Traumatología y Ortopedia

1. Fracturas maleolares
Fracturas maleolares

2. Fracturas maleolares
Objetivos de esta conferencia
– Principios de la clasificación
– Biomecánica de la lesión
– Evaluación
– Tratamiento

3. Fracturas maleolares
Fracturas del tobillo
– Fracturas intra-articulares
– Lesiones de los tejidos blandos !!
• Fractura subcutánea
• Los tejidos blandos no perdonan

4. Fracturas maleolares
– Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s)
1) Maleolo interno — complejo deltoideo
2) Maleolo externo — ligamentos externos
3) Tubérculo anterior — ligamentos sindesmales anteriores
4) Tubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores
1
2
3 4
Fracturas del tobillo

5. Fracturas maleolares
Clasificación: Danis-Weber (AO)
– A peroné infra-sindesmal
– B peroné trans-sindesmal
– C peroné supra-sindesmal

6. Fracturas maleolares
Clasificación de Lauge-Hansen (terminología)
- Supinación/pronación — posición del pie cuando rota a nivel de la
articulación subastragalina
- Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del astrágalo alrededor del
eje de la tibia
- Adducción/abducción — movimientos de rotación del astrágalo
alrededor de su eje longitudinal

7. Fracturas maleolares
Clasificación: Lauge-Hansen
– Posición inicial del pie
• supinación o pronación
 rotura por tracción
– Rotación del astrágalo
• plano transverso (adducción o abducción)
• rotación externa alrededor del eje tibial

8. Fracturas maleolares
Supinación-Adducción / (A)
1) Lesión externa
• ligamentosa
• fractura avulsion del peroné
2) Lesión interna
• fractura impactación @ incisura!
• fractura vertical maleolo interno
1
2

9. Fracturas maleolares
Supinación-Rotación Externa/ (B)
1) tobillo antero externo
2) peroné distal
3) tobillo postero externo
4) lesión interna
1
2 3
4

10. Fracturas maleolares

11. Fracturas maleolares
Pronación-Abducción (C1-2)
1) lesión interna
2) rotura de la sindesmosis inferior
3) fractura por flexión del peroné
La membrana interósea lesionada
hasta el nivel de la fractura del peroné
1
2
3

12. Fracturas maleolares

13. Fracturas maleolares
Pronación Rotación Externa (C1 o C3)
1) lesión interna
2) sindesmosis anterior
3) fractura por rotación del peroné
4) ± sindesmosis posterior
12
3
3

14. Fracturas maleolares

15. Fracturas maleolares

16. Fracturas maleolares
Valoración
- Historia
- Exploración clínica
- Examen radiológico — AP, lateral, y proyecciones de la mortaja

17. Fracturas maleolares
Tratamiento conservador
– Fracturas no desplazadas
– Fracturas estables
– Paciente o extremidad ≠ cirugía
Aisladas del maleolo externo

18. Fracturas maleolares
Indicaciones quirúrgicas
– Fracaso de la reducción cerrada
– Fracturas desplazadas
– Fracturas inestables

19. Fracturas maleolares
Planificación preoperatoria
– Momento de la operación
• Factores del paciente
• Estado de los tejidos blandos

20. Fracturas maleolares
Planificación preoperatoria
- Elección de los implantes
- Posición del paciente
- Accesos quirúrgicos
- Secuencia de la reducción y fijación
- Dificultades y riesgos
- Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes hacer

21. Fracturas maleolares
Posición del enfermo

22. Fracturas maleolares
Elección de la incisión
Nervio peroneo sup. Nervio safeno

23. Fracturas maleolares
Principios de la Fijación
– Maleolo interno
– Maleolo externo
– Maleolo posterior
– Sindesmosis

24. Fracturas maleolares
Maleolo interno
• Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm
• Perpendicular a la línea de fractura
• Compresión interfragmentaria
Tirante para un pequeño
fragmento del maleolo int.

25. Fracturas maleolares
Fractura vertical
compresión & sostén
Fragmento(s) impactados
Maleolo interno

26. Fracturas maleolares
– Reducción anatómica
• Longitud
• Rotación
• Mortaja
– Fijación
• CIF & neutralización
• Placa puente
• Fijación TS
• IM ??
from R. Teasdale MD
Maleolo externo

27. Fracturas maleolares
Técnica antideslizante
Maleolo externo

28. Fracturas maleolares
Equivalente a la bimaleolar
SER 4 44-B2.1
No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina
Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica

29. Fracturas maleolares
Maleolo posterior
> 25-30% de la superficie articular
> 2 mm de desplazamiento
Subluxación posterior del astrágalo
Para restaurar la estabilidad sindesmosis

30. Fracturas maleolares
– Sindesmosis inestable
– Sospecha de inestabilidad en una lesión “de riesgo”
– Signos radiográficos
• Ensanchamiento del espacio interno > 4 mm
• Espacio tibio-peroneo > 5 mm
Fijación trans-sindesmal (FTS)

31. Fracturas maleolares
– Test de estrés intraoperatorio
• Gancho o pinza distractora
•  mobilidad del peroné
• Desplazamiento del astrágalo
• en las Rx. en estrés rotacional
– ¿Sospechoso?
• Nike test – “hazlo”
Fijación trans-sindesmal (FTS)

32. Fracturas maleolares
Tobillo
Peroné deben reducirse
Sindesmosis
Tornillo(s) de posición
NO tornillos de tracción/compresión
Image from Skeletal Trauma
Variabilidad de opiniones
utilice 1 o 2 tornillos de
3.5 mm o 4.5 mm
Fijación en 3 o 4 corticales
Retirar la FTS antes del apoyo
Fijación trans-sindesmal (FTS)

33. Fracturas maleolares
Cuidados postoperatorios
– Inmovilización de protección & elevación
→ Herida tapada @ 7-10 días
– Férula removible & Movilización precoz
– Bota de yeso
– Permitir la carga o no, según el tipo de lesión

34. Fracturas maleolares
Resumen
– Lesiones intra-articulares (seguir los principios)
– Restaurar
• La estabilidad y congruencia de las articulaciones
• Función normal