Cateterimso venoso central

2. Dr. Aarón Díaz Flores Dra. Ixchel Magaña Matienzo
Especialidad en Cirugía General Endoscópica Especialidad en Medicina de Urgencias
Dr. José Augusto Miranda Henríquez
Especialidad en Cirugía Vascular

3. • Resucitación de emergencia
• Administración de medicamentos flebotóxicos,
vasopresores, antibióticos y quimioterapéuticos
• Monitoreo de presión venosa central y diagnósticos
invasivos como cateterismo de cavidades derechas del
corazón
• Falta de acceso periférico
• Medicamentos o muestras IV rutinarias
• Administración de nutrición parenteral
• Medición de presión venosa central (PVC)

4. • Infección de piel o tejidos blandos del sitio que se
puncionará
• Trombosis del vaso elegido
• Herida local
• Quemadura del sitio que se puncionará
• Conglomerado ganglionar o actividad tumoral en el sitio de
punción
• Coagulopatía y trombocitopenia (relativa)
• Síndrome de vena cava superior (relativa)

5. • Equipo de protección universal

6. • Material antiséptico
• Anestésico local
• Aguja pequeña 25-27G
• Aguja de 18-21G
• Jeringa de 5-10 mL
• Campos estériles
• Gasas estériles
• Venoclisis
• Llave de tres vías
• Solución
• Heparina

7. • Kit de CVC

8. • Ultrasonido (opcional)
• Cubierta estéril para el US
Utilice el US en pacientes con
comorbilidades que requieren una
colocación “ en primer intento”, por
ejemplo:
• Coagulopatía o trombocitopenia
• Obesos
• Múltiples punciones previas
• Malformaciones anatómicas
• Pacientes con enfermedad renal

9. La elección entre catéter YI, subclavio y femoral se realiza de
acuerdo con:
• Constitución del paciente
• Comorbilidades del paciente
• Situación hemodinámica del paciente durante la colocación
• Reducción del riesgo de complicaciones del procedimiento
TIP 1. Los catéteres femorales son los menos preferidos debido al incremento en el
riesgo de infección y trombosis y no es posible la medición de PVC.
TIP 2. Los catéteres suelen tener similares complicaciones relacionadas con el
catéter, pero el riesgo de complicaciones específicas varía entre los 2.

11. Metaanálisis
• Mayor riesgo de punción arterial en cateterismo YI (3%)
comparado con CS (0.5%). Este riesgo disminuye con la
colocación asistida con US.
• Mayor riesgo de infección en catéter YI que en SC (2:1).
• Mayor riesgo de neumotórax (NTX) en catéter SC que
en YI (3% vs. 0%) así como de hemotórax.

12. Catéter
a) Retire las cubiertas temporales de los lúmenes.

13. Catéter
b) Purgue cada uno de los
lúmenes del catéter con 20 U
de heparina (20 U/mL)

14. Catéter
c) Ocluya la luz de los
lúmenes excepto el lumen
café (distal) ya que por este
lumen pasará la guía (véase
el video incluido en esta
diapositiva).

15. Guía metálica
a) Retire el protector plástico
que protege la guía del lado
curvo.

16. Guía metálica
b) Coloque la guía que
sobresalga 2-3 mm del
introductor.
TIP. Se sugiere que sumerja la guía en agua
y pruebe que se deslice adecuadamente
antes de realizar el procedimiento, esto
ayudará a que la introducción a través de la
jeringa sea más sencilla.

17. Jeringa de punción
a) Aspire aproximadamente 1 cm de
agua y purgue el aire de la jeringa.
TIP 1. Se recomienda que alinee el bisel de la
aguja con los números dibujados en la jeringa
para conocer la orientación del bisel al momento
de haber puncionado.
TIP 2. No ajuste la aguja a la jeringa fuertemente,
ya que en caso de requerir desensamblar la
jeringa requerirá más esfuerzo, puede moverse y
perder la luz del vaso

18. • Puncione en el sitio elegido
• Una vez que obtenga flujo
venoso constante, fije la
posición de la jeringa
TIP. Coloque la jeringa lo más horizontal posible con respecto a la piel, esto
ayudará a alinear la aguja con la vena y facilitará la introducción de la guía.

19. Introducción de la guía
a) Si el kit de CVC permite el paso de la guía a través de la
jeringa, inserte el extremo curvo de la guía con ayuda del
introductor de guía aproximadamente 20 cm.
b) Si la guía no pasa a través de la jeringa, debe
desensamblar la jeringa de la aguja sin mover esta última,
después inserte la guía directamente en la aguja.

20. Introducción de la guía (véase el video incluido
en esta diapositiva).
TIP. Si la técnica es asistida por US puede verificar que la
guía se encuentra dentro de la luz de la vena.
La guía debe introducirse con movimientos cortos sobre
todo en los primeros 15 cm, en caso de presentar
resistencia al paso de la guía no debe forzar la introducción
ya que esto puede ocasionar que se doble y dificulte la
colocación del catéter.

21. Si NO logra introducir la guía puede deberse a que:
• La aguja no se encuentra dentro de la luz de la vena
• La guía entró a la vena en una angulación inadecuada
• Existe alguna alteración anatómica que impide el paso
(estenosis o trombosis en pacientes con colocación de CVC
previa)

22. TIP 1. Cuando no logre avanzar la guía, retírela, verifique que se encuentre aún en la
luz, aspire suavemente y si aún se encuentra en la luz debe obtener retorno venoso.
• Si no obtiene retorno venoso debe recolocarse en la luz de la vena.
• Si obtiene retorno venoso, introduzca nuevamente la guía. Si vuelve a presentar
resistencia, modifique el ángulo de la aguja de tal modo que quede lo más paralela
posible a la vena.
TIP 2. Se sugiere que introduzca la guía con la curvatura hacia los pies del paciente
en cateterismo SC y con la curvatura hacia arriba en cateterismo yugular y femoral
ya que evita cefalización del catéter en colocación SC y facilita la introducción de la
guía en el YI y femoral.
TIP 3. Si la guía entra a la luz del vaso pero después no es posible continuar, gire la
guía de tal forma que el extremo curvo “navegue” en direcciones diferentes; esta
maniobra puede lograr que la guía logre atravesar el obstáculo.

23. Introducción de la guía
Una vez que introduzca la guía:
• Vigile el monitor mientras la
desliza, en ocasiones puede
observarse una arritmia al llegar
a la aurícula derecha o el
ventrículo derecho.

24. Una vez que haya introducido
la guía:
• No la suelte
• Retire la jeringa con todo y
aguja a través del extremo
libre de la guía (en caso de
hacer la introducción a través
de la aguja, retírela).
TIP. Después de retirar la aguja debe
mantener control del extremo libre de la
guía, esto ayudará a que se facilite la
introducción del dilatador y el catéter.

25. Dilatación
• Haga una pequeña incisión en
la piel con el bisturí a fin de
liberar espacio para el dilatador
y comprima con una gasa para
minimizar el sangrado (paso
opcional aunque es siempre
recomendable, sobre todo en
pacientes con punciones
previas).
TIP. En la imagen se muestra la manera en la
que se debe tener control de la punta de la
guía.

26. Dilatación
• Introduzca el dilatador en la guía y deslícelo
hasta la piel. Sostenga el dilatador cerca de
la punta e insértelo suavemente y girándolo
para dilatar el conducto.
• Posterior a la dilatación, extraiga el dilatador
por el extremo libre de la guía (cuando retire
el dilatador tenga cuidado de no extraer la
guía accidentalmente en este paso).
TIP. Algunos expertos aseguran que el dilatador solo
debe ensanchar la entrada de la piel y no es necesario
introducirlo por completo.

27. Introducción del catéter
• Inserte el catéter hasta unos cm
antes de la piel
• Asegúrese que la guía salga por
el lumen café
• Tome la guía e inserte el catéter
TIP. NO inserte el catéter en el paciente si no
ha salido la guía por el extremo proximal del
catéter, pues puede ocasionar migración de la
guía a la vena cava.

28. Introducción del catéter
En un paciente con estatura promedio la colocación de catéter
óptima es la siguiente:
• 18 cm para el catéter YI izquierdo
• 17 cm para el catéter subclavio del lado izquierdo
• 16 cm para el catéter YI derecho
• 15 cm para el catéter subclavio derecho
En caso de colocación femoral introduzca el catéter hasta los
20 cm (o por completo).
TIP. En pacientes obesos siempre deje el catéter 1 o 2 cm más adentro ya que
serán los cm de panículo adiposo extra que debe cruzar el catéter.

29. Introducción del catéter
En caso que el paciente sea de una estatura diferente
a la promedio se sugiere el uso de esta fórmula para
conocer el número de cm a los cuales se debe
introducir el catéter.
YI izquierda = (altura en cm/10) + 4 cm
Subclavia izquierda = (altura en cm/10) + 2 cm
YI derecha = (altura en cm/10)  1 cm
Subclavia derecha = (altura en cm/10)  2 cm

30. Retiro de la guía
Sostenga el catéter en su lugar y retire la
guía. Siempre observe que la guía se
encuentre intacta.
Fijación del catéter
Utilice sutura monofilamento sintética o
un dispositivo alternativo (el catéter debe
fijarse lo más cercano del sitio de
inserción).
TIP. Antes de fijar el catéter verifique que esté
permeable y que tiene adecuado retorno venoso
en todos sus lúmenes.

31. Para revisar la técnica
de Seldinger
completa, véase el
video incluido en esta
diapositiva.

32. Limpie el campo, deje secar
y coloque un apósito estéril.

33. Solicite una radiografía de tórax.
• Es útil para verificar la adecuada colocación de catéter (entrada
de VCS a la aurícula derecha).
• También sirve para descartar complicaciones posteriores al
procedimiento.

34. 1. Explique al paciente y/o familiar responsable:
• El procedimiento
• Posibles complicaciones
• Obtenga el consentimiento informado
2. Prepare el material a utilizar.

35. 3. Coloque al paciente en posición
supina en la cama con el mentón
alejado del sitio de acceso
planeado.
Coloque la cama en posición de
Trendelemburg 10-15 grados para
mejorar el llenado de la yugular
interna y disminuir el riesgo de
embolia aérea.
TIP. Puede colocar al paciente en posición de
Rossier (hiperextensión del cuello).

36. 4. Estime el punto de
acceso en el ápice del
triángulo formado por la
clavícula, cabeza esternal
de músculo
esternocleidomastoideo
(ECM) y la cabeza
clavicular del ECM y
lateral a la arteria
carótida.

37. 5. Verifique que todos los suministros
necesarios estén disponibles y
funcionen correctamente.
• Tenga listo el equipo necesario
(incluyendo el ultrasonido y
cubierta estéril)
• Prepare el material
6. Si utiliza el ultrasonido, realice un
rastreo y marque el sitio de inserción
(véase el video incluido en esta
diapositiva).

38. 7. Realice antisepsia de la
región y cubra con campo
estéril.
TIP. Limpie el área desde la clavícula hasta
el lóbulo de la oreja.
8. Realice pausa de seguridad.
9. En caso de usar ultrasonido,
confirme el sitio de punción.
TIP. La YI se encuentra anterior y lateral a la
carótida en más de 90% de los pacientes. Al
comprimir con el ultrasonido la vena yugular
se colapsa a diferencia de la carótida.

39. 10. Infiltre con lidocaína al 1-2%.
• Infiltre primero un habón
subdérmico
• Cambie la aguja
• Infiltre con aguja grande
TIP 1. Siempre debe infiltrar la piel en donde
después fijará el catéter.
TIP 2. Antes de infiltrar la lidocaína aspire
para que evite inyectar la lidocaína en el vaso.

40. 11. Para realizar la punción incline
la aguja 45 grados desde la
superficie de la piel e introdúzcala
en el vaso. Aplique succión con la
jeringa durante la introducción.

41. En procedimientos con US debe sostener el US
con la mano no dominante.

42. 12. En punción a ciegas recuerde
que la YI se encuentra anterior y
lateral a la carótida en más de
90% de los pacientes.
Identifique el pulso carotideo y
puncione de manera lateral a este
punto, con la jeringa dirigida
hacia el pezón ipsilateral.

43. 1. Explique al paciente y/o familiar responsable el
procedimiento, posibles complicaciones y obtenga el
consentimiento informado.
2. Prepare el material a utilizar.

44. 3. Coloque al paciente en posición de Trendelemburg,
con la barbilla en dirección opuesta al lado en donde
se colocará el catéter.
TIP. Puede colocar al paciente en posición de Rossier (hiperextensión del
cuello) colocando una sábana enrollada debajo de la columna torácica,
para facilitar la punción de la vena subclavia.

45. 4. Identifique el canal de Mohrenheim
(triángulo deltopectoral, formado por los
músculos deltoides y pectoral mayor y
borde inferior de la clavícula) y marque
el sitio de inserción a 2 cm inferior y
lateral de este punto.
5. Verifique que el material necesario
esté disponible, funcional y completo.
TIP. La guía por US es posible en el sitio subclavio
utilizando flujo doppler para distinguir arteria y vena,
aunque su uso no es tan común como en el
cateterismo YI.

46. 6. Realice asepsia y antisepsia
de la región.
7. Haga una pausa de
seguridad.
TIP. Asegúrese de que la antisepsia
abarque la zona yugular, en caso de que la
punción subclavia sea fallida.

47. 8. Infiltre con lidocaína con la técnica previamente descrita.
TIP. Recuerde infiltrar hasta el periostio de la clavícula para asegurar una anestesia
efectiva.

48. 9. Inserte la aguja de punción
en el sitio marcado antes en
dirección a la horquilla esternal
inmediatamente por debajo de
la clavícula, manteniendo una
angulación horizontal.

49. 10. Introduzca lentamente
la aguja mientras aspira
de manera sutil hasta
obtener retorno venoso.

50. 11. Después de obtener retorno
venoso con adecuado flujo, gire
la jeringa de tal forma que el
bisel de la aguja apunte en
dirección caudal.
12. Use la técnica de Seldinger
para la inserción del catéter.

51. 1. Explique a paciente y/o familiar responsable el
procedimiento, posibles complicaciones y obtenga el
consentimiento informado.

52. 2. Prepare el material a utilizar.
3. Coloque al paciente en posición supina con la pierna
ligeramente en abducción y rotación externa.

53. 4. Identifique los puntos de referencia para localizar el punto
de acceso.
TIP. El acceso debe ser 1-2 cm debajo del ligamento inguinal y 1 cm medial al pulso
arterial.

54. 5. Verifique que el material necesario esté disponible, funcional
y completo.
6. Realice asepsia y antisepsia de la región.
7. Haga una pausa de seguridad.
8. Infiltre con lidocaína en el punto seleccionado con la técnica
previamente descrita.

55. 9. Inserte la aguja de punción en el sitio marcado previamente
en dirección hacia el ombligo u hombro contralateral del
paciente. Retraiga la arteria femoral de manera lateral para
evitar realizar una punción arterial.
10. Introduzca lentamente la aguja mientras aspira de manera
sutil hasta obtener retorno venoso.
11. Coloque de acuerdo con la técnica de Seldinger.
TIP. En general la vena se encuentra a escasos 1-2 cm de la piel por lo cual es
fácil puncionarla mientras infiltra. No inyecte lidocaína en el vaso.

56. Punción arterial
Debe reconocerse de manera oportuna antes de introducir
la guía y sobre todo antes de la dilatación.
• La sangre roja brillante es un buen indicador de sangre
arterial a menos que el paciente esté hipóxico.
• La sangre pulsátil es un buen indicador, sin embargo,
puede observarse flujo rápido en punción venosa en
pacientes con sobrecarga de volumen y en insuficiencia
tricuspídea severa.
• Tratamiento. Detenga el procedimiento y verifique que no
se forme hemotórax o hematoma.

57. Neumotórax y hemotórax
Complicaciones potenciales de la inserción YI y subclavia.
Si se aspira aire:
1. Verifique que la jeringa está correctamente conectada a
la aguja.
2. Si se confirma que el aire provino del tórax o el paciente
presenta dificultad respiratoria, detenga el procedimiento y
solicite radiografía de tórax.
3. Tratamiento. Neumotórax: minisello o sonda pleural.
Hemotórax: sonda pleural. Hemotórax masivo: cirugía.
4. No intente la colocación de CVC del otro lado si no ha
resuelto primero la complicación del hemitórax afectado.

58. Otras complicaciones
• Hematoma
• Comprima el sitio afectado para evitar su expansión.
• Guía metálica atascada o migrada al vaso
• Llame a un cirujano vascular, no intente retirarla.
• Infección
• Retire el catéter y envíe la punta a cultivo.
• Embolia aérea
• Solicita ayude de un experto (urgenciólogo, intensivista,
anestesiólogo), deberá optimizar presión arterial media
con inotrópicos (dobutamina) y manejo especializado.