultado más
gratificante aumentará su motivación sexual
Explicarle que una mujer puede iniciar experiencias
sexuales gratificantes en ausencia de deseo, que
pueden ser tranquilizadoras y terapéuticas
Reconocer que el resentimiento, la frustración y el
enfado hacia su pareja pueden tratarse y que
consultar con un terapeuta de pareja puede ser
beneficioso.
Aconsejar que el malestar psicológico fuertemente
asentado por factores de su desarrollo o trastornos
del ánimo actuales y refractarios pueden requerir
consultar con un psicólogo/psiquiatra

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A B U S O S E X U A L Y V I O L A C I Ó N

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A B U S O S E X U A L
El abuso sexual es un delito de
violencia y agresión, no
pasional, y engloba un continuo
de actos sexuales que van
desde la coerción sexual, los
contactos abusivos (besos,
tocamientos y caricias no
deseadas) hasta la violación
forzada.
Se prefieren los términos de superviviente de abuso sexual o
de agresión sexual que el de víctima.

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A B U S O S E X U A L A M E N O R E S
L O S A B U S O S S E X U A L E S A
M E N O R E S T I E N E N U N
P R O F U N D O Y P O T E N C I A L
E F E C T O P A R A T O D A L A V I D A
D E L A S S U P E R V I V I E N T E S .
Los ginecoobstetras pueden ayudar a sus pacientes con antecedentes de abuso
sexual, comprobando sus sentimientos y preocupaciones y ofreciéndoles que
dirijan ellas la exploración. Es importante pedir permiso a la paciente para
realizar la exploración, darle la oportunidad de tener un defensor con ella y
decirle que tiene el derecho de interrumpir la exploración cuando ella quiera.

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Las preocupaciones
crónicas sobre el sexo
incluyen
-Temor a las relaciones íntimas
-Falta de disfrute sexual
-Dificultad para el deseo y la
excitación
-Anorgasmia.
-Aislamiento social
-Fobias
-Sentimientos de vulnerabilidad
-Temor, humillación, pena y
pérdida de control

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Las supervivientes
pueden desarrollar un
trastorno de estrés
postraumático (TEP)
-Aplanamiento afectivo
-Denegación de los síntomas
-Recuerdos intrusivos del
acontecimiento
-Elusión de los estímulos
asociados con la
agresión
-Malestar y agitación
psicológicos en respuesta a
hechos que recuerden el
suceso
-Suicidio
-flashbacks, pesadillas,
alteraciones de la
percepción, pérdida de
memoria y
experiencias
disociativas
-No sean capaces de
tolerar la exploración
pélvica
-sobrepeso
-De sufrir trastornos
gastrointestinales

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V I O L A C I Ó N
Aunque la definición legal de abuso sexual varía de un estado a otro,
la mayoría de las definiciones de violación incluyen los siguientes
elementos:
1. El uso de la fuerza física, el engaño, la intimidación o la amenaza
de daño corporal.
2. Falta de consentimiento o incapacidad para darlo debido a que la
superviviente es muy joven o muy mayor, incapacitada por el
consumo de drogas o alcohol, inconsciente o incapacitada mental o
físicamente.
3. La penetración oral, vaginal o rectal con el pene, un dedo u otro
objeto.

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V I O L A C I Ó N
Tipos de violadores:
1- Violador oportunista(30%): no muestra ira hacia la mujer que
agrede y con frecuencia usa poca o ninguna fuerza.
-Casi la mitad de las mujeres en la universidad refieren una violación en una cita
-Alcohol o por las llamadas drogas para violación (rohipnol y el gammahidroxi-
butirato [GHB])
-"Violación de la confianza”
2.Violador por ira(40%): normalmente maltrata a la superviviente y
utiliza más fuerza física de la necesaria para dominarla.
3.Violador agresivo(25%): no pretende hacer daño físico a su
víctima, sino más bien poseerla o controlarla para obtener
satisfacción sexual.
4.Violadores sádicos(5%): se excitan sexualmente infligiendo dolor
a su víctima.
La víctima con frecuencia sufre daños genitales y no genitales y
puede ser asesinada o mutilada

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V I O L A C I Ó N - E F E C T O S
-Embarazo
-ETS
-Culpabilidad
-Su nombre se afecta
-Shock
-Adormecimiento
-Retraimiento
-Negación
S Í N D R O M E D E
T R A U M A P O R
V I O L A C I Ó N
Temor temor, desamparo,
negación, shock, culpabilidad,
humillación, verguenza, temor y
autoculpabilidad.
A G U D O : D Í A S A S E M A N A S
R E S O L U C I Ó N : R E T O M A N
A C T I V I D A D E S Y R U T I N A
N O R M A L

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A B U S O S E X U A L - H I S T O R I A C L Í N I C A
1- Historia clínica
2- Higiene después del
evento
3- Descripción
detallado de la
agresión
4- Descripción
detallada del tipo de
contacto
5- Registrar estado
emocional de la
sobreviviente

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A B U S O S E X U A L - E X A M E N F Í S I C O
1-Para recoger pruebas forenses
2- La superviviente debe desvestirse mientras está sobre el papel de
una mesa
3- Las lesiones más frecuentes son las contusiones y abrasiones en la
cabeza, el cuello y los brazos
4- lesiones genitales sangrantes y dolorosas.
Eritema y pequeños desgarros de la vulva, el periné y el introito

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A B U S O S E X U A L - P R U E B A S A D E C U A D A M E N T E P A R A
P R O P Ó S I T O S L E G A L E S
1-La exploración de la paciente con una luz de
Wood puede ayudar a encontrar semen
2- Citología para documentar la presencia de
espermatozoides
3- Muestra de secreciones vaginales para buscar
espermatozoides móviles, semen o patógenos
Espermatozoides móviles: hace 6 horas
Espermatozoides inmóviles: hasta 1 sem
4- Secreciones vaginales para «huellas dactilares»
5- Peinar el pubis de la superviviente: obtener vello
púbico del agresor

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A B U S O S E X U A L - T R A T A M I E N T O
Objetivo:
Debe dirigirse a la prevención de un posible embarazo y al
tratamiento profiláctico de las ETS
Gonorrea
Ceftriaxona 125 mg i.m. o, Ciprofloxacino 500 mg v.o. o,
Espectinomicina 2 g i.m.
Clamidia
Azitromicina 1 g v.o. o, Doxiciclina 100 mg cada 12 h, 7 días o,
Eritromicina 500 mg v.o. cada 6 h, 7 días
Tricomoniasis y y
vaginosis bacteriana
Metronidazol 2 g v.o.
Hepatitis B Vacuna 1,0 ml i.m. Repetir al mes y a los 6 meses
Tétanos (si indicado) Td 0,5 ml i.m.
VIH
Zidovudina 300 mg y Lamivudina 150 mg (Combivir®) v.o. cada 12 h durante 28
días. Se debe valorar la adición de inhibidores de la proteasa en exposiciones de alto
riesgo
Embarazo
Levonorgestrel 0,75 mg, 2 comprimidos inmediatamente o, Eugynon® 2 comprimidos, repetir a
las 12 h o, Píldora anticonceptiva combinada de 35 μg, 4 comprimidos inmediatamente, repetir a
las 12 h o, Mifepristona 10 mg en dosis única o, Inserción de un DIU de cobre

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