Alergia al trigo: reacciones mediadas por IgE

ALERGIA AL TRIGO
Profesor Asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez
Dr. Roberto Carlos Ramírez Rodríguez
Residente de Segundo Año de Alergia e Inmunología Clínica
31 de julio de 2019

INTRODUCCIÓN
• Los cereales son los alimentos básicos más importantes del mundo, como el
maíz, el arroz y el trigo, se producen alrededor de 800 millones de toneladas
métricas por año
• El trigo (Triticum aestivum) es único debido a las propiedades especiales ya
que es fácil de cultivar en diferentes climas y ofrece un rendimiento alto
• Se cultiva, desde Escandinavia y Rusia en el norte hasta Argentina en el sur,
incluidas las zonas más altas en los trópicos
Scherf et al. 2015 John Wiley & Sons Ltd, Clinical & Experimental Allergy, 46 : 10–20
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy. 2016;13
Dr. Ramírez
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INTRODUCCIÓN
• Tiene gran valor nutricional y se puede procesar en
muchos alimentos, como panes, pastas, pizzas, y en
bebidas como la cerveza
• Pertenece a la familia de Poaceae (gramíneas)
• Hay al menos 30 alérgenos relacionados con la alergia al
trigo
Tatham, A. S., and P. R. Shewry. "Allergens to wheat and related cereals." Clinical & Experimental Allergy38.11 (2008): 1712-1726
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DEFINICIÓN
Reacción inmunológica
adversa al trigo
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HISTORIA
Czaja-Bulsa G, Bulsa M. What Do We Know Now about IgE-Mediated Wheat Allergy in Children? Nutrients. 2017;9(1):35
11,000 AC
Consumo de trigo en
América
7,800 AC
Primeros cultivos en
Palestina y Mesopotamia
400 AC
Primer cultivo de trigo
para hornear en China
100 AC
Primer pan preparado en
Francia
1745
Aislamiento del gluten del
trigo
Siglo XIX y XX
El T. B. Osborne definió 4 fracciones de las
proteínas del trigo (albúminas, globulinas,
prolaminas y gluteninas)
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TAXONOMÍA DEL TRIGO
Lindfors K. Coeliac disease. Nat Rev Dis Primers. 2009;5(3):1-18
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ESTRUCTURADELTRIGO
https://www.beleno.com.mx/blogarticulo.php?ard=22&atl=5
Cerca del 83% del grano, de aquí viene la harina
blanca, contiene el 75 % de la proteína (gluten,
aleurona y prolaminas) además de ácido
pantoténico, riboflavina, niacina, piridoxina, tiamina,
celulosa, almidón
Cerca del 14.5% del grano, se incluye en las harinas
integrales, contiene el 19% de la proteína (albúminas,
globulinas) además de niacina, piridoxina, ácido
pantoténico, riboflavina, tiamina, fibra y minerales
(Mg, K, Ca, Na, Fe)
Cerca del 2.5% del grano, es separado porque
contiene grasas que limita la calidad de harinas
panificables, contiene 8% de la proteína además de
vitaminas, ácidos grasos, minerales, enzimas y
antioxidantes
ENDOSPERMO
SALVADO
GERMEN
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PROTEÍNAS
Quirce S, Expert Rev Clin Immunol. 2016;12(5):563-72
Scherf K.Immunoreactive cereal proteins in wheat allergy, non-celiac gluten/wheat sensitivity (NCGS) and celiac disease. Curr Opin Food Sci.2019: 25;35–41
10 al 15% del grano
Solubles en sal
15 al 20%
Insolubles en sal
(prolaminas) 80%
GliadinasGluteninas
Familia de inhibidores
α- amilasa/tripsina
Albúminas,
Globulinas LTP
BPM APM α/β ωγ
Son proteínas de almacenamiento que sirven
como reservorio de aminoácidos y nitrógeno
durante la germinación
Son proteínas metabólicas y protectoras con
función en el desarrollo y resistencia a patógenos
y plagas
Estables al calor,
acidez y proteasas
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PATOGÉNESIS
Alérgeno se une
a dos moléculas
de IgE
Enlace
cruzado de
FcεRI
Mediada por
IgE
No mediada
por IgE
Activación de
mastocitos y
basófilos
Disfunción
epitelial
Aumento de la
permeabilidad
para alérgenos
Sensibilización
local
Th2
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Alérgenos
del Trigo
WHO/IUIS
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Tri a 28
Relacionado
con
anafilaxia,
asma del
panadero y
WDEIA
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Tri a 14
Panalérgeno
Alergia
alimentaria
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Tri a 25
Asma
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Tri a 19
WDEIA
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Tri a 39
Asma del
panadero
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Tri a 37
Resistente al
calor y
digestión
Reacciones
sistémicas
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Hipersensibilidad al trigo
Mecanismo
Respuesta
inmune innata
Sensibilidad al
gluten
no celíaca (NCGS)
Ataxia por
gluten
Dermatosis
hipertrófica
Enfermedad Celíaca
Asintomática Potencial
Sintomático
GE EoE
Alergia
Mixta
Alergia
(no IgE)
Alergia
(IgE)
Alergia
respiratoria
Alergia en
piel
Alergia
alimentaria
WDEIA
Respuesta autoinmune
(IgA/IgG)
Hipersensibilidad al trigo
Mecanismo
Respuesta inmune
innata
Sensibilidad al gluten
no celíaca (NCGS)
Ataxia por
gluten
Dermatosis
hipertrófica
Enfermedad Celíaca
Asintomática Potencial
Sintomático
GE EoE
Alergia
Mixta
Alergia
(no IgE)
Alergia
(IgE)
Alergia
respiratoria
Alergia
cutánea
Alergia
alimentaria
WDEIA
Respuesta autoinmune
(IgA/IgG)
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EPIDEMIOLOGÍA
• Reacciones mediadas por IgE
-Prevalencia medida por retos orales es desconocida, por medio de pruebas
cutáneas es del 3% en la población pediátrica (0.2 al 1%)
Alergia alimentaria:
Pediátricos (0-14 años)
– 0.3 al 0.5%
Adultos – <1%
*65% de los pacientes
mayores de 12 años
desarrollan tolerancia
Alergia respiratoria:
Panaderos
Asma 1 al 10%
Rinitis 18 al 29%
Anafilaxia:
-50% en pediátricos
-WDEIA prevalencia
0.01-0.2% en Japón,
constituyen del 5 al
15% de los casos de
anafilaxia
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EPIDEMIOLOGÍA
• Reacciones no mediadas por IgE
Esofagitis eosinofílica:
Se estima una
incidencia de 1 en 2000
pacientes
Predominio en género
masculino
Gastritis eosinofílica:
6.3 en 100,000
habitantes
Predomino en adultos
Trigo como factor
desencadenante:
- Niños 12 al 31%
- Adultos 60%
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Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval Revista Alergia México 2015;62:28-40.
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Revista Alergia México 2009;56(6):185-91
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Grupo 1: < 2 años
Grupo 2: 3 – 5 años
Grupo 3: 6 – 18 años
Medicina Universitaria 2013;15(59):59-63
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ALERGIA AL TRIGO
Mediada por IgE
Alergia alimentaria, respiratoria,
cutánea y anafilaxia

ALERGIA ALIMENTARIA
Inomata, Naoko. "Wheat allergy." Current opinion in allergy and clinical immunology 9.3 (2009): 238-243.
Adultos:
- Poco frecuente
- WDEIA
- Exacerbación de la dermatitis atópica o
de síntomas GI
Niños:
- Dermatitis atópica moderada a grave
- Sensibilización a leche o huevo
- Reacciones inmediatas o tardías
Urticaria / angioedema
Vómito
Broncoespasmo
Anafilaxia
Dermatitis atópica
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ALERGIA RESPIRATORIA
Alérgenos relacionados:
Peroxidasa (Tri a Bd36 kd), Inhibidor α-
amilasa/tripsina 0.19 (Tri a 28),
Tioredoxina (Tri a 25), Inhibidor de serina
proteasa (Tri a 39)
Relacionada con el tiempo de exposición,
panaderos por 1 año (4.2%) y a los 2 años
(8.6%), rinitis (8.4% y 12.5%)
Asma y rinitis del panadero
Manifestaciones ocupacionales, las
cuales surge como una respuesta
alérgica a la inhalación de la harina de
trigo u otro cereal y al polvo
Toleran la ingesta de trigo
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Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de
trigo (WDEIA)
Ocurre al realizar
ejercicio dentro de
las primeras 4 horas
posteriores a la
ingesta de trigo
Síntomas
Los síntomas pueden
ocurrir si el trigo se
ingiere poco después
del ejercicio
Prurito
Urticaria
Angioedema
Disnea
Disfagia
Opresión torácica
Sincope
Ronquera
Cefalea
Náusea
Diarrea
Sensación de cuerpo
extraño
Hipotensión
Broncoespasmo
Choque anafiláctico
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trigo (WDEIA)
Trigo Centeno Cebada
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trigo (WDEIA)
Ejercicio (varía entre
pacientes)
AINE´S
Alcohol
Temperatura corporal
Infecciones
Estrés físico, privación
del sueño
Fase premenstrual o
menstrual
Narcóticos, opioides
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ALERGIA AL TRIGO
Mixta y No mediada por IgE
Gastritis eosinofílica y esofagitis
eosinofílica

ALERGIA GASTROINTESTINAL MIXTAS Y NO
MEDIADAS POR IgE
Patologías que se caracterizan por
una infiltración eosinofílica en el
tracto gastrointestinal y se
denominan enfermedades
gastrointestinales eosinofílicas
(EGID)
Esofagitis
eosinofílica
Gastritis eosinofílica
Gastroenteritis
eosinofílica
Colitis eosinofílica
Dr. Ramírez
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ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
Se caracteriza por
una eosinofilia
patológica
limitada al
esófago e
impulsada por
una respuesta
alérgica a los
alimentos
Eosinófilos por campo >15
Disfunción esofágica
-Reflujo gastroesofágico
-Vómito
-Dolor abdominal
-Disfagia
-Impactación de alimentos
No
responde a
inhibidores
de bomba
(8 sem)
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ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2009; 69: 287-298
Pediátricos:
-Rechazo al
alimento
-Retraso en el
crecimiento
-Vómito
-RGE
-Impactación
Adultos:
-Disfagia
intermitente
-Impactación
alimentaria
-RGE
-Dolor torácico
Dr. Ramírez
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GASTRITIS EOSINOFÍLICA
Es parte de un
grupo de
enfermedades
muy raras, mal
definidas,
caracterizadas
por eosinofilia y
limitadas al TGI
-Eosinofilia >300 eos/mm3
-Coexiste con otras enfermedades
alérgicas (rinitis alérgica y/o asma)
-Sensibilización a múltiples alimentos
Dolor y distensión abdominal
Náusea y vómito
Saciedad temprana
Dr. Ramírez
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DIAGNÓSTICO
• Historia clínica:
-Es importante documentar detalladamente la presencia de síntomas
inmunológicos y no inmunológicos, observar las relación temporal con el consumo
de trigo
-Los antecedentes de episodios previos, buscar síntomas específicos de alergia
alimentaria, WDEIA o alergia respiratoria
-Exploración física en busca de déficit de crecimiento, lesiones cutáneas o
respiratorias
Dr. Ramírez
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DIAGNÓSTICO
• Medición de IgE:
-La aparición de síntomas dentro de las primeras 3 horas posteriores a la exposición
al trigo hace sospechar de alergia mediada por IgE
-En estos pacientes se debe medir la IgE específica con pruebas cutáneas o sIgE
-No hace diagnóstico la presencia de pruebas positivas en ausencia de
sintomatología (sensibilidad únicamente)
Dr. Ramírez
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DIAGNÓSTICO
Dr. Ramírez
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DIAGNÓSTICO
Medición de IgE
WDEIA:
se deben realizar
pruebas cutáneas y
búsqueda de sIgE
para trigo, gluten y ω-
5 gliadina
Asma del panadero:
demostrar
sensibilización al
trigo, una roncha
mayor a 5mm
(sensibilidad del 74 al
100%) y un valor de
sIgE de 2.32kU/L (VPP
del 100%)
EoE:
Una medición de IgE
para alimentos
específicos a través
de PC o detección de
sIgE específica, tiene
poca sensibilidad y
especificidad
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DIAGNÓSTICO
Puede aumentar el
valor predictivo
positivo de otras
pruebas
diagnósticas
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DIAGNÓSTICO
• Reto Oral:
-Reto oral doble ciego controlado con placebo (DBPCFC) es el estándar, se realizan además
cuando no hay un historial claro de reacción mediada por IgE al trigo, incluso si se puede
demostrar la IgE específica para el trigo
-El reto oral con trigo tiene una tasa e fracaso del 30 al 50% y se usa epinefrina en un 10 al
20%, por lo que se deben realizar por personal capacitado
-Se realiza con aumento de dosis cada 15 a 20 minutos a este ritmo: 125 mg, 250 mg, 1 gr,
2 g, 4 g, 8 g y más de 8 g, por 5 días y se detiene con aparición de síntomas
Dr. Ramírez
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DIAGNÓSTICO
Reto oral
WDEIA:
Se realiza en conjunto con
actividad física, conlleva un
riesgo alto, ya que se presentan
reacciones anafilácticas graves
Un reto negativo no descarta la
enfermedad ya que se pasan por
alto varios cofactores
Asma de panadero:
Si un paciente no tiene o tiene
niveles bajos de IgE específica
contra el trigo, el desafío con la
harina pueden ser importante
en pacientes con síntomas
típicos de asma o rinitis alérgica
de origen ocupacional
Dr. Ramírez
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DIAGNÓSTICO
Triptasa sérica:
WDEIA, medición 6 horas
después de la reacción
Dr. Ramírez
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DIAGNÓSTICO Síntomas de WDEIA
Trigo + Ejercicio/ASA
WDEIA
Gliadina sérica
Repetir o eliminar ejercicio/trigo Dieta normal
WDEIA definitivo o
probable
No WDEIA Otra alergia
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DIAGNÓSTICO
Nebulización de soluciones de
harina acuosa comercial o
inhalación del polvo comercial de
harina de trigo
Evaluación por espirometría o
pletismografía, disminución del
20% del VEF1 o un aumento triple
en la hiperreactividad bronquial
inespecífica + eosinofilia en esputo
0.01, 0.1, 1, 10 y 100 mg/ml
durante 10 minutos
Reto bronquial
Estándar de oro para
asma del panadero
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DIAGNÓSTICO
Biopsia:
-EoE: 15 eosinófilos/campo en una biopsia esofágica
obtenida con endoscopia
*Dieta de eliminación (8 semanas) + endoscopia no
ayuda a identificar el alimento causal (estándar de
oro)
-GE: 5-6 sitios por segmento afectado, es positiva si
hay >30 eosinófilos/campo en el estómago o >50
eosinófilos/campo en el duodeno
Dr. Ramírez
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DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
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TRATAMIENTO
• En la actualidad el tratamiento más óptimo en cuanto a las alergias
mediadas por IgE es la evitación de los alérgenos alimentarios como del
trigo inhalado
• La educación hacia el paciente es la piedra angular, en especial en la lectura
de etiquetas además de dar instrucciones por escrito para eliminar el trigo
de su dieta
• Mención especial a los trabajadores expuestos a la harina de trigo
Dr. Ramírez
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TRATAMIENTO
Cuentan con legislación que
obliga a los productores de
alimentos incluir en las
etiquetas la presencia de al
menos los 8 principales
alérgenos alimentarios
(leche, huevo, cacahuate,
nueces de árbol, pescado,
mariscos, soya y trigo)
Dr. Ramírez
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TRATAMIENTO
https://www.foodallergy.org/common-allergens/wheat-allergy
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TRATAMIENTO
• Exposición accidental:
-Uso de autoinyectores de epinefrina (presentaciones de 0.15 o
0.3 mg), dosis de 0.15 mg en niños con peso menor a 25 kg (55
libras) y 0.3 mg en mayores de 25 kg
-Se repite la dosis a intervalos de 5 minutos en caso necesario
Tratamiento adicional: antihistamínicos, esteroides o β-agonistas
Dr. Ramírez
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TRATAMIENTO
• Inmunoterapia Oral:
-Mayor experiencia con otros alimentos (huevo, leche y cacahuates con tasas de
desensibilización a corto plazo del 90% y a largo plazo del 30%)
-Se realiza en tres fases: escalada inicial con 6 a 8 dosis (1er día); fase de incremento cada 1
a 2 semanas por 6 a 12 meses hasta la dosis objetivo; fase de mantenimiento, dosis diaria
que dura años
-Resultados: 10% requieren epinefrina, 60 a 90% llegan a la dosis máxima final y 25 a 50%
mantienen tolerancia. Un 10% desarrollan EoE al reintroducir el trigo
Dr. Ramírez
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5 de los 6 niños mantuvieron la tolerancia
Todos toleraron el centeno
1 niño toleró la avena
J Investig Allergol Clin Immunol 2014; Vol. 24(4): 240-248
Dr. Ramírez
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TRATAMIENTO
• Inmunoterapia Sublingual:
- Se usan extractos de alérgenos que se colocan debajo de la lengua, se ha
usado con éxito en el tratamiento del asma y de rinitis, no se recomienda para
alergia alimentaria. Con buen perfil de seguridad pero menor eficacia. No hay
estudios en alergia al trigo
• Inmunoterapia Epicutánea:
-Se colocan parches con alérgenos, con resultados prometedores con
cacahuate y leche, no hay estudios sobre el uso en trigo
Dr. Ramírez
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TRATAMIENTOWDEIA
1.- Uso de epinefrina en episodio agudo
2.- Evitar actividad física dentro de 4 a 6 horas posterior a la ingesta de
trigo
3.-Evitar ejercicio en épocas de polinización
4.- Medicamento de emergencia
5.-Evitar otros cofactores
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TRATAMIENTOAsma y Rinitis del Panadero
1.-Evitar desencadenantes ocupacionales
2.- Inmunoterapia
3.-Omalizumab
Dr. Ramírez
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Allergy. 2013 Jun;68(6):813-5
Dr. Ramírez
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TRATAMIENTOEsofagitis eosinofílica
1.-Evitar alimento causal
2.- Esteroides orales a corto plazo
3.-Esteroides inhalados o ingeridos a largo plazo
4.-Dieta elemental y dieta de eliminación (6 alimentos)
5.- ITO no recomendada
Dr. Ramírez
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Keet, Corinne A., et al. "The natural history of wheat allergy." Annals of Allergy, Asthma & Immunology102.5 (2009): 410-415)
PRONÓSTICO
Desaparece con la edad, (65%-84% a los 12 años) edad media 6.5 años
Los niveles de IgE, son un predictor de tolerancia, niveles elevados se
relaciona con alergia persistente.
Dr. Ramírez
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CONCLUSIONES
La alergia al trigo presenta un gran abanico de presentaciones clínicas las
cuales son provocadas por diferentes proteínas de este alimento, es
importante identificar esta a modo de guiar una terapéutica adecuada
La educación al paciente es la base del éxito en el tratamiento, aún así el
pronóstico mejora con la edad
El uso de inmunoterapia conforme se descubra más información parece ser
una opción de tratamiento prometedora
Dr. Ramírez
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