periitonitis bacteriana espontanea

1. ENCEFALOPATIA HEPATICA

2. DEFINICION
• Es una disfunción cerebral que esta causada
por una insuficiencia hepática y/o shunts
portosistémicos
– Alteraciones neurológicas
– Alteraciones psiquiátricas

3. CLASIFICACION
1. De acuerdo a la ENFERMEDAD SUBYACENTE
2. De acuerdo a la SEVERIDAD
3. De acuerdo al CURSO DE LA ENFERMEDAD
4. De acuerdo a los FACTORES PRECIPITANTES

4. 1. ENFERMEDAD SUBYACENTE
• TIPO A: Falla Hepática Aguda
• TIPO B: Bypass o shuts portosistémicos
• TIPO C: Cirrosis

5. 2. POR LA SEVERIDAD (WEST HAVEN)
GRADO MANIFESTACIONES
MINIMA Alteración en test psicométricos o neuropsicológicos
GRADO I
• Euforia
• Atención disminuida
• Alteración en el ritmo del sueño
• Deterioro en la capacidad de sumar y restar
GRADO II
• Asterixis o Flapping
• Letargia
• Desorientación
• Cambio en la personalidad
• Dispraxia
GRADO III
• Somnolencia o semiestupor
• Letargia
• Desorientación grave
• Comportamiento bizarro
GRADO IV Coma

6. FLAPPING O ASTERIXIS

7. 3. POR EL TIEMPO DE PRESENTACION
1. EPISODICO
2. RECURRENTE:
– Crisis que se presentan dentro de los 6 meses
3. PERSISTENTE:
– Sintomas que estan siempre presentes

8. 4. POR EL FACTOR PRECIPITANTE
• NO PRECIPITADO
• PRECIPITADO

9. Identificación de factores precipitantes

10. CLASIFICACION ISHEN
• ENCEFALOPATIA ENCUBIERTA:
• ENCEFALOPATIA MANIFIESTA:
• MINIMA
• GRADO I
• GRADO II
• GRADO III
• GRADO IV

11. • La encefalopatía hepatica debe ser clasificada
debidamente de acuerdo a las clasificaciones
mencionadas

12. ENCEFALOPATIA HEPATICA
PATOGENESIS
Ingesta de
proteínas y
substancias
nitrogenadas
Intestino y
metabolismo
bacteriano
HIGADO
insuficiente
CEREBRO
Substancias tóxicas
:amonio,mercapta
nos,falsos neuro-
transmisores,aumento
de GABA
BHE
ENCEFALOPATIA

15. TRATAMIENTO
• Reducir la cantidad de nitrógeno que se absorbe
del intestino
• Clave del tratamiento: Actuar sobre los factores
precipitantes

16. Medidas de Soporte
• Pasos iniciales evaluación
– A ( Vía aérea)
– B (Respiración)
– C (Circulación)
• Si la encefalopatía es profunda realizar
intubación endotraqueal

17. Identificación de factores precipitantes

18. Eliminación de factores precipitantes
• Detener sangrado digestivo
• Evitar desarrollo de azoemia
• Manejo de hipotensión e hipoxemia
• Reducción o retiro de diuréticos
• Manejo de deshidratación, corrección de
disbalance hidroelectroliticos
• Suspender uso de benzodiazepinas
• Manejo de infecciones
• Evitar desarrollo de constipación

19. TRATAMIENTO DE ENCEFALOPATIA
HEPATICA
1. LACTULOSA
2. RIFAXIMINA
3. AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA
4. L-ORNITINA L- ASPARTATO (LOLA)
5. PROBIOTICOS

20. EMPLEO DE DISACÁRIDOS NO-ABSORBIBLES
• Lactulosa es considerado tratamiento
farmacológico de primera línea para EH
• Efectos:
– Laxante
– Disminuye el pH en el lumen colonico
– Disminuye la captación de glutamina

21. LACTULOSA
• 45 ml VO c/hora
• Hasta conseguir una
deposición
• Meta de 2 a 3 deposiciones
sueltas por día.
• Enemas de lactulosa
• 300 ml + 700 cc de agua
retenido por 1 hora en
posición de Trendelenburg

22. RIFAXIMINA
• Dosis:
– 550 mg bid
– 400 mg 3 v/día
• Estudios:
– 2 Meta-analisis *: Efectividad similar a lactulosa, con
menos efectos secundarios (dolor abdominal) y menos
hospitalizaciones
– 1 Meta-analisis **: Efectividad superior a lactulosa
* Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:1064-70
* Pharmacotherapy 2008;28:1019-1032
**Ann Pharmacother 2009;43:77-84

24. RIFAXIMINA
Es una terapia efectiva adicional a la lactulosa
para la prevención de recurrencia de
encefalopatía hepática manifiesta
GRADO I - A

25. LACTULOSA esta recomendado para la
prevención de la recurrencia después del
EPISODIO INICIAL de Encefalopatía Hepática
GRADO II-1 - A

26. RIFAXIMINA esta recomendado para la
prevención de la recurrencia después del
SEGUNDO EPISODIO de Encefalopatía Hepática
GRADO I - A

27. ANTIBIOTICOS
• En encefalopatía aguda
– Neomicina: 500 mg qid po por un periodo de 1-2
semanas
– Metronidazol 250 g qid po
• En encefalopatía persistente
– Neomicina 1-2 gr /día

28. ANTIBIOTICOS
Neomicina y Metronidazol son alternativas de
elección para el tratamiento de la
encefalopatía hepática manifiesta
GRADO II-1 – B y II-3 - B

29. OTROS TRATAMIENTO
• AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA
– Efectivo por VIA ORAL
• LOLA
–Efectivo por VIA ENDOVENOSA
–Barre el amoniaco

30. AMINOACIDOS DE CADENA
RAMIFICADA y LOLA
Son una alternativa o agentes adicionales para
el tratamiento de pacientes que no responden
a la terapia convencional
GRADO I - B

31. PROBIOTICOS
Los probióticos y la
lactulosa son
efectivas para la
profilaxis secundaria
de los pacientes con
EH

32. MANEJO NUTRICIONAL
• Dietas NORMO PROTEICA
–35 kcal / kg
–1,2 a 1,5 g / Kg / día de Proteinas
–Suplementos nutricionales
–Suplementos con AA de cadena ramificada

33. ALGORITMO MANEJO EH
Aliment Pharmacol Ther 2010;31:537-47

34. ALGUNAS RECOMENDACIONES DE LA
GUIA DE AMERICANA Y EUROPEA

35. RECOMENDACIONES
• PROFILAXIS SECUNDARIA : Recomendada
• PROFILAXIS PRIMARIA: Usualmente NO
recomendada
• Encefalopatía Recurrente e Intratable :
Candidato para Trasplante Hepático

36. PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTANEA
Dr Edson Guzmán Calderón
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Septiembre 2014

38. ENFOQUE DE LA ASCITIS
ASCITIS
GASA
> 1.1
PMN
> 250
PBE
PMN
< 250
Na ORINA
> 78 mEq
DIETA
Na ORINA
< 78 mEq
DIURETICOS
GASA
< 1.1
TBC CANCER

39. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

40. Si hay Bacteriascitis …

41. PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTANEA
• Presencia de PMN > 250/mm3
• Bacilos Gram Negativo: 70% (E.Coli)

42. TRATAMIENTO
• Ceftriaxona 2 gr ev c/24 horas
• Cefotaxima 2 gr ev c/8 horas
+
• Albumina 1.5 gr/kg peso en el día 1 y luego 1
gr/kg el dia 3
• (En pacientes con Creatinina > 1mg/dl o BUN
> 30 mg/dl o Bilirrubina > 4 mg/dl)

43. PROFILAXIS SECUNDARIA
• Disminuye la tasa de recurrencia global de 70
a 20% y por BGN de 60 a 3%.
• NORFLOXACINO: 400 mg/día hasta
desaparición de la ascitis

44. MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCION….