Sesión General Servicio Urología HU Donostia. 1.2.18 Dra. A Villafruela

1. TRATAMIENTO CURATIVO
DEL MIBC EN EDAD
AVANZADA
REVISIÓN DE ARTÍCULO
Sº de UROLOGÍA-UROLOGIA Z.

2. INTRODUCCIÓN
• Ca. Vejiga 9º cáncer dx frecuencia
• Mortalidad tendencia a descender, 13ª causa de muerte, significativa.
• Previsión de aumento de Nº de pac-s añosos con Ca.V:
• Incidencia aumenta con la edad
• Aumento de la esperanza de vida
• C.R. tto elección, Qmtp-Rdtp podría opción en pacientes
seleccionados.

4. DISEÑO DEL ESTUDIO
• Estudios finalizados 2016: 42/6019 (Medline, Embase, Cochrane)
• Inglés
• Longitudinales
• >=100 pacs, estratificados por edad
• >70
• HIPÓTESIS:
• Valoración Geriátrica mejoraría el resultado en pacs añosos?
• La OS y CSS es menor tras tto curativo que en pacs más jóvenes?
• Tienen > tasa de complicaciones tras tto. Curativo?

5. RESULTADOS
• OS:
• 9/14 menor en edad avanzada
• 10/12 peor supervivencia >70 a (Hazard ratio 1´34-1´46)
• Riesgo de muerte aumenta > 80 a (HR 1´6-3´2)
• 2 estudios de Rdtp tb mejores resultados en <70

7. • CSS
• No diferencias <60->70, SÍ > 80 (HR 1´56-2´54)
• 70-71%
• 2 artcs tras Qmtp-Rdtp NO peor resultado pero no indicados
protocolos, diferentes…

9. • MORBILIDAD

10. • MORBILIDAD:
• M. Perioeperatoria y precoz: aumentada 1-6´5 vs 0-15%
• M. Postoperatoria > 80a: aumento riesgo 4´6-6´25%
• > 70 a:
• A 30d: aumento 1´6
• A 90d: aumento 5´8
• > 80:
• A 30d: 2´4
• A 90d: 7´9
• *Complicaciones tardías =, incluso < (>80 a)

11. DISCUSIÓN
• Planteamiento terapéutico en MIBC difiere según edad
• UK: < 60 a 52%-> 80 a 12%
• Morbilidad inducida por tto?
• Estimada esperanza de vida corta?
• Peor estado salud?
• Justificado infratratamiento?
• Cut-off 65, actualmente 70 (Rdtp 75 a)

12. OS
• Peor, aún peor >80
• Esperanza de vida más corta
• Mayor fragilidad:
• Grado de dependencia
• Comorbilidad
• Estado nutricional
• I.R. (disminuye superv)
• *Pocos art.s incluían información

13. • Esperanza de vida vs daños y beneficios de tto curativo
• T3 no tto.: superv < 1ª; tras tto: px reservado
• Estratificando Índice Charlson: CLARO BENEFICIO SUPERVIVENVCIA
TRAS TTO CURATIVO
• En general:
• Balance entre morir por MIBC vs otras causas de muerte ACONSEJAN
TTO RADICAL
• VALORACIÓN GERIÁTRICA: mejor selección?
• No existe modelo, herramienta como secrening para filtrar la VG (G8)
• Necesarios estudios prospectivos

14. CSS
• Peor
• Edad, peor estado general NO únicos factores
• ¿TRATAMIENTO SUBÓPTIMO?
• NEOADYUVANCIA
• LINFADENECTOMÍA
• DERIVACIÓN URINARIA
• MOMENTO DE DX

15. • NEOADYUVANCIA:
• Cis-pt contraindicada:
• Peor performance status
• F(x) renal alt (periop*, dosis…)
• DATOS SUGIEREN ADMINISTRACIÓN SEGURA Y CON RESULTADOS
COMPARABLES DE NEOADYUVANCIA EN PACS SELECCIONADOS

16. • LINFADENECTOMÍA
• Todavía debate linf extendida, aún más añosos
• Existe correlación entre L y resultados en TODOS los rangos de edad
• ¿EN LA PRÁCTICA? Frecuentemente ignorada para limitar tpo
operatorio, menor riesgo complicaciones…

17. • DERIVACIÓN URINARIA:
• INCONTINENTE
• Técnica
• Estadios más avanzados (artcs que NO contraindicación)
• QOL
• * Nuevos artics tendencia a derivación heterotópica
• * Neovejigas en pac tto joven…

18. • ESTADIO TUMORAL
• 8 artcs clasificación por estadio tumoral
• 4/8: estadios más avanzados en > 70: < OS, CSS
• 4/8: no diferencias, OS similar
• MORTALIDAD POSTOPERATORIA
• Evaluación previa FUNDAMENTAL (ASA)
• > 70 a: 2-6 v>
• Disminución significativa en centros de alto y moderado Vm
• IMPORTANTE derivación a dichos centros, sobretodo pacs MÁS VULNERABLES

19. • MORBILIDAD POSTOPERATORIA
• Aceptable, poco tpo de seguimiento…
• 2 estudios con rigurosa E.F y screening previo a Cg: MENOR
• *Froehner: peor tasas de continencia, aumento de morbilidad st a 90
días… Peor no claro cut-off edad, menor Nº de pacs reclutados…

20. CONCLUSIONES
• PROPORCIÓN DE PACIENTES BENEFICIO
• OS,CSS, POM PEOR
• El riesgo de complicaciones postoperatorias y de muerte es mayor en
pacs >70 y/o 80a
• NECESARIOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS OPTIMIZAR EL MANEJO EN
LA SENECTUD

21. LECTURA CRÍTICA
• METAANÁLISIS: LIMITACIONES
• LITERATURA: retrospectivos, bajo Nº con QOL aceptable,
heterogeneidad de los estudios
• Estadios diferentes en el momento de presentación, no pareados
• Qmtp perioperatoria: sí/no, mayoría paper NO comunicada
• Frecuentemente pacs añosos rechazados para tto curativo:
• Sesgo de selección de los de mejor performance status?
• Equivalencia entre precisión de certificados de defunciónpeor en pac edad
con mayor si causa es cáncer

22. • CALIDAD DE VIDA?
• Test
• Si no tto
• OPCIÓN DE TTO MENOS AGRESIVOS:
• Cuáles?
• Objetivos? Resultados? QOL?
• CISTECTOMÍA PALIATIVA
• RADIOTERAPIA PALIATIVA
• *apéndice: regímenes + cortos, toxicidad aceptable, supervivencia 15-
16 m (T3???, QOL???)

23. ¿NECESARIO REPLANTEAR MANEJO EN PAC
AÑOSO?
• ¿ES UN PROBLEMA SIGNIFICATIVO PARA EL SISTEMA DE SALUD?
• Envejecimiento de la población
• Incidencia del CaV aumenta con la edad.
• En algunos países: 55% > 70a, 23% > 80a
• Estadios más avanzados en pacs de mayor edad

24. • ¿ES UN PROBLEMA SIGNIFICATIVO PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA?
• Condiciona supervivencia
• Esperanza de vida UE:
• 70 a: 15´9 a
• 80 a: 9´2 a
• TTO CURATIVO JUSTIFICADO, en cambio infratto:
• US National Cancer Database.
• *Increased Use of Cistectomy in patient 75 and Older: a Contemporary Analysis of
Survival and Perioperative Outcomes From The National Cancer Database. 2016
• UE

25. • ¿TRATAMIENTO RADICAL SUBÓPTIMO?
• CISTECTOMÍA:
• MANTENER MISMOS PRINCIPIOS ONCOLÓGICOS
• VALORAR DERIVACIÓN URINARIA: ureteroileostomía cutánea y cistectomía
extraperitoneal
• CG MENOS INVASIVA (robótica, laparoscópica, abierta… cirujano
dependiente…)
• Winters BR et al. Preliminary comparative effectiveness of robotic versus open radical
cistectomy in elderly patients. JEndourol 2016; 30:212-7
• Fontana PP et al. Perioperative and survival outcomes of laparoscopic radical cystectomy
for bladder cancer in patients over 70 years. Eur Urol 2015; 68:24-9
• QUIMIOTERAPIA:
• Tolerabilidad, IR, comorbilidad…

26. • ¿EXISTEN ALTERNATIVAS?
• LUGAR DE LA TERAPIA TRIMODAL
• Tolerabilidad (=?)
• Resultados (=?)
• ¿CÓMO SELECCIONAR EL MEJOR TRATAMIENTO EN CADA CASO?
• Falta herramientas

27. ESKERRIK ASKO